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1、危重患者管道护理及意外处理,概述：,目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引流管、胸引管等。它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到护理好这些管道，护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命。,管道分类,1、 供给性管道 2、 排出性管道 3、 监测性管道 4、 综合性管道,脑部引流管的护理,定义：经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外；是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一，同时用于各种原因脑室出血。 常见脑部引流管：脑室引流管、蛛网膜下腔引流管、硬膜外引
2、流管、硬膜下引流管、瘤腔引流管,目的,1.抢救因脑脊液循环受损所致脑内高压危机状态。 2.脑室检查以明确诊断和方位。 3.脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压。 4.经脑室引流管冲药控制颅内感染。 5.脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝。,护理,1.引流管的安置：病人回病室后，在严格无菌操作下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，使引流管开口高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。需要搬动病人时，应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流颅内引起感染。 2.控制引流速度和量：术后早期若引流过快、过多，可使颅内压骤然降低，导
3、致脑移位。故早期应适当抬高引流袋的位置，以减慢流速，每日引流量以不超过500ml为宜，待颅内压力平衡后再降低引流袋。正常脑脊液每日分泌400500ML，颅内感染病人脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以免水电解质失衡。,3.保持引流通畅：引流管不可受压和折叠；适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅；若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅。若引流管无脑脊液流出应查明原因。 4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后12日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，
4、颜色逐渐加深，常提示脑室出血，需紧急手术止血；若脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物，提示有颅内感染。,5.严格无菌操作：保持整个装置无菌状态，每日更换引流袋时先夹住引流管，防止进入空气或脑脊液逆流入颅内。必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 6.拔管：脑室引流管一般放置34日，此时脑水肿已消退，颅内压逐渐降低。脑室引流放置时间不宜超过57日，以免时间过长发生颅内感染。拔管前行头颅CT检查，并试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅。若颅内压再次升高，并出现头痛、呕吐等症状，立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流脑室引起感染。拔管后切口处
5、若有脑脊液漏出，告知医师处理，以免引起颅内感染。,鼻饲管的护理,目的：对下列不能自行经口进食患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。 1.昏迷患者 2.口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者。 3.不能张口的患者，如破伤风患者。 4.其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等。,注意事项： 1、插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时。 2.插入胃管至1015cm（咽喉部）时，若为清醒患者，嘱其做吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。 3.插入胃管过程中
6、如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管,4.每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。 5.鼻饲液温度应保持在3840左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入。 6.食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。 7.长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。,护理：,鼻饲病人需要一个适应过程，刚开始鼻饲时量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶等流质食物，每次灌注量包括水在内一般应在200-30
7、0ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。 长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。,与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。,气管插管的护理,目的：维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气及气管内给药。,护理： 1.准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施； 2.妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。 3.适时吸痰，保持气道通畅； 4.经常变换头位，以免颈项强直、体
8、表压伤及咽喉损伤。,5.导管太长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部的分泌物，可适当剪短口外或鼻外的留置导管长度； 6.进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度及是否移位，护理时可移动导管至对侧口角； 7.观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。,气管切开的护理,适用于气管插管超过1周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难插管、神经肌肉疾病等；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可行预防性气管切开。,气管切开方法主要有开放式和经皮式气管切开。开放式对患者创伤大，耗时多，一般在手术室内进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。,护理： 1.妥善固定导管，
9、防止意外拔管。 2.适时吸痰，保持气道通畅。 3.每天更换固定带，每48小时进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥。,4.观察患者口腔黏膜，做好口腔卫生护理和口咽部分泌物吸引。 5.观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。,气囊的管理,避免误吸,有效固定,防止气道粘膜损伤,防止气道漏气,保证有效通气,气囊作用,气囊的压力,维持高容低压套囊压力在 25cmH2O-30cmH2O之间,气道粘膜 缺血性损伤,气管食管瘘,拔管后 气管狭窄,气囊的压力,囊内注气量（RUSCH,8#） 6ML:20cmH2O 6.5ML：25cmH2O,胸腔闭式引流管的护理,目的
10、：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸以及心胸手术后，均需行胸腔闭式引流术。目的是排除胸腔内的液体、气体或血液，恢复和保持胸腔内负压，维持纵膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。,安放位置：,A：积液处于低位，一般选在腋中线和腋后线间的第68肋间插管引流 B：积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第二肋间 C：脓胸常选在积脓液的最低位,护理措施：,保持引流管道密闭：使用前仔细检查引流管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。使用过程中应随时检查引流管是否通畅，及整个装置是否密封。,严格无菌操作，防止逆行感染：引流装置应保持无菌，胸壁引流口处敷料应清洁干燥，一旦渗湿及时更换。
11、 妥善固定：运送病人时双钳夹管，瓶子放于病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时，瓶的位置应低于膝关节，并保持密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处的皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，再协助医生做进一步处理。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭，按无菌操作更换整个装置。,胸腔闭式引流的有效体位：,半卧位有利于呼吸和引流，鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。,保持引流通畅：因主要靠重力引流，水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面6080cm。防止引流管阻塞、扭曲、受压，需要定时捏挤引流管。观察引流管是否通畅的最简单方法是水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下
12、波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出。水柱波动幅度的大小反映残腔的大小与胸腔内负压的大小。如水柱无波动或无气泡逸出，病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部受压的症状，表示引流不通，应查明原因及时处理。,观察和记录： 观察引流管及水柱波动并做出正确判断。引流管不畅时需捏挤或使用负压间断抽吸促使其通畅。同时观察患者胸闷、呼吸困难等症状是否改善或加快，认真观察引流的量、性质、颜色，水柱波动范围，并准确记录。,拔管护理： 患者置管4872h后，24h引流液小于50100ml，脓液小于10ml,无气泡逸出且颜色变浅，经X线摄片示肺膨胀良好，无漏气,患者无呼吸困难等临床症状，予以拔管。拔管时先嘱患者深吸气，在
13、吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加胸带包扎固定一天。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿，拔管后第二天更换敷料。,T管的护理,简介：,一端通向肝管 一端通向十二指肠,作用：,护理：,(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。,切忌将管随意放于床上,(二)引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、
14、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。,平卧位时,引流袋不高于腋中线,站立活动时将引流管固定于腰部,但应低于腹部切口，避免牵拉。（切记）,(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。,(四)评估记录,1、量的观察,正常成人胆汁分泌量为8001200ml/d； 术后24小时引流量一般为300500ml/d;恢复饮食后可增至600700ml/d,以后逐渐减少至200ml/d.一般应由少到多,再从多到少。,2、色的观察,正常呈黄绿色，术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深。 如引流液颜色较红，即怀疑有胆道出血的可能，需严密观察。,3、性状的观察,清亮
15、无沉渣,有一定粘性,4、有无胆泥、结石、絮状物,胆泥或结石结石未取净,有絮状或脓性物可能为胆道感染,6.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 7.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。,以上指标均应严密观察并详细记录! 如出现异常情况及时通知主管医师 以及时处理!,8.拔管“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管12天，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，经“T”管行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以上，再次夹闭2448小时，无不适可
16、拔管。,T管造影是判断肝内外胆道通畅与否的重要方法,9.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道用凡士林纱布填塞，在2448小时可自行闭合。,T管造影正常X线片,留置导尿管的护理,目的： 1.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。 2.为盆腔手术排空膀胱。使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤。 3.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，促进切口的愈合。 4.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。 5.为尿失禁患者行膀胱功能训练。,气囊导
17、尿管固定时要注意不能过度牵拉尿管，以防膨胀的气囊卡在尿道内口，压迫膀胱壁或尿道，导致黏膜组织的损伤,注意事项： 1.严格执行查对制度和无菌操作技术原则。 2.在操作过程中注意保护患者的隐私，并采取适当的保暖措施防止患者着凉。 3.对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ML。大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。 4.老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。 5.为女患者插导尿管时，如导尿管误入阴道，应更换无菌导尿管，然后重新插管。 6.为避免损失和导致泌尿系统的感染
18、，必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。,护理,1、保持尿道口清洁：女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天12次。排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤。 2、尿袋每日更换，注意观察并及时排空集尿袋，并记录尿量。 3、每周更换尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期,男性患者消毒部位：初步消毒阴阜、阴茎、阴囊，另一戴手套的手取无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。 再次消毒：一手用纱布包住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，另一手持镊子夹消毒棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟,女性患者消毒部位：初步消毒阴阜、大阴唇，另一戴手套的
19、手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口。再次消毒：尿道口、两侧小阴唇、尿道口,4、保持固定和通畅，怀疑不通畅时，及时用生理盐水冲洗。 5、训练膀管反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每34h开放一次，使膀胱充盈和排空，促进膀胱功能恢复。,中心静脉置管的护理,置管目的：短期经皮置入中心静脉导管简称为CVC，CVC是导管经皮肤直接进入静脉的一种置管方法，经常应用于一些穿刺静脉条件差、体表静脉破坏多或需快速大量补液的病人，置管留置时间较长，可达数天到数周，不易脱管，不限制病人肢体活动。由于导管前端已达上腔静脉位置，受外周静脉的影响小，输液速度快，为病人短时间快速补液开辟了一条方便、安全的通路，减少
20、了病人反复穿刺的痛苦。,颈内静脉：源于颅底，下行与颈动脉、迷走神经共同包裹于颈鞘中。,置管部位： 常选颈内静脉或者锁骨下静脉。,锁骨下静脉：呈弓形位于 锁骨内侧约1/3的后上方， 长度约为3.54.3cm。,中心静脉置管的术前准备评估,烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。 肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。 胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。 正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小板30109/L或纤溶酶原浓度1.20g/L者
21、不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。,便携式超声美国Terason彩色超声影像系统,高清晰、高分辨率图像,护理,置管时要对病人进行心理护理，耐心向病人讲解置管的作用及相关知识，并回答病人提出的问题，使病人配合置管。 置管过程中做到体位适宜，并嘱病人在置管时不能大声喊叫及深呼吸，教会病人做慢呼吸。使用呼吸机的病人要暂关闭或调小PEEP（呼气末正压通气）,防止误伤肺组织。,预防局部感染，导管入口定时消毒并更换敷料，保持清洁，注意穿刺部位有无红肿、分泌物等。 拔管时嘱病人不要深吸气，不要咳嗽，要缓慢拔出并迅速按压针眼处12
22、分钟，止血后给予局部消毒，并包扎敷料24小时,置管后要预防管腔堵塞，输液完毕后用生理盐水1020ml正压封管，防止血液回流致管道堵塞。 置管后妥善固定，防止导管滑脱、扭曲、牵拉，护士要加强巡视，注意输液接头有无松脱，静脉导管有无断裂，以防发生空气栓塞。 记录导管在体外的刻度。 对烦躁不安或意识障碍患者,适当约束肢体,防止患者无意识拔出导管。 在每次输液之前回抽时,见顺畅血液回流后才输液。,更换敷料,更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,意外脱管的处理,谢谢聆听,