手外科常用的皮瓣移植术.docx

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1、手外科常用的皮瓣移植术第一节 局部皮瓣【适应证】局部旋转皮瓣肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1. 依据创面大小、外形、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。2. 皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。3. 皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。4. 供区在手背时，在腱周膜外表掀起皮瓣，留意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。【留意事项】1. 皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，

2、早期不宜修整。2. 假设皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下 组织浅层以缓解张力。3. 必要时选用皮片移植修复供区创面。4. 手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。对偶三角皮瓣“Z”字成形【适应证】1四肢皮肤的线状瘢痕挛缩，【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶3. 片状瘢痕挛缩【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1. 沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。2. 在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度一样的两个三角形皮瓣。3. 在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。缝合后

3、的切口呈“Z”字形。4. 三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以 4560为宜。【留意事项】 1跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必需在形成 两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进展皮瓣的穿插换位，以到达延长挛缩线并转变其瘢痕挛缩的力学方向。2假设线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣， 并将对偶的数组三角皮瓣互换，以到达总的松解延长的效果。推动皮瓣V-Y 推动皮瓣【适应证】手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2.

4、手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 体位：仰卧位，患肢外展。手术操作：1. 在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端作两个斜切口，两切口相交于远指横纹，形成基底部在截指 平面的三角形皮瓣。2. 切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，以保护手指两侧指神经血管束不被损伤。3. 用组织剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分别，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。4. 钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，掩盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残 端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形转变为“Y”形。【留意事项】1. 依据残端缺损状况，选择掌侧或者两侧 VY 皮瓣。2.

5、受创伤影响，V-Y 皮瓣血液循环简洁消灭障碍。矩形推动皮瓣【适应证】1. 手指末节指端皮肤缺损。2. 其他平面软组织缺损必要时也可适用。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1. 沿手指两侧侧中线作纵行切口指根横纹。勿损伤指固有动脉的指背支。2. 在屈肌腱鞘的外表游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束，留在矩形皮瓣上。 3矩形皮瓣全部游离后，向前推动，掩盖创面。 4首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。【留意事项】1. 矩形推动皮瓣移位掩

6、盖指端缺损，术中必需将患指屈曲，因此术后患指可造成屈曲畸形， 需功能熬炼，渐渐拉长指掌侧皮肤。2. 为使矩形推动皮瓣能顺当向前滑动，掩盖指端缺损、拇指又不需屈曲，可在基底部V 型切开皮肤，直达腱鞘外表，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推动皮瓣。前 移后假设留下的皮肤缺损植皮掩盖。3. 手指如需要较长的指掌侧推动皮瓣，则必需确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一 侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。4. 有拇、手指指关节炎、关节损伤或拇、手指关节屈曲受限者慎用。5. 供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血运不佳者慎用。双蒂推动皮瓣【适应证】四肢及腹部

7、皮肤相对较松弛部位的皮肤缺损。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1. 在创缘长轴一侧作平行于创缘的切口。2. 在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。3. 将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，掩盖创面，缝合之。4. 造成的供区皮肤缺损用皮片移植掩盖。【留意事项】1. 双蒂皮瓣移动性小，不宜掩盖大的皮肤缺损。2. 该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位。手掌、手指掌侧皮肤较紧的部位慎用。 其次节 邻位皮瓣剔骨皮瓣【适应证】伤指骨关节严峻损伤无保存价值，但皮肤尚完整时。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手

8、术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1. 残指切口方向，依所掩盖的邻近创面位置而定。2. 切口长从指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、关节，依据伤情处理肌腱，留意保护指神 经血管束不受损伤，将残指形成扁平皮瓣掩盖创面。【留意事项】1. 术前必需确定骨关节损伤无保存价值，不能修复。2. 剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血局部应剪除。3. 有时创面较大，剔骨皮瓣不能完全掩盖，此时宜先掩盖骨端或暴露的肌腱，其余局部植皮修复。 鱼际皮瓣【适应证】1.手指指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受

9、手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。2. 按印染的鱼际处血迹，切取带蒂皮瓣并掀起。3. 供区用游离植皮掩盖。4. 用鱼际皮瓣掩盖指端创面。5. 用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。术后处理：手指屈曲作外固定，防止手指伸直。23 周断蒂，缝合切口。【留意事项】1. 术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣撕脱。2. 宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。邻指筋膜瓣加游离植皮【适应证】手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区

10、局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转 180到相邻手指指背。2. 按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层，蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮下掀起游离的皮肤， 并翻转 180，充分显露其下的皮下组织。3. 沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其它两边缘，蒂部位于患指相邻缘。4. 在伸肌腱腱周组织外表，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转 180掩盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。5. 健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。6. 患指组织瓣外表用皮片掩盖，缝合后

11、加压包扎。术后处理：相邻两指制动 1014 天。3 周后在两指中连续蒂，并缝合创缘。【留意事项】1. 健指切取带蒂中厚皮片时，不宜过深，否则影响组织瓣成活。2. 组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织瓣回缩，缝合张力大，影响组织瓣血液供给。3. 组织瓣蒂部尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。4. 邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。邻指皮瓣【适应证】指掌侧皮肤缺损伴肌腱、骨外露。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 按受区创面设计皮瓣，转移到邻指背侧，蒂部在伤指相对缘，切开

12、皮瓣其他边缘。2. 在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉带在皮瓣 内。3. 皮瓣翻转 180后，掩盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。4. 供区创面皮片移植掩盖，缝合后加压包扎。5. 相邻两指间置纱布隔开，两指并拢包扎制动术后处理：同前【留意事项】1. 由于手指皮肤血供较好，故皮瓣的长宽比可放宽到 2:1。2. 蒂部可留的略长些，便于断蒂后缝合。3. 相邻手指皮肤有损伤者慎用。第三节 远位皮瓣管状皮瓣【适应证】各种缘由所致上指皮肤缺损【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者。2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞

13、麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：单蒂管状皮瓣：1. 依据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。2. 皮瓣的宽度取决于患指周径，并略大于患指周径 1cm 为宜。皮瓣的长宽比不要超过 1.5 : 1。3. 切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘的皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。4. 适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，假设是任凭型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣， 然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘。5. 供区创面一般稍加游离，或作附加切口后往往可以直接闭合。6. 形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。 术后处理：牢靠固定 3 周。2 周拆线，3周断蒂，断蒂前应

14、作皮管夹蒂试验。双蒂管状皮瓣：1. 在供区适当部位，按受区皮肤缺损大小设计皮瓣，皮瓣长宽比为 2.5:13:12. 切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。3. 在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。4. 皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，连续缝合皮瓣相对缘，卷成管状。5. 供区一般可直接拉拢缝合。6. 皮管制作过程中，皮瓣两蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。7. 用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放两个略粗于皮管的纱布 卷，再用敷料包扎，以免皮管受压。术后处理：术后 2 周拆线，开头训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3 周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。5 周后开

15、头训练皮管的另一侧蒂部，6 周后断另一侧蒂转移至受区创面的另一侧。【留意事项】1. 假设供区皮肤较厚，除在设计皮瓣时应较正常状况下设计的皮瓣略大外，在卷管之前应适当修 剪皮下脂肪，修剪尺度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血供为度。2. 为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血供致皮管坏死，可承受各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。3. 无论单蒂管状皮瓣还是双蒂管状皮瓣，在断蒂之前均应作皮管训练。4. 假设需过长的双蒂管状皮瓣时，为了保证皮管血供可设计多蒂皮管。5. 掀起皮瓣时，应留意在同一层次。从一侧向另一侧游离，以免因皮瓣厚薄不一，影响血供。6. 任凭的单蒂管状瓣，皮瓣长宽比

16、不超过 1.5:1，但在有轴型血管的区域，皮瓣的长宽比可以增大至 3:1 甚至更大。袋状皮瓣【适应证】手部脱套伤，【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位手术操作：1. 伤手彻底清创后，依据手部皮肤撕脱或缺损状况，在腹部适当部位设计一个或多个切口，在 皮下潜行游离形成口袋状，并将伤手插入袋内。2. 假设仅手背及手掌皮肤缺损，手指皮肤正常，可设计较皮肤缺损略宽的双蒂皮瓣，仅将手背、手掌部置于双蒂皮瓣之下，埋入袋中，手指从袋下方穿出，而拇指在袋下方切口的桡侧另作 小切口，露在袋外。3. 假设仅有一指或

17、几个手指皮肤撕脱，可将患指插入袋中。假设手指远侧尚有正常皮肤，可在袋下方另用一个或几个小切口，分别将有正常皮肤的手指远端穿出袋外。4. 伤手埋藏 6 周后，可行断蒂手术。沿手边缘切开皮瓣，将背侧皮瓣留在手背，取出患手后， 手掌侧植皮。也可在皮瓣上作“工”字切口，取出患手，全手植皮。用取皮刀取皮片，掩盖 手背及手掌创面，手指分别用狭长的皮片缠绕包裹伤指。【留意事项】：1. 袋状皮瓣后，伤面相对封闭，因此伤手清创必需彻底，止血要牢靠，以防术后感染。一旦 袋状皮瓣内感染，伤手很难连续保存。2. 全手撕脱伤，由于常伴指神经血管束损伤，手指远端血供较差，清创时应截去中节指骨中段以远局部，仅保存近端一节半

18、。3. 一般术后 6 周将伤手从袋状皮瓣取出，过早取出由于肉芽组织未能完全掩盖创面，植皮不易成活。过晚取出时，关节简洁僵硬，影响术后手功能恢复。4. 假设伤手取出，保存背侧皮瓣留在手背、指背时，应争取一次分指。而在掌侧肉芽组织外表用皮片掩盖。5. 植皮愈合后应尽早乐观进展手指屈伸功能熬炼，并防止手指诸关节僵硬。6. 要说明功能、外形以及供区状况。必需与病人家属及单位说明袋状皮瓣手术次数多、外 形差、供区功能有影响.腹部皮瓣【适应证】前臂及手部皮肤缺损。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依

19、据需要而定手术操作：1. 依据伤肢皮肤缺损的大小位置，在腹部适当位置设计皮瓣。2. 沿皮瓣设计切开皮瓣皮肤，在深筋膜浅层游离，并依据受区皮肤缺损区皮肤厚薄的需要，修剪 皮下脂肪，认真止血，但蒂部皮下脂肪不宜过多修剪，以免影响皮瓣血供。3. 腹部供区造成的皮肤缺损，往往可以直接拉拢缝合。供区皮肤缺损面积过大时，先缩小创面，余下局部再用皮片掩盖。4. 将皮瓣掩盖前臂或手部皮肤缺损区。【留意事项】1. 前臂大面积皮肤缺损时，可在上腹部或下腹部设计横跨腹壁左右侧的大的横形腹部皮瓣。2. 手掌手背两侧皮肤缺损，可在腹壁设计两个蒂位于相反方向的“S“形瓦合皮瓣，分别掩盖手 背和手掌侧皮肤缺损。3 周后断蒂

20、，将两皮瓣相对缘直接缝合。3. 皮肤缺损超过前臂周径 1/2，可设计双蒂腹部皮瓣。将前臂皮肤缺损区套入双蒂皮瓣之下，两周后分别在皮瓣的近端和远端蒂部做延迟，3 周后断蒂。4. 假设掩盖手部烧伤瘢痕切除后留下的皮肤缺损时，可利用原烧伤瘢痕形成单蒂瘢痕瓣，将其翻转 后掩盖腹部供区创面。5. 假设在腹部一侧形成单蒂皮瓣时，皮瓣的远端不宜越过腹白线。6. 高龄或肩、肘关节功能障碍者慎用腹部皮瓣。胸臂皮瓣胸部皮瓣【适应证】手部皮肤缺损或手指脱套伤。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：依据需要而定手术操作：1.

21、 患侧肩关节内收、屈肘，将患手放在对侧胸壁锁骨下方，依据患手皮肤缺损状况，在适当部位 设计皮瓣。2. 切开皮瓣四周皮肤，在深筋膜浅层剥离掀起皮瓣，并依据受区创面需要修剪皮下脂肪，认真止血。3. 供区一般可直接拉拢缝合，假设面积过大时，在直接拉拢缩小创面后，余下局部皮片移植掩盖。4. 掀起的皮瓣直接或卷成管状后掩盖手部或手指创面，并缝合皮肤。 术后处理：患肢贴胸位固定。一般术后 3 周断蒂。【留意事项】1. 胸壁皮瓣转移术后，在腋窝部及患肢与胸壁接触的部位，用纱布或棉垫隔开，避开汗水浸渍皮肤。2. 固定要牢靠，以防患肢下坠，拉伤或撕脱皮瓣。3. 患肢肘关节屈曲障碍、健侧锁骨下瘢痕、女患者一般不考

22、虑。臂穿插皮瓣【适应证】手指皮肤缺损伴肌腱或骨外露。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位手术操作：1. 皮瓣设计时，宜首先试将伤肢与健肢穿插，在体位舒适，又能结实固定皮瓣的位置上设计皮瓣。 一般选择在上臂部较好，这样健肘关节可有肯定的活动度。2. 指背皮肤缺损，伤手位置可以呈握臂状，拇指置上臂内侧，手指置上臂外侧，健肘屈肘 90时，患手的尺侧可紧贴前臂近端内侧，在这个位置，在上臂外侧患侧手指所掩盖的部位下，设 计单蒂皮瓣。3. 掌侧皮肤缺损，伤手指背紧贴上臂内侧，掌指关节屈曲 90 度，手指呈

23、水平方向伸直，健肘屈曲 90时，患手尺侧紧贴健侧前臂近端内侧，在上臂内侧患侧指背所掩盖的部位下，设计单蒂皮瓣。4. 将手指分开，在上臂部设计几个相邻的臂穿插皮瓣，或设计长宽适度、蒂分别位于上臂近侧和远侧的双蒂皮瓣，供区创面封闭后，将患侧手指插入皮瓣深面，3 周后断蒂，6 周后再逐一作分指手术。5. 臂穿插皮瓣切开皮肤后，在深筋膜浅层游离，供区缺损一般均可直接拉拢缝合，假设创面大，不 能直接缝合，缩小创面后，可植皮掩盖。术后处理：术后固定要牢靠，可将患肢结实地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健侧前臂和手自 由活动。也可将两前臂用石膏固定在一起。【留意事项】1. 皮瓣术后固定时，应在正常皮肤相互接触

24、的部位，用纱布或棉垫隔开。2. 平卧时，双侧上臂下宜用枕头垫高，防止双臂因重力关系向下牵拉皮瓣。3. 臂穿插皮瓣尽量设计在上臂区，避开在前臂部设计皮瓣，以免影响美容。4. 设计臂双蒂皮瓣时，皮瓣应有足够的长度，相邻手指应略微分开，有利于术后分指时，创缘能 直接闭合。5. 多指皮肤缺损，假设设计多个相邻的臂穿插皮瓣时，应留意皮瓣蒂部的位置，避开影响相邻皮瓣的血供。6. 患肢肘、腕关节屈曲障碍者，该手术应慎用。7. 此皮瓣对单指皮肤缺损较适合，多指皮肤缺损时要慎用。 第五节轴型皮瓣第一趾蹼皮瓣【适应证】1. 手部皮肤缺损或挛缩.【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶，或

25、局部血管有病变者【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位手术操作：1. 皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消逝点，以及趾蹼分叉处。皮瓣轴心线为足背动脉搏动消逝 点与第一趾蹼中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。2. 依据受区皮肤缺损的实际需要，在第一趾蹼设计皮瓣，皮瓣两侧可分别向 母趾腓侧，其次足趾胫侧延长。3. 在足背作“S”切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第一趾蹼皮瓣的趾背静脉，结扎切断 其它分支。4. 继而在足背部显露足背动脉，在第一、二跖骨间显露足底穿支及第一跖背动脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端连续游离第一跖背动脉。5. 在第一跖背动脉分出 母趾及其

26、次足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎向跖侧的交通支。6. 切开皮瓣四周，从伸趾肌腱腱周膜外表掀起皮瓣并确保第一跖背动脉、趾背动静脉与皮瓣相连。7. 依据受区血管蒂需要长度、在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结扎血管的近侧断端。8. 皮瓣转移至受区与受区相应血管吻合，供区植皮掩盖。【留意事项】：1. 在游离第一跖背动脉时务必留神，避开损伤。2. 假设第一跖背动脉缺如或过细，可在跖侧作切口，游离第一跖底动脉为血管蒂。趾腹皮瓣【适应证】手指指腹皮肤缺损。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：

27、仰卧位手术操作：1. 依据受区皮肤缺损的需要，在 母趾腓侧面设计皮瓣。2. 在跖侧第一、二跖骨间隙切开皮肤、皮下组织，在趾蹼处分别出到 母趾的趾底动脉、静脉及趾底固有神经，并连续向近端游离第一跖底动、静脉。3. 切开皮瓣四周，将皮瓣掀起，并确保皮瓣近端与趾底神经血管束相连。4. 在适当部位切断第一跖底动、静脉、趾底神经，移植到受区，供区皮肤缺损小可直接闭合， 直接缝合有张力时可植皮掩盖。【留意事项】同前。足背皮瓣【适应证】1. 修复上肢皮肤缺损。2. 带蒂转移修复足、踝、小腿部皮肤缺损。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者【操作方法及程序】麻醉

28、：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位手术操作：1. 依据受区皮肤缺损大小，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。2. 在小腿前下方及足踝部作纵行切口，找到胫前动、静脉及腓深神经，继而向下游离出足背动、 静脉。3. 切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，在其深面游离皮瓣，4. 到达皮瓣的关键区时即足背动脉在第一跖骨间隙消逝处 2cm 的范围，认真显露足底深支， 并结扎切断。5. 在小隐静脉深面，趾伸肌腱外表游离皮瓣，腓浅神经远侧保存在皮瓣内。6. 待受区预备好后，即可断蒂与受区血管吻合。假设作岛状皮瓣，可在皮瓣内外侧缘分别切断结扎 大、小隐静脉，仅以足背动脉及伴行静脉为蒂。7. 足背供区皮肤一般不能

29、直接缝合，需取皮片移植。【留意事项】：1. 为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应留意保护腱周膜。2. 患足抬高，以减轻足部水肿。3. 虽然该皮瓣具有皮瓣薄、质地好、血管口径粗、解剖较恒定、血管蒂长等优点，但由于术后足背供区植皮成活率低，植皮区易磨损破溃。有时因肌腱外露，创面经久不愈或发生慢性溃疡。或由于慢性炎症刺激引起疤痕增生造成足背疤痕挛缩等缺点，因此应严格选择手术适应症。并 向患者及家属说明供区可能产生的后果。4. 术前应对浅静脉进展检查，假设大隐静脉不好，在游离足背血管时，切勿损伤足背动脉的伴行 静脉，此时足背皮瓣以足背动静脉为蒂。肩胛皮瓣【适应证】：各种缘由所致人体皮肤缺损。【禁忌证】1.

30、 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：侧卧位或俯卧位手术操作：1. 按受区需要设计以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或设计以旋肩胛血管横支供血的冈下部 皮瓣，也可设计包括升支、横支、降支供血的肩胛区皮瓣。2. 以降支供血的肩胛旁皮瓣为例。病人取侧卧位，以肩峰与肩胛骨下角的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。3. 先切开皮瓣的远端，直达深筋膜下，将皮瓣从远端向近端逆行解剖、游离，直至三边孔。在大 圆肌上缘处可见由三边孔穿出的旋肩胛血管。4. 继而将皮瓣近侧端切开，并将皮瓣向下游离至三边孔旋肩胛血管处。此时皮瓣仅与旋肩胛血管相

31、连。5. 沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅向深向腋部连续游离，沿途结扎旋肩胛血管发出的肌支到或骨膜 支，直达与胸背动脉的吻合处。待受区预备妥当，即可在此断蒂。6. 假设拟切取以横支供血的冈下部皮瓣，则以肩胛冈下 2cm 的平行线为轴心线向两侧设计皮瓣，同样由远向近端朝三边孔处掀起皮瓣。7. 假设拟切取肩胛区皮瓣，在皮瓣宽度的设计上，应将皮瓣所需要宽度的 2/3 设计在靠近肩胛骨脊柱缘侧，1/3 设计在靠近肩胛骨腋窝处。8. 供区视切取皮瓣的宽度，打算是否需要植皮掩盖。【留意事项】1. 以旋肩胛血管为蒂的岛状皮瓣可用于治疗腋部及臂部疤痕挛缩。2. 肩胛皮瓣可与腋部皮瓣或与背阔肌肌皮瓣联合形成以肩胛下血管

32、为蒂的大的联合皮瓣或肌皮 瓣，修复巨大面积皮肤缺损。3. 肩胛皮瓣与肩胛骨瓣联合移植形成肩胛骨皮瓣，修复四肢骨及皮肤缺损。4. 不管皮瓣的游离是从远端开头，还是从近端开头，都要在一侧游离至三边孔处看到旋肩胛血管 皮支时，才能切开并游离皮瓣的另一端，并游离至三边孔，使近远两端皮瓣会师到旋肩胛血管。 5.由浅向深，并向腋部游离旋肩胛血管主干时，应认真结扎旋肩胛血管的四周分支。6.假设游离肩胛骨皮瓣时，当皮瓣两端会师至三边孔旋肩胛血管后，向深游离，应留意保存 旋肩胛血管深支发出的骨膜支，并保护四周组织与肩胛骨相连。同时保存肩胛骨拟切取线以外的冈下肌、 大小圆肌与骨板的联系。示指背侧岛状皮瓣：【适应证

33、】1. 拇指掌、背侧皮肤缺损者。2. 虎口挛缩者。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术局部有感染灶，术后可能感染者。3. 第一掌骨背动脉损伤者。【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 皮瓣设计：关键点在第一、二掌骨的夹角处。轴心线为其次掌骨桡侧。解剖面在伸指肌腱外表， 第一背侧骨间肌肌膜下。皮瓣切取范围远端不应越过食指近侧指间关节，近端可达其次掌骨的近侧，侧方不超过手指侧中线。2. 依据受区皮肤缺损需要，设计皮瓣。3. 在皮瓣的近端，其次掌骨桡侧，作“S”形切口，或锯齿状切口，切开皮肤至真皮下，并向两 侧游离，形成约 1C

34、M 宽的筋膜蒂，蒂的长度依据受区所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游离皮瓣并移位至受区。4. 供区皮肤直接缝合或植皮掩盖。【留意事项】1. 第一掌骨背动脉常有变异，术中应保存肯定宽度的筋膜蒂，但有时也会消灭皮瓣血液循环障碍。2. 皮下隧道要宽阔，必要时切开皮肤，避开血管蒂受压。3. 虎口缺损较大者，可做示指背侧局部转移皮瓣。手指岛状皮瓣【适应证】1 手部皮肤缺损.【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】：麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 皮瓣设计：关键点在指蹼掌侧近端约 1.5cm。皮瓣轴心线为各

35、指屈指肌腱的侧方。解剖面在指伸肌腱腱周膜外表、屈肌腱鞘的外表，皮瓣切取范围：远侧在甲根近侧，近端到指根横纹，两 侧不超过手指背、掌侧正中线。2. 依受区需要，设计逆行或顺行指侧方岛状皮瓣。3. 在指蹼掌侧作锯齿状切口，切开皮肤，掌筋膜，显露指屈肌腱，并在相邻两指的指屈肌腱之间 找到指总动脉和指总神经。4. 沿患指固有动脉和指神经由近端向远端解剖至皮瓣的近侧缘。5. 切开皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的外表及指神经血管束的深面游离皮瓣。6. 假设行顺行转移，可在皮瓣远侧缘切断指神经血管束，皮瓣可顺行转移。7. 假设形成逆行皮瓣，在皮瓣远侧缘，沿皮瓣轴心线在指侧方连续切开皮肤，显露皮瓣以远指神经 血管束

36、。逆行转移时，血管蒂的旋转点不宜超过手指中节的中远 1/3 交界处。以确保远侧指动 脉吻合支不被破坏。8. 供区皮肤缺损直接缝合或植皮掩盖。【留意事项】1. 手指侧方岛状皮瓣顺行转移至相邻手指相对侧时，不需切断受区手指一侧的指固有动脉，仍以 健指固有动脉和神经为蒂转移皮瓣。2. 拇指或食指皮肤缺损时，假设用手指岛状皮瓣掩盖供指，宜选中指尺侧半及环指桡侧半皮肤。3. 拇指脱套伤时，可用中指尺侧及环指桡侧岛状瓣联合转移，皮瓣以指总神经血管束为蒂，经掌 心部皮下隧道，将皮瓣转移至拇指，包裹拇指。4. 游离指神经血管束时，宜带少许四周组织，以防血管痉挛并确保皮瓣的静脉回流。5. 假设受区皮肤掩盖对感觉

37、恢复要求不高，手指岛状皮瓣也可不带指神经，术中在显微放大镜下仔 细解剖，可将指神经从指神经血管束中分别出来，留在供指上。6. 有指动脉近端损伤应避开作顺行皮瓣，远端损伤应避开作逆行皮瓣。7. 有手指近节皮肤瘢痕，或掌指关节、指间关节屈曲障碍，或手指屈指肌腱粘连者慎用本皮瓣。 手背岛状皮瓣【适应证】手部皮肤缺损或挛缩【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法和程序】：麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 皮瓣设计：关键点为各指蹼游离缘近侧约 1.5cm，此点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹼中点

38、与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组 织之间。掌背动、静脉蒂应在骨间背侧肌肌膜的深面分别，切取范围近端达腕背横纹，远端至 指蹼边缘，两侧界距轴心线旁开各约 22.5cm。2. 沿皮瓣设计线，首先切开皮瓣一侧及趾蹼处皮肤、皮下组织及深筋膜。在深筋膜与伸肌腱腱周 组织之间锐性分别，于两伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动、静脉蒂。3. 继之切开皮瓣对侧缘皮肤，并向血管蒂方向游离，由两侧向深处，于骨间背侧肌肌膜下分别血管蒂。4. 连续向近端游离至掌背血管的起点。远端在趾蹼处认真游离通向掌侧的交通支。交通支四周要 有约 5cm 宽的深筋膜及皮下组织。5. 逆行转移时，切断结扎掌背

39、血管的近侧端，经皮下隧道转移皮瓣至受区。6. 皮瓣顺行转移时，在趾蹼处切断掌背血管的远侧端，皮瓣即可顺行转移，掩盖手背或虎口皮肤 缺损。【留意事项】：1. 皮瓣逆行转移时，应先用血管夹阻断掌背血管近端，血运正常后，方可切断结扎掌背血管近端。 假设血运不好，估量有损伤指蹼处交通支可能时，应放弃手术。2. 该皮瓣也可制成带有伸指肌腱、掌背神经或局部掌骨的复合瓣，用于修复一侧指神经，局部伸指肌腱与皮肤或骨缺损。所带的复合组织均需留意保护好血管蒂与深筋膜的联系，防止养分支 的断裂。3. 假设重建皮瓣感觉时，可向皮瓣近端多游离掌背神经，皮瓣转移后将其近端与受区指背神经或断 裂的指掌侧固有神经近端缝合。4

40、. 手背瘢痕或掌背血管有损伤者，手背有伸肌腱粘连者慎用本皮瓣。前臂桡动脉筋膜瓣【适应证】 手部皮肤缺损伴骨与肌腱外露。2.先天性畸形和手外伤或烧伤晚期畸形的整形修复。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 筋膜瓣设计：关键点为腕上约 5cm 处及肱桡肌中点此点为主要皮支和肌皮支穿出点。筋膜瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节桡动脉搏动处之间的连线。即为桡动脉在前臂的 行径。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范围可达前臂桡侧半面。2. 依据受区缺损要求，在轴心线两侧设计筋

41、膜瓣。3. 在充气止血带把握下，沿血管蒂轴心线全长切开皮肤并直达真皮下层，在真皮下层向两侧剥离 并掀起皮肤至筋膜瓣边缘。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计大小。4. 先从一侧筋膜瓣边缘切开深筋膜，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分别，至肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙处，可以看到桡血管分支随肌间隙筋膜进入前臂筋膜瓣。一般在肱桡肌肌腹段内有 23 支，只要完整地保护好其中一个分支口径约在 0.51.0mm，即可供给足够大小面积的筋膜瓣。当解剖分别至血管四周时，要特别细致，不要损伤细小的分支，在血管四周要保存约1cm 宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。筋膜瓣一侧解剖 游离完成后，再切

42、开另一侧进展游离。并在血管主干的下面会师使血管游离。5. 在筋膜瓣的近端切断结扎头静脉。筋膜瓣两侧解剖分别完成后，仅剩下筋膜瓣远、近端与血管 神经蒂相连。6. 逆行岛状筋膜瓣转移时，切断筋膜瓣近端血管蒂，及前臂外侧皮神经，将筋膜瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂最远可游离至掌深弓，形成以掌深弓为血管蒂的 前臂逆行桡动脉筋膜瓣。7. 桡动脉筋膜瓣逆行转移掩盖创面后。在筋膜瓣外表植皮。【留意事项】： 术前必需做 Allen 试验，或超声多普勒仪检测，以确定前臂桡动脉、尺动脉、掌动脉弓的完整无损和无解剖变异。术中切断筋膜瓣近端桡动脉前，需用血管夹阻断桡动脉近端血流， 桡动脉主要皮

43、支位于前臂远 1/3 段，筋膜瓣设计应尽量包括这一局部。假设要修复手部远端创面， 应承受以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状筋膜瓣。 切取筋膜瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙分别血管时，应紧贴肌肉， 在肌外膜下锐性分别，留意勿损伤进入筋膜瓣的桡动脉皮支，尤其在前臂中、上部，由于此处桡动脉向筋膜瓣的分支甚少，假设有损伤可能影响筋膜瓣成活。 筋膜瓣转移时，血管蒂的长度应当比从筋膜瓣旋转点至创面最远端的距离长出约 1.5cm2.0cm， 以保证筋膜瓣逆行转移时，血管蒂无张力。5. 桡神经的浅支在桡动脉中、下 1/3 处穿到皮下，走向手背。该神经距桡动脉有约 2-3cm，在前臂桡动脉

44、皮瓣游离过程中勿损伤，否则造成虎口背侧感觉消逝。6. 有前臂桡动脉损伤或栓塞，或前臂尺动脉损伤或栓塞者应避开应用本皮瓣。有前臂桡侧瘢痕者慎用本皮瓣。前臂背侧岛状皮瓣【适应证】 逆行岛状皮瓣适于修复手部皮肤缺损。 顺行岛状皮瓣适于修复肘部皮肤缺损。 假设携带尺侧腕伸肌腱形成肌腱皮瓣可修复手背伸指肌腱伴皮肤缺损。近端假设携带局部尺骨或尺骨膜可治疗手背皮肤伴掌骨缺损。【禁忌证】1. 全身性疾病不能耐受手术者2. 手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：依据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：仰卧位，患肢外展手术操作：1. 皮瓣设计：关键点，即皮瓣逆行旋转的轴点，亦是皮瓣逆行供血的血管发出点，是

45、骨间后动脉 末端与骨间前动脉背侧支吻合的水平部位。此点在尺骨茎突上方大约 2.5cm 水平。皮瓣轴心线为肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘的连线。骨间后动脉在前臂背侧体表的标志线位于轴心线的下 2/3 部。解剖面在近端为前臂深筋膜与肌膜之间，在远端为深筋膜下与肌腱之间。皮瓣的切取范围， 近端可达肘平线，远端抵尺骨茎突上方约 5cm 水平，两侧缘可达桡、尺骨缘。2. 依据受区状况在轴心线两侧设计皮瓣。逆行皮瓣设计在前臂上、中 1/3 部，顺行皮瓣设计在前臂中、下 1/3 部。3. 首先沿皮瓣轴心线在前臂远端切开蒂部皮肤直达前臂筋膜。将切口两侧皮肤稍许潜行游离后， 在尺侧腕伸肌腱与小指伸肌腱之间，分别骨间后

46、动静脉血管蒂，血管蒂两侧保存 1.5cm 宽的深筋膜及少许肌间隔。4. 辨清血管走行后，按设计首先切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌外膜之间锐性分别皮瓣，掀起皮瓣两侧缘，在深浅伸肌群之间沿蒂部向近侧分别出骨间后血管束的上段及皮支和附带的肌间 隔，留意保护近端的大皮支。5. 在分别骨间后动脉主干时，应认真保护好骨间后神经及其分支。6. 皮瓣逆行转移时，在旋后肌下缘与拇长展肌之间，先用血管夹阻断骨间后血管的近端局部，观 察皮瓣血运，确认皮瓣血供良好后，切断近端血管蒂，将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转 移，掩盖手部创面。如顺行转移则切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，掩盖肘部创面。7. 皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设