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1、,危重病人护理常规一、 危重病人基础护理常规二、 昏迷患者护理常规三、 休克患者护理常规四、 呼吸衰竭护理常规五、 心力衰竭护理常规六、 脱位护理常规七、 胫腓骨骨折护理常规八、 桡骨远端骨折护理常规一、 危重病人基础护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与
2、安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持
3、大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，
4、建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复：抬高
5、床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过
6、50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较
7、前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及
8、血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤
9、护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。四、呼吸衰竭护理常规观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂
10、）。护理措施饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。病情危重患者建立人工气道（气管插
11、管或气管切开）应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。严格控制陪客和家属探望。五、心力衰竭护理常规观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患者症
12、状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。护理措施休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低
13、酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成
14、。饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。健康教育予以饮食指导，戒烟、戒酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药，定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅六、脱位 因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。1、护理评估 1.1 外伤史或关节反复脱位病史。 1.2 关节局部有无疼痛
15、、肿胀、瘀血等情况。 1.3 有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。 1.4 生活自理能力和心理社会状况。 1.5 X线检查结果。 2、护理要点 2.1 一般护理 2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。 2.1.2 做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。 2.2 病情观察，做好护理记录 观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂；移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。 2.3 给药护理 中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。 2.4 饮食护理 多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。 2.5 情志护理 给予精神安慰，解除患者的紧张
16、心理。 2.6 辩证施护 2.6.1 脱位早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。 2.6.2 复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。 2.6.3 在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。 3、健康指导 3.1 正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。 3.2 遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。七、胫腓骨骨折胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见
17、儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。1、护理评估 1.1 受伤史，暴力性质。 1.2 其他脏器有无损伤。 1.3 患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。 1.4 生活自理能力及心理社会状况。 1.5 X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。 2、护理要点 2.1 一般护理 2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。 2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。 2.2 病情观察，做好护理记录 观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。 2.3 给药护理 2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛
18、剂或针刺止痛。 2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。 2.4 饮食护理 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。 2.5 情志护理 生活上给予关心和照顾，使之安心养病。 2.6 辩证施护 2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15、外展20、膝关节屈曲15、踝关节背伸90、足尖向上位。 2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高3040，以利静脉回流，减轻肿胀。 3、健康指导 3.1 注意安全，防止发生意外骨折。 3.2 加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。 3.3 指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。 3.4
19、指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。 3.5 去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。 3.6 定期到医院复查。八、桡骨远端骨折桡骨远端关节面以上23cm内的骨折。1、护理评估 1.1 受伤史、暴力性质。 1.2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。 1.3 生活自理能力和心理社会状况。 1.4 X线摄片及CT等检查结果。2、护理要点 2.1 一般护理 2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。 2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。 2.2 病情观察，做好护理记录 2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。 2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告
20、医师，及时调整。 2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。 2.3 给药护理 遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。 2.4 饮食护理 2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。 2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。 2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。 2.5 情志护理 做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。 2.6 辩证施护 2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90、腕关节背伸30、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。 2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。 2.6.3注意保暖，防止受凉。 3、健康指导 3.1 指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。 3.2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。3.3 指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。3.4 定期复查，逐步恢复功能活动