危重患者护理学常规.docx

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1、危重患者护理常规一、危重患者一般护理常规1 .迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜， 温、湿度适宜，做好患者及家属的入院（科）宣教。2 .及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗 情况等。3 .急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧 （视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协 助相应检查，必要时行积极术前准备等。4 .卧位与安全：（1）根据病情采取合适体位。（2）保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以 氧气吸入。（3）牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，

2、防治舌咬伤、舌后坠。（4）高热、昏迷、澹妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要 时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5 .严密观察病情：专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2 CVP、 末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。6 .遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7 .保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格 无菌技术，防止逆行感染。8 .保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘 者视病情予以灌肠。9 .视病情

3、予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求； 禁食患者可予以外周静脉营养。10 .基础护理（1）做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、 眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、 水到患者床头）。（2）晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开（气管插管） 护理每日2次；注意眼的保护。（3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。（4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导做深呼吸，以助 分泌物排出。（5）加强皮肤护理，预防压疮形成。11 .心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通，建立良好护

4、 患关系，以取得患者信任、家属配合和理解。二、高热患者护理常规1 .观察要点（1）体温升降的规律、热型及伴随症状。（2）神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。果等中毒者不易用高锯酸钾溶液洗胃。(3)应用特效解毒剂：如阿托品、解磷定等，阿托品用药过程中要注意早期 给药剂量要足，反复给药、减量或停药不能太快，如出现兴奋、躁狂、幻觉、 阵发性强直性抽搐、皮肤干燥、高热、腹胀、尿潴留等，提示阿托品中毒， 应立即停药，给予镇静剂和毛果芸香碱。解磷定用量过大、注射过快，或未 经稀释直接注射，均可引起暂时性呼吸抑制，可导致呼吸衰竭而死亡。(4)保持呼吸道通畅，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。呼吸困难时，给

5、予氧 气吸入(46L/min),必要时注射呼吸兴奋剂或行人工呼吸，无效时气管插 管及呼吸机辅助呼吸或行气管切开术。(5)密切观察生命体征变化，出现血压下降、循环衰竭时，用升压药及强心 剂。对于合并肺、脑水肿者，运用脱水剂、利尿剂，准确记录出入量，严重 惊厥者给予镇静剂，并加强保护措施，防止外伤或坠床。患者体温过高时采 取降温措施，如头部置冰袋、酒精擦浴、冰水灌肠等，使用解热药应注意避 免过量，防止大汗引起失水、休克。3.健康教育(1)告知家属保留呕吐物及剩余标本，以备检验。(2)告知家属经抢救中毒症状消失后，仍需观察一到两天，口服乐果中毒者， 应再观察一到两天。（3）脉搏频率、节律及与体温升高

6、的关系。（4）呼吸节律、频率及血压变化。（5）有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无 出血点、紫瘢。（6）降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。2 .护理措施（1） 一级护理，绝对卧床休息。（2）给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患 者多饮水，每日不低于3000mlo不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。（3）每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min复 测体温并记录。体温骤降至36C以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无 大汗、虚脱、血压下降等现象。（4）降温：头部及大血管分布区放置冰袋。温水或酒精擦浴，也可交

7、替进行。肠道无疾病者，可用4c冰生理盐水50150ml低压保留灌肠。持 续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。（5）饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或 不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔23次，溃疡处涂以冰硼散每日34次， 口唇干裂者涂以唇膏保护。（6）及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身, 预防压疮的形成。（7）对澹妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床档以防坠床。（8）对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以 免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的同时补充体液极 为重要。（9）对高热原因待查

8、，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病 处理。3 .健康教育告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温 措施。三、昏迷患者护理常规4 .观察要点（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。（2）评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化及时报 告医师。（3）观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。（4）注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。5 .护理措施（I）操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事 项。（2）取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保 持呼吸道通畅

9、。抬高床头3045或给予半卧位，促进脑功能恢复。（3）保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。（4）保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变 形及神经麻痹。（5）预防泌尿系统感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道 口、膀胱冲洗、更换尿袋。（6）保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。（7）每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时床上擦 浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。（8）躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征 时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 使用热水袋时水温不易超过50,不能直接接

10、触皮肤，防止烫伤，（9）定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预 防肺部感染。（10）每12h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位 整洁、平整，预防压疮形成。（11）摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦 洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。6 .健康教育（1）取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者 肢体被动活动与按摩。（2）做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存 在价值，以增加战胜疾病信心。四、休克患者护理常规1 .观察要点（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP）、

11、心率、氧饱和度的变化，观察有 无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小V20mmHg、SBP降至90mmHg 以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。（2）严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔 大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。（3）密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、 紫纲等表现。（4）观察中心静脉压（CVP）的变化。（5）严密观察每小时尿量，是否V30ml/h；同时注意尿比重的变化。（6）注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的 变化，以了解患者其他重要脏器的功能。（7）密

12、切观察用药治疗后的效果及不良反应。2 .护理措施（1）取平卧位或休克卧位，保持病房安静。（2）迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整 输液速度，监测CVP,做好配血、输血准备。（3）严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。（4）保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行 气管切开。（5）准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质 的监测，做好护理记录。（6）做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥。预防压疮，注意保暖。（7）做好各种管道的管理与护理，预防感染。（8）做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。（9）严格交接

13、班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过，药物准 备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记 录护理记录单。3 .健康教育（1）进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。（2）指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。（3）指导患者按时服药，定期随诊。五、咯血患者护理常规4 .观察要点（1）生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。（2）窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色 紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发弟、大汗淋漓等。（3）有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、 粗糙或有啰音、管状呼吸音等。5

14、 .护理措施（1）给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。（2）少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平 卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。（3）咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺 激。（4）大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热 量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。（5）止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。 大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。（6）密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧 卧，取

15、头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时 行气管插管或气管切开。（7）每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。（8）按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。（9）保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。（10）病因未明确时，暂行呼吸道隔离。（11）备齐抢救药品及器械。6 .健康教育（1）嘱其家属陪伴和安慰患者。（2）嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时 通知医务人员。六、气管切开患者护理常规1 .观察要点（1）注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体质、神志、瞳孔、SpO,变化， 特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包

16、。（2）观察气管分泌物的量及性状。（3）观察缺氧症状有无改善。（4）严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵膈气肿、皮下气肿等。2 .护理措施（1）病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224左右，相对湿度60%o （2）工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。（3）正确吸痰，防止感染。首先要掌握好恰当的吸痰时机，般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音； 患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给 予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm,再开启吸痰负压，左右旋转边 退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤 患者气道粘膜；

17、吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/日， 平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。（4）手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作 下更换敷料两次，并注意观察切开愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切 口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指 导临床用药。（5）使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。（6）每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以 能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固

18、定呼吸机管道，使气管套管承受最 小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。（7）保持内套管通畅。取出内套管的方法是：左手按住外套管，右手转开 管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。（8）维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。（9）保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。（10）对于原发病已痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作：试行堵管， 可先堵1/31/2,观察有无呼吸困难现象，观察24h,呼吸通畅，可行完全性堵 管，观察2448h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管喉部 可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h后 拔管。拔管12

19、天内应严密观察。3 .健康教育（1）吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。（2）佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方 法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。七、气管插管患者护理常规1 .观察要点（I）严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpC2变化。（2）注意观察导管插入的深度。（3）观察气管分泌物的性质、颜色。（4）拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度， 观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医

20、嘱 行血气分析。观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医师处理。2 .护理措施（1）病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224c左右，相对湿度60%o（2）工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。（3）无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插 管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。（4）气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须 清除气囊上滞留物。（5）保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰；吸痰管吸一次换一 根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、

21、紫组、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医 师处理。（6）根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。（7）气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致 痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换 一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml,可在每次吸痰前 后给予）。（8）保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换， 每天做口腔护理两次。（9）为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技 术（MLT）或最小闭合容积技术（MOV）。最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气

22、管 壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1 ml/次进行套囊 放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至 吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊注气 0.1ml/次，无漏气即可。（10）经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。如无禁忌症，以床头抬高30以上为宜，以减少返流和误吸。吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放 气后可被吸入到下呼吸道。吸入高浓度氧数分钟（46L/min）,将套管内气体放出。将吸痰管放入气管插管略超

23、过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内 套管周围的分泌物被误吸。拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，防止咽 部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入 气道。拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。（11）拔管后的护理：持续吸氧，4h内禁食，以防食物返流，因为此时声门关闭功能及气道反 射功能不健全。禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。给予定时翻身、叩背，鼓励患者咳嗽、咳痰。3 .健康教育（1）吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。（2）拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。八、使用呼吸机患者护

24、理常规1 .观察要点（1）观察神志、瞳孔、心率、血压、SpC2变化。（2）评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、 深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。（3）观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。（4）每日行动脉血气分析，了解pH、PaOr PaCO2的变化，根据变化调整 呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。（5）观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。2 .护理措施 保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。预设潮气量（VT） 6 8ml/kg,懈（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）l： 1.52,吸A氧浓度（FQ）:4

25、0% 60%o 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰 造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。（4）呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼 吸机参数。 保持湿化罐内无菌蒸储水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气 体温度在3234。（6）保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞 管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。（8）呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和

26、人 工气道脱出。（9）注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角、人工气道扭 曲、折叠、滑出或接头松脱。（10） 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低血压， 应采取相应措施，维持循环稳定。（11） 胸部物理治疗每4h一次。（12）遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后 状况。（13） 呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气 管与简易呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。（14） 重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸 机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板

27、等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。3 .健康教育吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。九、深静脉置管患者护理常规L观察要点（1）观察置管的长度、时间。（2）观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。（3）观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。4 .护理措施（1）保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。（2）妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。（3）深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。 输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针23根， 肝素帽35天更换一次；

28、每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐 水脉冲式正压封管。（4）及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管 堵塞。（5）血管活性药物应单通道泵人，连接专用微泵延长管在深静脉管近端； 防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通， TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。（6）拔除导管后按压穿刺点5min,用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖 24h以上，防止出现局部血肿。（7）若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸, 切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不畅，应拔除导管。5 .健康教育（1）嘱患者如发现

29、局部皮肤有红、肿、渗液、分泌物等征象及时告知医护 人员。（2）嘱患者及其家属如出现寒战高热等全身感染征象，及时告知医护人员。 十、胸腔闭式引流护理常规6 .观察要点（1）严密观察生命体征的变化。（2）观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。（3）观察引流管处伤口的情况。（4）拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气 肿等症状。7 .护理措施（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引 流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空 气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半

30、卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进 行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60cmo任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜造成感染； 定时挤压引流管，每3060min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小 反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动46cm,如水柱无波动, 患者出现胸闷气促。气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞， 需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血

31、钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液 体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时 观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密 封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日 更换。手术后一半情况下引流量应小于80mkh,开始时为血性，以后颜色为浅红色， 不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红 色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼。是防止肺部感染，促进肺复张的重 要措施之一。

32、方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用 凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏, 立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：4872h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h弓|流液小 于50ml,脓液小于10ml, X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即 可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶 布密封，胸带包扎一天。8 .健康教育（1）做好患者和家属的心理疏

33、导工作，缓解焦虑情绪。（2）讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。（3）告知患者如发生畏塞高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。（4）保证休息，合理活动及营养均衡。十一、有机磷农药中毒患者护理常规1 .观察要点（1）毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕、头痛、多 汗、流涎、食欲不振、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物过 多，严重者出现水肿。（2）烟碱样症状：肌束颤动，肌肉痉挛、抽搐，肌无力，呼吸肌麻痹。（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、乏力共济失调、烦躁不安、语言障碍、 大小便失禁、嗜睡或昏迷。（4）应用特效解毒剂过程中的变化，如阿托品化及阿托品中毒等。（5）生命体征及尿量的变化。2 .护理措施（1）迅速将患者撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头 发（敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲 洗。（2） 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃 液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐