急危重患者护理学常规.doc

-/ 急危重患者护理常规 危重患者一般护理常规 1、将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 2、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 5、加强基础护理，做到患者卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 6、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。 9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与患者交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心 第一章 急救护理常规 一、心脏骤停的急救护理常规 （一）、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等)，取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬额法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬额。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10-12次/分钟。每次吹气量为700-1000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4-5cm；5-13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征： ①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(60mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】 1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2、与家属沟通，获得理解和支持。 （二）、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、严密监测生命体征、意识状态等变化。 2、评估患者的皮肤是否完好。 3、准确评估尿量 4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】 1、进行连续心电监护，每15-30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。 2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。 3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。 4、高热者按高热护理常规。 5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。 7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。 8、备好各种抢救用药，做好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】 1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。 2、与家属沟通，取得家属理解与配合。 二、急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿的发生。 3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】 1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2、高流量面罩吸氧，流量为5-6L/min、浓度为40%-60%，用50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3、立即建立静脉输液循环通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。 5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。 7、做好患者安全护理，防止坠床。 8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】 1、保持乐观、开朗，避免心理压力。 2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4、早期预防和控制基础疾病。 三、过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、仔细评估患者的证明体征,神志，尿量. 2、评估患者精神状况，皮肤的色泽,温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3、观察有无支气管痉挛，脑水肿，肺水肿等。 【护理措施】 1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2、就地抢救，将患者平卧。 3、立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5-1mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20-30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。 4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米，洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6、遵医嘱予以地塞米松5-10mg静脉注射或氢化可的松100-200g加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪，苯海拉明；血管活性药物如多巴胺、间羫胺等。 7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8、评估患者生命体征、尿量、并记录。 【健康指导】 1、避免接触过敏源。 2、给予心理疏导，减轻紧张压力。 四、急性中毒抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。 2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。 3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】 1、立即终止接触毒物。 2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 （1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。 （2）毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。 （3）毒物由消化道吸入者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。 3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。 4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。 6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。 8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。 9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】 1、做好患者思想工作。解除顾虑。 2、告知患者恢复期注意事项。 3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 五、急性食物中毒抢救护理常规 按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、了解食物中毒时间、中毒的食物的性质和量。 2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。 3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。 4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。 【护理措施】 1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。 2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。 3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。 4、加强饮食管理。病情轻者，给予清谈流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。 5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】 1、嘱患者注意饮食卫生。 2、勿食腐败变质食物。 六、急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规。 【护理评估】 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。 3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4、观察有无休克。呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。 3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。 4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。 5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。 7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普食。 8、做好患者的口腔护理。 【健康指导】 1、给予适当的心理疏导。 2、对自杀者的家属，提供情感支持。 3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。 七、一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 【护理措施】 1、将中毒迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2、将患者平卧，解开衣服。 3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6-8L/min,有条件者行高压氧治疗。 5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。 6、做好口腔、皮肤等基础护理。 7、高热患者按高热护理常规。 8、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、做好定时对煤气管道的安全检查。 2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。 3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 八、急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】 1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳诺酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。 3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。 6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1、给予心理疏导。 2、交代患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1、询问患者服药时间，剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。 2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。 3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症状。 【护理措施】 1、立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。 2、保持呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。 3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量，尿潴留患者留置导尿。 6、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。 十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估患者的生命体征，意识状态，观察患者口唇，指甲及皮肤黏膜的颜色，判断中毒程度。 2、观察患者有无头晕，头痛、腹痛，烦躁不安，呼吸困难，有无昏迷，抽搐及休克症状。 3、评估患者的心理社会状况 ，有无焦虑，恐惧等。 【护理措施】 1、迅速排除体内毒物，如洗胃，导泻，灌肠等。 2、绝对卧床休息，给予保暖。 3、保持呼吸道通畅，清除口，鼻，咽部分泌物。 4、对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。 5、建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如1%亚甲蓝1-2mg/kg加入25%-50%葡萄糖溶液40-60ml中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素C。 6、对严重中毒者，做好交叉配血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。 7、密切观察生命体征及其他病情病变化，做好记录 【健康指导】 1、注意饮食卫生，不饮用苦井水。 2、勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。 3、勿将亚硝酸盐当作食盐食用。 十一、急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估患者的生理体征，神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。 2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛，腹泻，呕吐。 3、观察患者有无头痛，头昏，嗜睡，唇舌麻木，昏迷，抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1、迅速排除体内毒物，如洗胃，催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。 2、建立静脉通道，以便对症给药，补液治疗。 3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。 5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。昏迷患者按昏迷护理常规。 6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期供给高热量，富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。 7、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。 2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 十二、中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中暑类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。 【护理措施】 1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20~25℃），取平卧位休息。 2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。 3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉出放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。 4、严密观察生命体征、神志或变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温一次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。 5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。 6、做好口腔及皮肤护理。 7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。 8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。 2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。 十三、电击伤抢救护理常规 按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。 2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。 3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。 【护理措施】 1、迅速切断电源。 2、电击伤轻者，绝对卧床，观察病情变化，遵医嘱给予对症治疗。 3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅： （1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。 （2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。 4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。 5、吸氧，并进行心电监护或中心静脉压监测。 6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在32℃，准确记录出入水量。 7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。 【健康指导】 1、宣传安全用电知识。 2、交代患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。 十四、溺水抢救护理常规 按内科及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。 2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。 3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。 【护理措施】 1、对与心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。 2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内积水、分泌物等，保持呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位，倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其他抢救。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 4、给予高流量氧气吸入。 5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。 6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。 【健康指导】 1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。 2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。 第二章 内科危重患者护理常规 一、呼吸衰竭护理常规 按内科及呼吸系统疾按病一般护理常规。 【护理评估】 1． 评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。 2． 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。 3． 观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 4． 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 5． 评估患者的心理状态及社会支持情况。 【护理措施】 1. 患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。 2. 能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。 3. 保持呼吸道通畅 （1） 鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2） 危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。 （3） 神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。 4. 合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。二型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。 5. 严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。 6. 遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。 7. 做好皮肤护理，预防压疮发生。 8. 给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。 【健康指导】 1. 指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。 2. 注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。 3. 鼓励患者根据病情适当活动。 4. 鼓励家属多给予关心和照顾。 二、急性心肌梗死护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2. 监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。 3. 严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。 4. 评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。 【护理措施】 1. 嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2. 患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。 3. 持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。 4. 遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为6~8L/min。 5. 控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。 6. 预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。 7. 溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8. 行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。 【健康指导】 1. 指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。 2. 坚持服药，定期复查。 3. 指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。 4. 嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。 三、急性心衰护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。 2. 监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。 3. 观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。 4. 评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 5. 评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 1. 协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧急情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。 2. 急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。 3. 给予高流量氧气吸入。在湿化瓶内加入30%~50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。 4. 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。 5. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 6. 给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。 【健康指导】 1. 针对患者可能发生心力衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。 2. 指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。 3. 嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。 四、慢性心衰护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 评估可能导致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基础疾病。 2. 评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。 3. 评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。 4. 评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大等。 5. 评估患者有无肾灌注不足的表现，如尿少、体重增加、水肿等。 6. 评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。 7. 观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。 8. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 1. 根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。 2. 给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的软食。严格控制液体摄入量。 3. 给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。 4. 严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。 5. 遵医嘱给予药物，注意观察药物的疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠等发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心率失常等，应立即报告医师停用。 6. 准确记录出入水量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 【健康指导】 1. 积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。 2. 合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。 3. 嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。 4. 教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压；学会监测脉搏，服洋地黄药前必须数脉搏，如脉搏＜60次/每分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。 五、急性胰腺炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。 2. 评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。 3. 评估患者对疾病的认知程度及心理状态。 【护理措施】 1. 急性发作期和重症者应绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。 2. 给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。 3. 发病早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。 4. 严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。 5. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀程度和范围，注意水、电解质平衡，早期给予营养支持。 6. 减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。 7. 遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察其疗效和副作用。 8. 对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者做好腹膜透析准备。 【健康指导】 1. 指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎发病有关的疾病。 2. 帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴饮暴食，防止胰腺炎复发。 3. 指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医院就诊。 六、上消化道出血护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2. 评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的、部位及时间。 3. 评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。 4. 了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】 1. 患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2. 活动性出血期间禁食。 3. 给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。 4. 积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。 5. 遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。 6. 给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。 7. 安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。 【健康指导】 1. 向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2. 指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。 3. 指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。 七、蛛网膜下腔出血护理常规 按内科及神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。 2. 评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。 3. 了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。 4. 评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1. 急性期绝对卧床休息4~6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳速及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2. 给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。 4. 严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。 5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 6. 协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。 7. 保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。 8. 给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】 1. 告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2. 女性患者1~2年内避免妊娠及分娩。 3. 交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。 八、脑出血护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1. 评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2. 评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3. 了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4. 评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1. 急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2. 给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3. 根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。 4. 严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。 5. 保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。 6. 对于拟手术治疗者，协助做好手术