《骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范.docx（33页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范一、第1趾蹊皮瓣移植术二、趾腹皮瓣移植术三、足背皮瓣移植术四、肩胛皮瓣移植术五、示指背侧岛状皮瓣移植术六、手指岛状皮瓣移植术七、手背岛状皮瓣移植术八、前臂槎动脉筋膜瓣移植术九、前臂背侧岛状皮瓣移植术十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术十一、前臂楼侧皮瓣（挠动脉）移植术十二、臂外侧皮瓣移植术十三、腹股沟皮瓣移植术十四、股前外侧皮瓣移植术十五、小腿内侧皮瓣移植术十六、小腿外侧皮瓣移植术十七、足底内侧皮瓣移植术十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十、拇指楼背侧或尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十一、第1掌背皮神经伴行血管
2、皮瓣移植术二十二、第2掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术二十三、第3、4掌背皮神经营养血管皮瓣移植术 二十四、小指尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择抻经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作（1）筋膜瓣设计：关键点为腕上约5cm处及肱挠肌中点（此点为主要皮 支和肌皮支穿出点）。筋膜瓣轴心线为肘窝胧二头肌腱尺侧缘与腕关节槎动脉搏 动处之间的连线，即为楼动脉在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣 切取范围可达前臂横侧半面。（2）根据受医缺损要求，在轴心线两侧设计筋膜瓣。
3、（3）在充气止血带控制下，沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真皮下层， 在真皮下层向两侧剥离并掀起皮肤至筋膜瓣边缘。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设 计的面积。（4）先从一侧筋膜瓣边缘切开深筋膜，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分 离，至肱楼肌与楼侧腕屈肌间隙处，可以看到梭动脉分支顺着肌间隙筋膜进入前 臂筋膜瓣。一般在肱棱肌肌腹段内有2支或3支,只要完整地保护好其中1个 分支（口径在0 .0 mm）,即可供应足够面积的筋膜瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的血管分支，在血管周围要保留约1cm 宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。筋 膜瓣一侧解剖游离完成后，再
4、切开另一侧进行游离，并在血管主干的下面会师使 血管游离。（5）在筋膜瓣的近端切断结扎头静脉。筋膜瓣两侧解剖分离完成后，仅剩 下筋膜瓣远、近端与血管神经蒂相连。（6）逆行岛状筋膜瓣转移时，切断筋膜瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经， 将筋膜瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂最远可游离 至掌深弓，形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行楼动脉筋膜瓣。（7）挠动脉筋膜瓣逆行转移覆盖创面后。在筋膜瓣表面植皮。【注意事项】1 .术前必须做Allen试验，或超声多普勒仪检测，以了解前臂模动脉、尺 动脉、掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。术中在切断筋膜瓣近端梳动脉前， 要用血管夹阻断槎动脉近端血流。2
5、 .楼动脉的主要皮支位于前臂的远1 / 3段，筋膜瓣设计应尽量包括这一 部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行楼动脉岛状 筋膜瓣。3 .切取筋膜瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱槎肌和棱侧腕屈肌间隙分离血 管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离，注意尤其在前臂中、上部，勿损伤 进入筋膜瓣的梯动脉皮支，因为此处楼动脉向筋膜瓣的分支甚少，若有损伤可能 影响筋膜瓣成活。4 .筋膜瓣转移时，血管蒂的长度应该比从筋膜瓣旋转点至创面最远端的距离 长出1.52.0cm,以保证筋膜瓣逆行转移时，血管蒂无张力。挠神经的浅支在横动脉中下1/3交界处穿到皮下，走向手背。该神经距槎 动脉有23cm,在
6、前臂楼动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则造成虎 口背侧感觉消失。有前臂挠动脉损伤或栓塞，前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。有 前臂横侧瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背侧岛状皮瓣移植术适应证逆行岛状皮瓣适于修复手部皮肤缺损。顺行岛状皮瓣适于修复肘部皮肤缺损。 若携带尺侧腕伸肌腱形成肌腱皮瓣，可修复手背指伸肌腱伴皮肤缺损。近端若携 带部分尺骨或尺骨膜可修复手背皮肤伴掌骨缺损。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】L麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢外展。4 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点，即皮瓣逆行旋
7、转的轴点，亦是皮瓣逆行供血的血 管发出点，在骨间后动脉末端与骨间前动脉背侧支吻合的水平部位。此点在尺骨 茎突上方大约2.5cm处。皮瓣轴心线为肱骨外上牌至尺骨头槎侧缘的连线。骨 间后动脉在前臂背侧体表的标志线位于轴心线的下2/3部，解剖面在近端为前 臂深筋膜与肌膜之间；在远端为深筋膜下与肌腱之间。皮瓣的切取范围，近端可 达肘平线，远端抵尺骨茎突上方约5cm水平，两侧缘可达梳骨和尺骨缘。(2)根据受区情况在轴心线两侧设计皮瓣。逆行皮瓣设计在前臂上中1/3 部，顺行皮瓣设计在前臂中下1/3部。(3)首先沿皮瓣轴心线在前臂远端切开蒂部皮肤直达前臂筋膜。将切口两 侧皮肤稍做潜行游离后，在尺侧腕伸肌腱与
8、小指伸肌腱之间，分离骨间后动静脉 血管蒂，血管蒂两侧保留1. 5cm宽的深筋膜及少许肌间隔。(4)辨清血管走行后，按设汁首先切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌外膜 之间锐性分离皮瓣，掀起皮瓣两侧缘，在深浅伸肌群之间沿蒂部向近侧分离出骨 间后血管束的上段及皮支和附带的肌间隔，注意保护近端的大皮支。(5)在分离骨间后动脉主干时，应仔细保护好骨间后神经及其分支。(6)皮瓣逆行转移时，在旋后肌下缘与拇长展肌之间，先用血管夹阻断骨 间后血管的近端部分，观察皮瓣血液供应，确认皮瓣血液供应良好后，切断近端 血管蒂，将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面。如顺行转 移则切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，覆
9、盖肘部创面。(7)皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设计切取皮瓣后，切断皮瓣远端血管蒂， 将骨间后血管向近侧解剖，尽量使其达到它在骨间膜上缘穿出处，必要时切开骨 间膜，使骨间后血管游离至骨间总动脉处，以使血管蒂有足够长度。切断近端血 管蒂，移植到受区，行血管吻合。(8)供区创面可直接缝合或皮片移植修复。5 .术后处理逆行转移时，腕背伸位石膏托固定2周，以缓解对血管蒂的张 力。【注意事项】1 .因前臂骨间后血管很细，驱血后解剖寻找困难，故最好将肢体略加抬高后, 前臂不加驱血直接在上臂上止血带，这样解剖时，可见血管充血变粗，易于解剖 寻找。2 .前臂骨间后神经与骨间后动脉伴行，该神经是槎神经深支的延续，是支
10、配 背侧伸肌的运动神经，分离血管蒂时务必小心，切勿损伤神经主干及分支。3 .设计逆行皮瓣时，血管蒂远端游离不能超过尺骨茎突上方2. 5cm水平。因 为逆行皮瓣依靠骨间前动脉在此处与骨间后动脉的吻合支供血。4 .有前臂背侧皮肤瘢痕者，或前臂近端背侧创伤后水肿、深部组织纤维化者, 或前臂双骨折可能损伤前臂骨间背血管者应慎用本皮瓣。5 .该皮瓣最大缺点是术后外观效果较差。对美容有较高要求的患者，不适宜 选择本皮瓣，十、前臂尺侧皮瓣(尺动脉腕上支)移植术【适应证】L带蒂转移修复手部皮肤缺损。6 .游离移植用与尺动脉腕上皮支相递的12 cm长的尺动脉主干及1根尺 静脉为血管蒂形成的游离皮瓣可修复远处皮肤
11、缺损，缺损的一段尺动脉断端稍许 游离后，常可直接修复。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点为豌豆骨近端约4cm处，该点是尺动脉腕上皮支进 入皮瓣的关键点及逆行岛状皮瓣的旋转点。皮瓣轴心线为豌豆骨与肱骨内上镰的 连线。轴心线的前臂远侧1/2为尺动脉的行径线。解剖面在前臂深筋膜深面。 切取范围远端可抵豌豆骨平面，近端可达肱骨内上牌远侧缘，两侧缘分别达前臂 掌侧正中线及背侧的正中线。（2）根据受区缺损的大小，在轴心线的两侧设计皮瓣
12、。（3）先在腕上沿尺侧腕屈肌楼侧缘做约5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌，在腕上4 cm左右处将该肌下部肌纤维切断，沿尺动脉仔细寻找向尺侧 方向发出的腕上皮支。（4）证实腕上皮支的存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的 近端向远端游离。切断皮瓣与尺动脉间其他分支，仅保留腕上皮支与尺动静脉相 连。（5）在皮瓣的近端和远端解剖出贵要静脉，在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮 神经，暂均予以保护。（6）皮瓣逆行转移时，切断皮瓣近端及远端的贵要静脉及前臂内侧皮神经， 此时皮瓣仅靠腕上皮支动静脉供血和回流。（7）皮瓣游离移植时，将皮瓣近端和远端的责要静脉、前臂内侧皮瓣神经 切断结扎，为提高游离移植的成
13、功率，可在尺动脉主干上切取与腕上皮支相连的 一段2cm左右的血管，一端结扎，另一端与受区动脉吻合。或与受区动脉嵌人 吻合。静脉可取与腕上皮支静脉相连的较长一段尺静脉，皮瓣面积较大时，最好 将皮瓣内的贵要静脉与受区另一根静脉吻合以增加静脉回流。（8）若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区一根皮神 经吻合。（9）前臂供区创面可直接缝合或植皮修复。4 .术后处理皮瓣逆行转移修复手掌时，若皮瓣张力较大，可将腕屈曲15 , 石膏固定10do【注意事项】1 .前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣 的轴心线是肱骨内上牌与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧，在设计尺动脉腕上
14、 皮支皮瓣时要注意这一特点。2 .如皮瓣行游离移植，可吻合腕上皮支动静脉，但皮支动脉外径仅（1. 33 0.13） mm,虽能吻合成功，但有一定风险，如将与腕上皮支相连的尺动静脉 主干切取一段，吻合尺动静脉有利于皮瓣成活。缺损的一段尺动脉，断端稍许游 离后，常可直接吻合修复。因此法的血管蒂相对较短，故一般不作为游离皮瓣的 首选方法。3 .在腕横纹近端，沿尺侧腕屈肌挠侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支, 观察其方向、分支等情况，满意后可从近端向远端切取皮瓣直达腕上皮支。4尺动脉腕上皮支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经缝 接，可使皮瓣恢复良好感觉。5 .皮瓣逆行转位时，切勿使皮支血管
15、蒂受压，尤其是供医植皮，荷包加压时， 务必保证血管蒂处不受压，否则将导致手术失败。6 .较长较大的皮瓣逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系或 将近端贵要静脉与受区一根静脉吻合，以增加静脉回流。7 .有前臂尺侧瘢痕者或尺动脉远侧损伤者慎用本皮瓣。十一、前臂梯侧皮瓣（楼动脉）移植术【适应证】1 .手部皮肤缺损、伴骨与肌腱外露者。2 .先天性手畸形，手外伤或烧伤后畸形以及全身其他部位的整形需要者。3 .因皮瓣的楼动脉及头静脉在皮瓣的两端均有足够的口径可以供做游离皮 瓣，故可与其他皮瓣串联修复大面积皮肤缺损，或做桥式交叉皮瓣修复患肢皮肤 缺损。4 .带梯骨条的前臂梯动脉皮瓣可再造拇指或其他
16、手指。5 .含前臂外侧皮神经的前臂楹侧皮瓣，用于修复需要恢复感觉的皮肤缺损。 【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为腕横纹上约5 cm处及肱棱肌中点（此点为主要 皮支和肌皮支穿出点）。皮瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节楼动脉搏 动点的连线。即为挠动脉在前臂的行径。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范 围可达前臂楼侧半面。虽然前臂皮肤均可形成皮瓣，但为了保证手部静脉回流, 至少要保留贵要静脉及其覆盖的皮肤。（2）根据受区缺
17、损要求，在皮瓣的轴心线两侧设计皮瓣。（3）在充气止血带控制下，沿皮瓣标记线，先从一侧切开皮肤直达深筋膜 下，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱模肌与横侧腕屈肌间隙处，可看 到槎血管分支随肌间隙筋膜进入前臂皮瓣。一般在肱棱肌肌腹段内有2支或3 支，只要完整地保护好其中一个分支（口径在0.5 -1.0mm）,即可供应足 够大小的皮瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的分支， 在血管周围要保留1cm左右宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌 间隙筋膜发出的细小皮支。皮瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧并进行游离。 在血管主干的下面会师使血管完全游离。（4）于皮瓣远端和近端皮
18、下保护好头静脉，并做适当解剖。（5）槎神经的浅支在楼动脉中、下1/3处穿到皮下，走向手背。该神经距 模动脉2s3cm,在前臂槎动脉皮瓣游离过程中注意勿损伤该神经，否则可造成 虎口背侧感觉消失。（6）游离皮瓣上部时，注意分辨血管的肌支并予以结扎，同时切勿损伤皮 支。如遇较大的肌皮支，可适当分离，切断少部分肌肉，以解剖出肌皮支，便之 保留于皮瓣内。（7）若需要重建皮瓣感觉，可将前臂外侧皮神经留在皮瓣内。（8）皮瓣两侧解剖游离完成后，仅剩下皮瓣的远端和近端与血管神经蒂相 连。（9）逆行岛状皮瓣转移时，切断皮瓣近端血管蒂及前臂外侧皮神经，将皮 瓣向远端逆行转移，为尽量向手部远端创面转移,远端血管蒂可尽
19、量向远端游离， 最远可形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行楼动脉岛状皮瓣。（10）游离移植时，切断结扎皮瓣远端血管蒂，充分游离近端血管蒂，以保 持血管蒂有一定的长度。若受区有血管缺损，可于皮瓣置入受区后，分别将皮瓣 梯动脉的近端和远端与受区缺损血管的近端和远端吻合。以重建肢体的血液供应。(11)前臂楼动脉皮瓣内可包含前臂外侧皮神经而形成神经皮瓣，前臂梳动 脉皮瓣也可将掌长肌腱、肱楼肌包含在内而形成肌腱或肌肉皮瓣一前臂槎动脉皮 瓣也可包含部分梳骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取楼骨茎突上骨片作为植骨块, 再用前臂模动脉皮瓣包裹之，形成模骨块皮瓣，用于拇指再造。(12)切取皮瓣或筋膜瓣后，供医创面应进行直接
20、缝合或皮片移植修复。【注意事项】1 .术前必须做Allen试验或超声多普勒仪检测，以确定前臂梗动脉、尺动脉、 掌动脉弓是否完整无损和有无解剖变异。有前臂梯动脉损伤或栓塞者，前臂尺动 脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。术中切断皮瓣近端梯动脉前，要用血管夹阻 断楼动脉近端血流，确认手与皮瓣均有良好血供时才能断蒂，否则皮瓣不能切取。2 .楼动脉主要皮支位于前臂远1/3段，皮瓣设计应尽量包括这一部分。若 要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行榜动脉岛状皮瓣。3 .切取皮瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱槎肌和槎侧腕屈肌间隙分离血管 时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离。尤其在前臂中、上部，切勿损
21、伤进入皮 瓣的槎动脉皮支，因为此处模动脉向皮瓣的分支甚少，该皮支若有损伤有可能影 响皮瓣成活。4 .皮瓣转移时应保证血管蒂无张力。5 .前臂梳动脉皮瓣或逆行岛状皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游离移植或逆行岛 状移位，其切取方式基本与皮瓣相同。首先沿血管蒂轴心线全长切开皮肤直达真 皮层，在真皮层下剥离皮肤。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计面积。筋膜瓣表面 用全厚或中厚皮片移植。6 .有前臂槎侧瘢痕者慎用本皮瓣。7 .由于供区术后瘢痕影响美观，因此对美容要求较高的人应慎用。十二、臂外侧皮瓣移植术【适应证】手与其他部位皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能
22、感染者。3 .供区有外伤及手术史者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，肩下垫高。3 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为皮瓣轴心线的中点，此处常可见1个较粗的槎 动脉皮支进入皮瓣。皮瓣轴心线为三角肌止点与肱骨外上牌之间的连线，梯侧副 动脉行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范围，近端为三角肌止点平 面，远端为肘关节平面，两侧为上臂前后正中线。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根据受区创面大小，在轴心线两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣后缘直达深筋膜。在深筋膜下，肱三头肌外侧头表面向前 游离皮瓣。至外侧肌间隙时，可见槎侧副动脉后支发出的皮支经肌间
23、隙筋膜进入 皮肤。外侧肌间隙中点处常可见一恒定的楼动脉皮支。（4）切开皮瓣前缘，在深筋膜下，肱楼肌表面向后游离皮瓣，直达臂外侧 肌间隙，采用两侧会师，在血管主干的深面游离血管主干，并继续向近端分离血 管蒂至横侧副动脉起始处。在肱骨干处可见梯神经主干行向肱挠肌与肱肌之间, 注意保护槎神经。（5）沿槎神经主干将楔神经的臂外侧下皮支与主干适当做干支分离。（6）在皮瓣的近端和远端，仔细分离头静脉，并使头静脉留在皮瓣内，头 静脉的近端和远端切断结扎。（7）待受区皮肤准备就绪，在皮瓣远端切断结扎槎侧副动脉后支的终末支 及臂外侧皮神经。切断近端血管蒂后可进行游离移植。（8）若形成顺行带蒂皮瓣则保留梯侧上副血
24、管。若形成逆行岛状皮瓣则结 扎近端的楼侧副动脉或肱深动脉，而以楼侧副动脉后支为蒂逆行转移皮瓣。（9）供区创面直接缝合或皮片移植修复。【注意事项】1 .解剖血管蒂注意勿伤及挠神经。2 .若需较长血管蒂，可于肱三头肌外侧头与长头之间分离至肱深动脉近端。3 .本手术有损上臂外侧之外形，对美容要求较高者慎用。十三、腹股沟皮瓣移植术适应证4 .上肢皮肤缺损者。5 .上肢骨与皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点为腹股沟韧带下
25、约3cm股动脉搏动处，此点为旋骼 浅动脉起始点，自股动脉搏动点起，沿轴心线约7cm处，即旋骼浅动脉穿出缝 匠肌肌筋膜后的人皮点。皮瓣轴心线为腹股沟韧带下约2.5cm股动脉搏动处与 骼前上棘的连线。皮瓣解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面；外侧为臀 筋膜和股深筋膜表面。但因血管自缝匠肌内缘处进入该肌肌筋膜深面，并在该肌 外缘处穿出才进入皮瓣，故在缝匠肌处的解剖面应为缝匠肌肌筋膜的深面。皮瓣 切取范围：上界在腹股沟韧带上10 cm左右，下界在腹股沟韧带下5 cm左右， 内界在股动脉外侧，外界沿骼崎延伸。(2)根据受区需要，在轴心线的两侧设计皮瓣。(3)按设计的皮瓣面积，切开皮瓣四周皮肤或由外侧
26、向内侧，紧贴腹外斜 肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连。(4)皮瓣的蒂部卷成5s7 cm的皮管，皮管的根部应留出2-3 cm不直接 做相对缘缝合，应与皮管根部的供区皮肤做“ Y”形缝合等处理，以免皮管根部 血管绞窄，影响皮瓣成活。而后将皮瓣和受区缝合。(5)供区创面直接缝合或皮片移植覆盖。4 .术后处理一、第1趾蹊皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】L伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3,手术操作(1)皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消失点，
27、以及趾蹊分叉处。皮瓣轴 心线为足背动脉搏动消失点与第1趾蹊中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。(2)根据受区皮肤缺损的实际需要，在第1趾蹊设计皮瓣，皮瓣两侧可分 别向躅趾腓侧，第2足趾胫侧延长。(3)在足背做“S”形切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第1趾蹊皮 瓣的趾背静脉，结扎切断其他分支。(4)在足背部显露足背动脉，在第1、2跖骨间显露足底穿支及第1跖背动 脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端继续游离第1跖背动脉。(5)在第1跖背动脉分出姆趾及第2足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎流 向跖侧的交通支。(6)切开皮瓣四周，从趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并确保第1跖背动脉 及趾背动静脉与皮瓣相连。
28、(7)根据受区血管蒂需要长度，在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结 扎供区血管断端.(8)皮瓣移植至受区，与受区相应血管吻合，供区植皮覆盖.【注意事项】1 .在游离第1跖背动脉时务必小心，避免损伤。2 .第1跖背动脉常有变异，术前应向患者和家属交代。若第1跖背动脉缺如(1)术后患侧鼠关节与患侧膝关节应保持屈曲位，以缓解供区皮肤张力， 同时要避免术后剧烈咳嗽。(2)可靠固定3周。2周拆线，3周断蒂，断蒂前应做皮管夹蒂试验。【注意事项】1 .腹股沟皮瓣也可设计为游离皮瓣。由于旋骼浅血管常有变异，因此在设计 皮瓣之前,首先在腹股沟韧带下显露血管情况。找出旋骸浅静脉后，再沿股动脉， 由下向上寻找旋骼浅
29、动脉。若旋骼浅血管与腹股沟浅血管同时存在，并共干时, 也可以共干血管为蒂设计皮瓣。若动昧口径相对较粗(外径大于1.5mm),可 与受区血管做端端吻合或端侧吻合，若口径较小，为提高血管吻合的成功机会, 可在动脉起始处切取股动脉盘0.5 -1.0 cm,或用共干血管形成盘与受区血管 做盘侧吻合。静脉根据具体情况也可做端端吻合或盘侧吻合。若取股动脉盘时, 股动脉壁的缺损可用大隐静脉壁修补。修补务必仔细可靠，以防术后发生大出血。2 .在缝匠肌处应注意肌筋膜下解剖，切取皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分 肌纤维，以免损伤穿入该肌筋膜的旋骼浅动脉。3 .由于血管蒂相对较短，口径较细，解剖需格外仔细。4 .解剖
30、时，有损伤股外侧皮神经的危险，造成术后股外侧麻木不适，因此解 剖时务必仔细。5 .有腹股沟区皮肤瘢痕者，或腹股沟区做过放射治疗或有手术史(如疝、大 隐静脉高位结扎术)者应慎用本皮瓣。十四、股前外侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致皮肤缺损者。【禁总证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。3 .供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点于骼前上棘与骸骨外上缘连线的中点处，该点是 旋股外侧动脉降支第1皮支或肌皮穿支在肌间隙中的浅出点。皮瓣轴心线为骼 前上棘与骸
31、骨外侧缘之间的连线，即股直肌与腹外侧肌肌间隙的体表投影。该线 中点与腹股沟中点再划一连线，此线下2/3即为旋股外侧动脉降支的体表投影。 皮瓣解剖面在阔筋膜下，皮瓣切取范围，根据皮肤缺损面积，按照皮瓣长径在关 键点近端占1/3,远端占2/3,皮瓣宽径在内侧占1/3,外侧占2/3的原则设计。(2)根据受区需要设计皮瓣。先切开皮瓣的外侧缘，直达阔筋膜下，在阔 筋膜与股外侧肌肌膜表面，向内分离至股外侧肌与股直肌间隙，可见2支或3 支皮支或肌皮穿支从肌间隙或穿股外侧肌进入皮瓣。(3)继而切开皮瓣的内侧缘并直达阔筋膜下，并向外侧分离至股外侧肌与 股直肌间隙。(4)皮瓣四周游离完成后，沿皮支逆向游离血管蒂，
32、若为肌皮穿支应保留 部分肌袖，以免损伤血管。向内侧牵开股直肌，将旋股外侧血管蒂游离到它的起 始处、若需更长的血管蒂，可以股深动静脉为血管蒂。(5)待受区准备完成后，断蒂，将皮瓣植于受区。(6)带蒂转移，顺行转移可将血管蒂远端切断结扎，皮瓣可用于修复髓部 和腹股洵部皮肤缺损。由于旋股外侧动脉降支与膝外上动脉、膝中动脉互相吻合。 因此又可以后者为蒂形成逆行岛状皮瓣，以修复胭窝及膝关节周围皮肤缺损。(7)供区创固直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1 .该皮瓣一般有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣时应将所有进入皮瓣 的皮支或肌皮穿支包括在内。有时仅有1支皮支或肌皮支，若管径较粗，仍可切 取一定面积的皮瓣
33、。2 .将股外侧浅静脉和股外侧皮神经游离出来，加以标志，必要时可供吻合 用。3 .供区可能会留有痛性神经瘤。十五、小腿内侧皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】L麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位。4 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点在内踝上约4、7、9、11cm 4处，其中以7cm处最 恒定。是胫后动脉主要皮支发出处。皮瓣轴心线为胫骨内侧缘中上1/3交点与内 踝后1cm的连线或胫骨平台内侧缘中点与内踝后1cm的连线。皮瓣解剖面在小 腿深筋膜的深面。皮
34、瓣切缎范围，上界为膝关节平面；前界为胫骨前缘；下界为 踝关节平面；后界为小腿后侧中线。(2)根据受区需要，以皮瓣轴心线及内踝上7cm为中心，在轴心线两侧设 计皮瓣。(3)在内踝后方切开皮肤，显露胫后血管下端。(4)切开皮瓣的前缘，沿深筋膜深而向后分离，注意保持胫骨骨膜的完整。 在关键点处可见在紧贴深筋膜深面与皮支动脉伴行的暗紫色静脉皮支，并循此皮 支向后仔细分离至比目鱼肌与趾长屈肌之间的内侧肌间隔，直至胫后动脉处。(5)切开皮瓣后缘，沿深筋膜下向前解剖分离至内侧肌间隔，沿途结扎其 他肌支，并在胫后血管深面，将其与深部组织游离。(6)解剖分离胫后盥管时，注意将胫神经与血管仔细分离，加以保护并避
35、免损伤主干及肌支。(7)若需要做成感觉皮瓣，在小腿上部切开皮肤时，注意暴露隐神经并适 当向近端游离并切断。(8)大隐静脉可在皮瓣的上下两端切开结扎。(9)完成以上解剖，此时除胫后血管蒂未断以外：皮瓣已完全游离。根据 原设计，切断血管蒂做移植或切断一侧血管蒂做顺行或逆行带血管蒂皮瓣转移。(10)供皮区创面直接缝合或取皮片移植覆盖。【注意事项】1 .切取皮瓣时，首先应做内踝后切口，以证实胫后血管是否存在。因为正常 人可缺如或变异，此时不得不放弃切取该皮瓣。2 .术中要正确辨认内侧肌间隔，不要将胫骨后缘与比目鱼肌间隙误认为内侧 肌间隔，以免招致手术失败。3 .切开深筋膜后，应及时将深筋膜与皮瓣边缘固
36、定，并注意在关键点寻找有 无皮支，并循皮支血管向内侧肌间隔追踪游离。4 .游离胫后血管时，不要损伤胫神经及其肌支。5 .若要做骨皮瓣或骨膜皮瓣，应注意保护胫后血管骨膜支。6 .皮瓣长度大于20cm者，若要做逆行岛状皮瓣，应保留大隐静脉并与受区 静脉吻合，以确保皮瓣的静脉回流。7 .若皮瓣移植或移位于负重区或感觉功能重要部位，应将隐神经包含在皮瓣 内，并与受区皮神经吻合。8 .游离皮瓣可用于修复身体任何部位的创面，但由于必须牺牲下肢1条主要 动脉，故一般情况下不宜将游离皮瓣作为首选。9 .有胫前动脉损伤者应慎用，若胫前动脉及腓动脉同时损伤应禁用。10 .有胫后动脉下段损伤者不能做逆行小腿内侧皮瓣
37、。11 .有小腿内侧皮肤瘢痕或该部位切取过长隐静脉或有胫骨切开复位内固定 史者应慎用。十六、小腿外侧皮瓣移植术适应证各种原因所致皮肤缺损者。【禁忌证】L伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。3 .供区有外伤或手术史者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作（1）皮瓣设计：皮瓣轴心线为腓骨小头与外踝的连线、关键点为轴心线上 腓骨小头下方约9 cm和15 cm处。此点是腓动脉主要皮支或肌皮支发出处。平 行于小腿外侧肌间隙。皮瓣解剖面在小腿深筋膜深层，外侧肌间隙处，沿肌皮支 达腓动静脉主干。皮瓣切取范围，前
38、缘至胫骨外缘；后缘至小腿后侧中线；上界 为腓骨小头平面；下界为外踝平固。（2）根据受区需要，以皮瓣轴心线中点为中心设计皮瓣，皮瓣宽度的1/3 位于轴心线前方，2/3位于后方。长度的1/2位于轴心线中点的上方，1/2 位于该点下方。（3）为增加皮瓣移位时的血管蒂长度，设汁顺行皮瓣时可略偏远侧，设计 逆行皮瓣时宜略偏近侧，但皮动脉或肌皮动脉必须包括在皮瓣内。（4）首先切开皮瓣后缘皮肤，直达深筋膜下，在深筋膜下向前游离皮瓣至 腓骨后缘，比目鱼肌与腓骨肌所形成的小腿外侧肌间隙，小心寻找由该间隙穿出 的皮支或由比目鱼肌穿出的肌皮血管，根据皮支或肌皮穿支的位置重新调整皮瓣 的远近端切取平面。（5）继续沿皮
39、支或肌皮穿支，顺小腿外侧肌间隙向近端游离至腓骨后内侧 的腓血管主干。在游离肌皮支时，宜保留血管周围0.5cm肌袖，以免损伤肌皮血 管。（6）切开皮瓣前缘，在深筋膜下向后游离至小腿外侧肌间隙，此时皮瓣完 全游离。（7）在腓血管发出皮支或肌皮穿支的远侧端切断并结扎腓血管，并继续向 近端游离适当长度的腓血管。待受区准备妥当，即可游离移植。（8）小腿外侧皮瓣逆行转移时，应沿腓血管近端，在腓骨的后侧继续仔细 向近侧游离一定长度的腓血管，并结扎和切断发出皮支或肌皮穿支近端的腓血管 后，即可以腓血管的远侧为蒂逆行转移皮瓣。（9）切取腓骨皮瓣时，按所需的腓骨长度，先用气动锯或电锯在腓骨的远 近端锯断腓骨，并切
40、开骨间膜，此时将游离的腓骨向外略加牵拉，即可见到近端 的腓血管蒂。沿此血管蒂向远端解剖游离，保留0.5slcm厚的肌袖带在腓骨上， 并保证腓血管也在肌袖内，最后在腓骨远侧端切断和结扎腓血管远侧端，此时皮 瓣及腓骨已完全游离，受区准备好即可断蒂移植骨皮瓣。【注意事项】1 .顺行转移可修复小腿上部及膝部创面，逆行转移可修复足部创面。2 .对侧下肢创面无法用同侧皮瓣或游离皮瓣修复者，可采用健侧带血管蒂的 小腿内侧皮瓣修复，或利用健侧胫后血管串联-游离皮瓣行桥式交叉皮瓣移植修 复。3 .皮瓣还可形成骨皮瓣或骨膜皮瓣，用于修复骨及皮肤缺损。4 .也可利用胫动脉的皮支形成的小腿内侧皮瓣进行游离移植修复各类
41、创面。5 .四肢皮肤伴长骨缺损者，可选用带腓骨的小腿外侧皮瓣。6 .腓动脉近侧端位置较深，切断腓动脉蒂之前注意保护胫后血管及胫神经。7 .皮瓣面积较大时，宜将小隐静脉包括在皮瓣内。若逆行转移，可将小隐静 脉与受区静脉吻合，以利于皮瓣静脉回流。8 .切取腓骨后，可能出现踝、足及足趾某种运动功能障碍。十七、足底内侧皮瓣移植术【适应证】足部或身体其他部位皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作(1)皮瓣设计：关键点位于足底跖筋膜内侧缘中点处，是足底内侧动脉
42、的 人皮点.以此点为中心设计皮瓣。皮瓣轴心线为内踝中点与跖筋膜内侧缘中点之 间的连线。相当于足底内侧动脉行径的投影。解剖面：在足底跖筋膜深面，其 内侧在大隐静脉深支的深面。切取面：上界为内踝顶点，下界为跖骨头着力点 近侧，内侧为大隐静脉外界，外侧为足底弓内界。（2）根据需要设计皮瓣。（3）在内踝后下方做弧形切口，并与皮瓣下缘相连续，切开踝管，显露胫 后动静脉，并继续向远侧显露足底内侧血管和神经。（4）切开皮瓣前缘和上缘皮肤、皮下筋膜或跖筋膜。在跖筋膜深层由远向 近游离皮瓣，（5）至跖筋膜内缘中点附近可见足底内侧动脉和神经分支进入足底内侧皮 肤。（6）在血管神经束的下方继续向近端游离足底内侧血管
43、主干一定长度。（7）沿进入皮瓣的神经皮支向近端与足底内侧神经主干做干支分离，并根 据需要分离一定长度。（8）至此，皮瓣已完全游离，待受区准备妥当即可切断血管蒂做游离移植。 若带蒂顺行转移，则应切断结扎发出皮支以远的血管主干。若带蒂逆行转移，则 应切断结扎皮瓣近端血管主干。（9）供区一般须植皮覆盖。【注意事项】I胫后动脉或足底内侧血管损伤者或有跖筋膜挛缩者应避免应用本皮瓣。十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术【适应证】上肢皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】L麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢
44、外展。4 .手术操作（1）逆行皮瓣移植术皮瓣设计：旋转点位于槎骨茎突近侧6-7cm处。轴心线为肘部肱二头 肌腱外侧缘与挠骨茎突的连线、皮瓣位置设计在前臂上1/3段，位于头静脉和 前臂外侧皮神经表面。蒂部在前臂中1/3至旋转点之间。切开皮瓣近侧缘，显露前臂外侧皮神经及头静脉。切开皮瓣远侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部皮 下组织。在皮瓣的近侧缘轻轻牵拉前臂外侧皮神经，同时触摸蒂部皮下组织，确 认皮神经位于蒂部之中，并以其神经走向为轴再次准确调整皮瓣及蒂的位置。 在蒂部皮神经及头静脉轴心的两侧，各切取1.5cm宽的皮下组织及深 筋膜。在皮瓣近侧缘切断并结扎前臂外侧皮神经及头静脉。
45、切开皮瓣两侧缘，在深筋膜下由近侧向远侧掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣 旋转点的近端。在蒂部与受区近侧缘之间做足够宽的皮下隧道或敞开的隧道，将皮瓣逆 行转移到受区。皮瓣供区创面直接缝合或植皮。（2）顺行皮瓣移植术皮瓣设计：旋转点最近于肱骨外上牌下约4 cm处。轴心线为肘部肱二头 肌腱外侧缘与槎骨茎突的连线。皮瓣位置，蒂部在前臂中上1/3交界处，皮瓣在 前臂中1/3段，位于头静脉和前臂外侧皮神经表面。切开皮瓣远端，确认头静脉、前臂外侧皮神经位于皮瓣内。切开皮瓣近侧缘至旋转点之间的皮肤，在真皮下向两侧游离，显露蒂部 皮下组织。在深筋膜下由远端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋转点近端。 具体游离操作同逆
46、行皮瓣。在蒂部与受区之间做足够宽的皮下隧道或将隧道敞开，将皮瓣顺行转移 到受区。皮瓣供区创面直接缝合或植皮。【注意事项】L皮瓣蒂部的长度取决于皮瓣旋转点至受区创面近侧缘的距离。2 .皮瓣的蒂部宜带1条或2条浅静脉，及2s3 cm宽的皮下组织、深筋膜， 以确保皮瓣的静脉回流和动脉血液供应。3 .皮瓣蒂旋转角度尽可能小，防止形成锐角，影响皮瓣的血液供应。4 .隧道要宽敞，防止蒂部血管受压。5 .皮神经伴行血管较细，供血有限，皮瓣设计不宜过大。6 .切取皮神经后，可导致部分区域感觉缺失，有时还会形成痛性神经瘤。该 皮瓣虽也可通过将皮瓣的皮神经与受区皮神经吻合，恢复皮瓣的感觉，但由于皮 瓣供医位于前臂
47、暴媒部位，供区遗留瘢痕，对外观有一定影响，故通常情况下不 作为首选皮瓣。7 .虽然皮神经伴行血管皮瓣可以不带深筋膜。但解剖时容易损伤皮神经营养 血管，有失败可能。而在深筋膜下解剖不仅操作简便，而且可保护皮神经营养血 管不受损害。故建议在深筋膜下解剖皮瓣。8 .供区皮肤缺损若不能直接缝合，或缝合后皮肤张力较大，宜做中厚皮片移 植。9 .有前臂梯侧痛痕者，头静脉栓塞或损伤者，楼动脉栓塞或损伤者应慎用本 皮瓣。10 .长8cm以上的大面积皮肤缺损，及对外观有较高要求者慎用本皮瓣。十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术适应证上肢皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位，患肢外展。3 .手术操作（1）顺行皮瓣移植术皮瓣设计：旋转点为肱骨内上骨果下方约2 cm处。轴心线为肱二头肌内 侧缘与肱骨内上牌连线的中点与尺侧腕屈肌肌腱尺侧缘的连线。皮瓣位置设计在 前背中1/3处，蒂部在前臂上1/3处。切开皮瓣远端，确认贵要静脉和前臂内侧皮神经位于皮瓣内。切开皮瓣