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1、高血压病以动动脉脉血压增高为主要表现的心血管疾病。世界卫生组织公布的高血压诊断标准，成人安静状态下血压14090mmHg者可诊断为高血压。第1页/共70页原发性原发性高血压根据病因继发性继发性高血压继发性高血压是某种疾病的表现，占10，如继发性肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。治疗主要针对特殊病因。第2页/共70页原发性高血压约占90，发病原因不甚明确。在宏观上与交交感感神神经经系系统统、肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统功能紊乱有关。第3页/共70页第4页/共70页急进型急进型根据病情缓急缓进型缓进型急进型又称恶性高血压，临床较少见。缓进型高血压根据血压水平及是否有心心、脑脑、肾肾并发
2、症，分为轻、中、重度。第5页/共70页高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999(WHO,1999）类别 收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度 1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤 （中度）但功能尚可代偿3 级高血压 180 110 损伤的器官功能 （重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）第6页/共70页高血压危象全全身身细细小小动动脉脉暂时性剧烈 痉 挛，导 致 血 压 急 剧 升 高(200 120mmHg以 上)，出现剧烈头痛、头
3、晕、心悸等症状，称为“高高血血压压危危象象”，应迅速采取降压措施。第7页/共70页高血压脑病恼血管恼血管发生严重、持久的痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，称为高血压脑病高血压脑病，应迅速抢救。第8页/共70页 据世界高血压联盟估计，到20202020年，心血管疾病和卒中(中风)将成为全球首要的致死和致残原因，高血压将是引发这些事件的首要隐患。我国现有2 2亿高血压患者，每年约150150万人死于脑卒中，每年新增高血压患者600600万，约200200万人新发脑卒中。脑卒中造成的死亡已经超过各类肿瘤之和，成为我国首位死因。第9页/共70页
4、高血压患者常见头昏、头痛、失眠等症状，持续的高血压可导致小动脉硬化小动脉硬化及心、脑、肾心、脑、肾并发症。抗高血压药主要用于原原发发性性高高血血压压，不是针对病因的根治疗法，但能缓解症状，减慢或减少脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率和病死率，延长寿命，提高生存质量。第10页/共70页应用抗高血压药的同时配合低盐饮食低盐饮食不抽烟不抽烟减少饮酒减少饮酒控制体重控制体重培养良好的心态和健康的生活方式培养良好的心态和健康的生活方式会取得更好的效果。第11页/共70页第一节抗高血压药的分类 抗抗高高血血压压药药依依据据作作用用部部位位或或作用机制作用机制分为几类：分为几类：1利尿降压药（如氢氯噻嗪）
5、2钙通道阻断药（硝苯地平）第12页/共70页3.肾素血管紧张素系统抑制药(1)血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制药药（卡卡托普利、依那普利等）托普利、依那普利等）(2)血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻断断药药（氯氯沙坦等）沙坦等）(3)肾素抑制药（雷米克林等）肾素抑制药（雷米克林等）第13页/共70页 4.交感神经抑制药(1)(1)中枢降压药（可乐定等）中枢降压药（可乐定等）(2)(2)神神经经节节阻阻断断药药（美美加加明明、樟樟磺磺咪咪芬芬等）等）(3)(3)去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢阻阻断断药药（利血平、胍乙啶）（利血平、胍乙啶）(4)(4)肾上腺素受体阻断药肾上腺
6、素受体阻断药受体阻断药（普萘洛尔等）受体阻断药（普萘洛尔等）受体阻断药（哌唑嗪等）受体阻断药（哌唑嗪等）和和受体阻断药（拉贝洛尔等）受体阻断药（拉贝洛尔等）第14页/共70页5.血管扩张药(1)(1)直直接接扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌药药（肼肼屈嗪、硝普钠等）屈嗪、硝普钠等）(2)(2)钾通道开放药（二氮嗪等）钾通道开放药（二氮嗪等）第15页/共70页第二节常用抗高血压药一、利尿降压药以噻噻嗪嗪类类利尿药为主，氢氢氯氯噻嗪噻嗪应用最多。降压作用温和，能加强其他降压药的作用，无耐受性，作为基础降压药广泛应用。第16页/共70页氢氯噻嗪 (Hydmhlorothiazide)降压机制：初期：排N
7、aNa+利尿 血容量 心输出量 血压连续用药数周后，血容量和心输出量逐渐恢复至用药前水平，血压仍持续降低。第17页/共70页降压机制：长期（3-4周后）：排NaNa+小动脉平滑肌内NaNa+含量NaNa+-CaCa2+2+双向交换 细胞内CaCa2+2+血管平滑肌对NANA的敏感性第18页/共70页临床应用（1）单用，轻度高血压（2）作为基础降压药基础降压药，与其他降与其他降压药合用压药合用，中、重度高血压。伴有心力衰竭的高血压更适用。第19页/共70页不良反应（1）长期用药，致低低血血钾钾，应补补钾钾，或与留钾利尿药合用。（2）可引起血血清清胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、血糖血糖等升高。（
8、3）由于代偿作用，血血浆浆肾肾素素活活性性增增高高，激激活活肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统，可与降低肾素活性的药物合用，如受体阻断药等。第20页/共70页二、肾上腺素受体阻断药1.受体阻断药普萘洛尔（Propranolol）非选择性受体阻断药，对1、2受体均有阻断作用。第21页/共70页作用机制阻断心脏1受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少。阻断肾小球旁细胞的1受体，减少肾素分泌减少肾素分泌，抑制肾素抑制肾素血管紧张素系统血管紧张素系统。第22页/共70页作用机制阻断外周NA能神经突触前膜2受体，抑制正反馈，减少NA释放。阻断中枢受体，使兴奋性神经元活动减弱，外周交感神经张力降
9、低。促进前列环素（PGI2）生成。第23页/共70页临床应用作用缓慢、温和，23周起效。不易产生耐受性。治疗轻、中度高血压。剂量个体差异大，小剂量开始，不宜超过300mg/d。心输出量及肾素活性偏高心输出量及肾素活性偏高者效果较好。伴有冠心病冠心病者可减少心绞痛发作。与利尿药或血管扩张药合用可增效。第24页/共70页不良反应长期用药可出现甘甘油油三三酯酯增加，高高密密度度脂脂蛋白蛋白下降。心衰、哮喘病人禁用。第25页/共70页其他受体阻断药的特点吲哚洛尔(Pindolol)降压作用为普萘洛尔的12.5倍。选择性1受体阻断药：普拉洛尔(PractololPractolol)美托洛尔(Metopr
10、ololMetoprolol)对血管和支气阿替洛尔(AtenololAtenolol)管作用很弱，醋丁洛尔(AcebutololAcebutolol)不良反应较少第26页/共70页二、肾上腺素受体阻断药2.受体阻断药哌哌 唑唑 嗪嗪(Prazosin，Minipress)药理作用选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜1 1受体受体，取消NA对血管的收缩作用。第27页/共70页降压特点：起效快，作用中等偏强扩张阻力血管和容量血管降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率降压时反射性兴奋交感，但长期用药心率和肾素活性可恢复正常（对突触前膜2受体作用较弱）。第28页/共70页临床应用（1）单用，轻、中度高血压
11、。（2）与受体阻断药或利尿药合用，重度高血压。（3）慢性心功能不全及变异型心绞痛。第29页/共70页不良反应首剂现象：首次用药可出现体位性低血压、晕厥、心悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。预防：首次剂量减半，睡前服用。第30页/共70页其他1受体阻断剂多沙唑嗪(Doxazosin)特 拉 唑 嗪(Terazosin，Hytrin)曲马唑嗪(Tfimazosin)第31页/共70页3.、受体阻断药拉贝洛尔（Labetalol）阻断1、2受体作用较强，阻断1受体作用较弱。对2受体无作用，不影响负反馈调节。因1受体阻断，无心率加快作用。同时阻断1和1受体，降压作用强、快。第32页/共70页拉贝洛
12、尔治疗：各型高血压各型高血压 静注，高血压危象静注，高血压危象 心绞痛心绞痛无严重不良反应。同类其他药物：卡维地洛(Carvedilol)氨磺洛尔(Amosulalol)。第33页/共70页三、钙通道阻断药 阻断电压依赖性Ca2通道，抑制细胞外Ca2内流,细胞内Ca2 2，血管舒张。二氢吡啶类：硝苯地平主要作用尼群地平于血管苯烷胺类：维拉帕米对心脏作用强苯二氮卓类：地尔硫卓介于两者之间第34页/共70页硝苯地平(Nifedipine)短效二氢吡啶类。对血管的选择性比较高对血管的选择性比较高降压时，伴有反射性心率，心搏出量。血浆肾素。血压波动大，已不常用。缓释剂，血压波动小，不良反应较少，适用于
13、长期治疗。对伴有心肌缺血的患者宜慎用。第35页/共70页尼群地平尼群地平nitrendipine：第二代二氢吡啶类，作用强持久。拉西地平拉西地平lacidipine（第三代）：起效慢，作用温和持久。氨氯地平氨氯地平Amlodipine（络活喜，第三代)：生物利用度高（90%90%），起效和缓，渐进降压，疗效持久，t t1/21/2404050h50h，不增加交感活性。轻中度高血压。第36页/共70页四、肾素-血管紧张素系统抑制药(一)血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)(二)血管紧张素受体阻断药第37页/共70页肾素肾素-
14、血管紧张素系统血管紧张素系统(renin(reninangiotensinsystem,RAS)angiotensinsystem,RAS)（1）血液循环中存在RAS。（2）心血管、脑、肾组织中存在独立的RAS，肾素、血管紧张素原由局部组织合成。第38页/共70页Ang受体：ATl、AT2、AT3、AT44个亚型。ATl分布：血管、心肌、脑、肾血管、心肌、脑、肾肾上腺皮质球状带细肾上腺皮质球状带细胞胞（分泌醛固酮（分泌醛固酮）Ang的心血管作用主要由ATl受体介导。第39页/共70页 AngAng的作用：1.1.对血管和血压的作用（1 1）激活血管平滑肌细胞ATl受体，血管收缩。（2 2）促进
15、外周交感神经释放NANA；增加中枢交感神经放电。（3 3）刺激血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖和血管构型重建。第40页/共70页AngAng的作用：2.2.对肾脏的作用的作用（1 1）收）收缩肾血管，降低血管，降低肾血流量血流量（2 2）促肾上腺皮皮质分分泌泌醛固酮，增加水增加水钠滞留。滞留。（3 3）直直接接抑抑制制肾远曲曲小小管管NaNa+转运运，降低降低NaNa+排泄。排泄。第41页/共70页AngAng的作用：3.3.对心心脏的作用的作用（1 1）兴奋心脏，正正性性肌肌力力和和正正性性频率。率。（2 2）促进心肌细胞肥大，引起心脏构型重建。第42页/共70页（一）血管紧张素转化酶抑制剂(
16、ACEI)作用机制作用机制(1)抑制循环和局部组织中的ACE，Ang，血管阻力。(2)抑制缓激肽水解，缓激肽。(3)抑制Ang促进交感神经末梢释放NA；抑制Ang促进中枢交感神经放电活动。第43页/共70页AngAng原原 肾素肾素AngAngAngAng收缩血管收缩血管 ACEI抑制抑制 ACEACE（激肽酶激肽酶）失活失活 缓激肽缓激肽促进促进NONONONO和和PGIPGIPGIPGI2 2 2 2生成生成 舒张血管舒张血管第44页/共70页作用机制作用机制(4)预防与逆转心肌肥大和血管僵硬度(5)减弱Ang抑制远曲小管钠转运作用，减少醛固酮的分泌，减轻水钠潴留。(6)保护血管内皮细胞，
17、防止动脉粥样硬化。第45页/共70页特点(1)降压时，不产生反射性心率加快和体位性低血压。(2)防止或逆转血管壁的增厚和心肌防止或逆转血管壁的增厚和心肌细胞肥大细胞肥大，保护心脏。(3)可增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性，减慢肾小球病的发展。第46页/共70页特点(4)不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。(5)增加肾血流量，保护肾脏。(6)不引起水钠潴留。(7)无耐受性和反跳现象。第47页/共70页临床应用1.各型高血压v原发性和肾性高血压v对血浆肾素水平高、伴有慢性心功能不全、冠心病、糖尿病肾病者更适用。v重度高血压，需合用利尿药或受体阻断药。第48页/共70页临床应用2.充血性心力衰竭3.急性
18、心肌梗死的早期。4.糖尿病性肾病和其它肾病第49页/共70页不良反应(1)青霉胺样反应：皮疹、瘙痒、味觉障碍、脱发、粒细胞减少等，可能与含SH有关(卡托普利)。(2)对肾动脉阻塞、硬化患者，可致肾功能损害（舒张出球小动脉）。(3)血管神经性水肿。第50页/共70页不良反应(4)常见刺激性干咳，与缓激肽蓄积有关。(5)抑制醛固醇分泌，可使血钾升高，不应与保钾利尿药合用。(6)有致畸性，孕妇、乳妇慎用。第51页/共70页常用药物卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，CaptoprilCaptoprilCaptoprilCaptopril）作用较强，
19、口服有效，首先用于临床的作用较强，口服有效，首先用于临床的 ACEIACEI。治疗糖尿病性肾病。治疗糖尿病性肾病。依那普利依那普利依那普利依那普利(Enalapril)(Enalapril)：作用强、起效慢、长效：作用强、起效慢、长效(24h)(24h)，不含，不含SHSH，无青霉，无青霉胺样反应。胺样反应。福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利(Fosinopril)(Fosinopril)：心脑分布多、肾脏分布少，肝肾双途径排泄。：心脑分布多、肾脏分布少，肝肾双途径排泄。赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利(Lisinopril)(Lisinopril)、苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利(Benaz
20、epril)(Benazepril)、地拉普利地拉普利地拉普利地拉普利（DelaprilDelapril）第52页/共70页（二）血管紧张素受体阻断药选择性阻断AT1受体，松弛血管平滑肌，肾水盐排泄，血容量。氯沙坦（Losartan）v代谢物E3174，对AT1受体的拮抗作用比母药强1530倍。v用药后，血浆肾素活性，Ang。v伴有肾病者，降压时能保证肾小球滤过率，肾血流量，排钠，蛋白尿，蛋白尿，尿酸尿酸、尿素排泄尿素排泄。第53页/共70页临床应用作用维持24h24h，每日服药一次。轻、中度高血压。单用，也可与氢氯噻嗪或钙通道阻断药合用。年老及肾功能不全者可用。肾性高血压、心衰和肝硬化的高血
21、压病人，血浆中Ang浓度较高，宜从小剂量开始，以免发生低血压。第54页/共70页不良反应较ACEIACEI少。肾功能不全时可引起高血钾。很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应。孕妇、乳妇慎用。第55页/共70页其他AT1受体拮抗药：厄贝沙坦（Irbesertan）缬沙坦（Valsartan）坎地沙坦（Candesartan）第56页/共70页五、其他抗高血压药（一）中枢降压药可乐定可乐定（可乐宁，Clonidine）为咪唑啉衍生物。第57页/共70页作用机制激动延脑孤束核激动延脑孤束核激动延脑嘴端激动延脑嘴端次一级神经元突次一级神经元突腹外侧区咪唑腹外侧区咪唑触后膜触后膜 2A2
22、A受体受体啉啉I I1 1受体受体协同协同抑制血管运动中枢传出冲动抑制血管运动中枢传出冲动降低外周交感神经张力降低外周交感神经张力第58页/共70页作用机制激动外周NA能神经突触前膜2受体，引起负反馈，使递质释放减少。大剂量激动外周血管平滑肌上2B受体，减弱降压效应。激动蓝斑核2受体，中枢镇静作用。第59页/共70页药理作用（1）外周血管阻力，心输出量，血压，作用中等偏强，伴有心率。（2）对肾血流量肾血流量和肾小球滤过率肾小球滤过率无明显影响。（3）抑制肾素分泌抑制肾素分泌。（4）抑制胃肠道的分泌抑制胃肠道的分泌和运动。（5）镇静镇静作用。第60页/共70页临床应用中度中度高血压，其他药物无效
23、时应用。对肾性高血压肾性高血压或伴有溃疡病溃疡病者尤为适宜。第61页/共70页不良反应口干、便秘、乏力、嗜睡。用药4周后可逐渐减轻。少数人有体位性低血压、眩晕、头痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。久用可致水钠潴留，与利尿药合用可防止。第62页/共70页不良反应长期用药不不可可突突然然停停药药，否则引起焦虑、失眠、血压骤升、心悸、出汗等“反跳”现象。突触前膜2受体敏感性降低，负反馈减弱，使NA释放过多所致。可用受体阻断剂酚酚妥妥拉拉明明对抗。第63页/共70页第二代中枢降压药 选择性激动延髓嘴端腹外侧区咪唑啉I1受体。无明显镇静和反跳现象。长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。咪唑啉受体激动剂：利美
24、尼定（Rilmenidine)莫索尼定(Moxonidine)第64页/共70页（二）血管扩张药 缺点：降压时，反射性兴奋交感神经，心输出量，心率。血浆肾素，水、钠潴留。不宜单用，与利尿药和受体阻断药合用，增强疗效，减少不良反应。1.1.直接扩张血管药直接扩张血管药 2.2.钾通道开放剂钾通道开放剂第65页/共70页1.直接扩张血管药肼屈嗪(肼苯哒嗪，HydralazineHydralazine）舒张小动脉，对静脉影响小。不发生体位性低血压。中等降压作用。机制不明。常与利尿药或受体阻断药合用。可引起心肌缺血，伴有冠心病者慎用。可引起红斑狼疮样综合征，停药后可恢复，少数人致死。第66页/共70页硝普钠（亚硝基铁氰化钠，SodiumNitroprusside）降压作用迅速、强大、短暂。小动脉、小静脉小动脉、小静脉都扩张。作用机制与硝酸酯类相似，药物释放NO，激活鸟苷酸环化酶，产生cGMP，血管平滑肌松弛。第67页/共70页硝普钠 静脉滴注，30s内起效，2min作用达高峰，停药3min内作用消失。治疗高血压危象高血压脑病迅速降压恶性高血压顽固性心衰麻醉时控制性低血压，减少手术出血。第68页/共70页硝普钠在肝中转化为硫氰酸盐经肾排出，肾功能不全者排出减慢，可中毒，如甲状腺功能减退等。可出现低血压。肝、肾功能不全者，不宜使用。第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页