异常分娩3学习.pptx

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1、定义产力、产道、胎儿及精神心理因素任何一个因素异常四个因素间相互不能适应 使分娩进展受到阻碍称异常分娩第1页/共156页Anomalies of The Force of Labor 产力异常第2页/共156页分娩室内分娩室内产妇规律宫缩产妇规律宫缩1616小时。小时。n查体：查体：T36.9,Bp120T36.9,Bp12085mmHg85mmHg，P100bpmP100bpm，R20bpmR20bpm，宫缩，宫缩20sec/6min20sec/6min，强度弱，胎位强度弱，胎位LOALOA，胎心，胎心156bpm156bpm，妇检：，妇检：宫颈消，宫口开大宫颈消，宫口开大1.5cm1.5c

2、m，先露头，先露头S S-2-2第3页/共156页问题：问题：n产程进展的情况如何？为什么？产程进展的情况如何？为什么？n将如何避免？将如何避免？第4页/共156页一、定义一、定义 (definition)产力中以子宫收缩力为主，贯穿于产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。常。第5页/共156页二、分类二、分类(classification)原发性原发性 n 协调性（低张性）协调性（低张性）n 乏力乏力 继发

3、性继发性 n 不协调性（高张性）不协调性（高张性）n子宫收缩力异常子宫收缩力异常 n 急产（无阻力时）急产（无阻力时）n 协调性协调性 n 病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）n 过强过强 n 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 n 不协调性不协调性 n 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环 第6页/共156页三、母儿影响（三、母儿影响（effect）产妇：产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。瘘、生殖道感染、产后出血。n 胎儿：胎儿：增加手术产机会、胎儿窘增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。迫

4、、胎死宫内。第7页/共156页宫缩具有正常的节律性、对称性及极性 从两宫角开始 宫底最强向下减弱 有规律阵发性收缩缩复作用宫体部变厚变短下段变薄拉长宫口开张开全逼出胎儿normal force of labor第8页/共156页产力异常Abnormality of forces of labor子宫收缩力（宫缩）对称性及极性不正常 不协调强度、频率异常 乏力或过强 第9页/共156页子宫收缩力异常 协调性(低张性)宫缩乏力 utericoncordant宫缩乏力uterineinertia不协调性(高张性)宫缩乏力 Uterineincoordination 协调性宫缩过强 急产 precip

5、itatelabor 宫缩过强 强直性宫缩 rigidity 不协调性宫缩过强 痉挛性缩窄环spasticity 第10页/共156页宫缩乏力1 协调性宫缩乏力 concordant uterine inertia对称性及极性正常强度：短弱而无效 15mmHg频率：长而不规则2次/10min 第11页/共156页 左：正常宫缩，力量向下右：协调性宫缩乏力，对称性及极性正常 强度：短弱而无效 频率：长而不规则第12页/共156页宫缩乏力的原因1 产力产道胎儿不适应小骨盆或大胎儿或胎位异常胎先露不能紧贴下段及宫颈内口不引起反射性宫缩宫缩乏力 胎儿先露下降受阻胎儿通过产道阻力宫缩乏力第13页/共15

6、6页宫缩乏力的原因2 孕妇机体方面原因子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形子宫过度膨胀、肌纤维变性精神因素：高龄初产妇（elderly primipara）精神过度紧张大脑皮层功能紊乱内分泌失调：雌孕激素比例失调E2/P孕酮阻滞微量元素比例失调：ZnCu第14页/共156页宫缩乏力的原因3 医源性处理不当临产后使用大剂量镇静剂与镇痛剂宫缩受到抑制忽略病人未消除病人紧张情绪 支持治疗不够过早使用腹压或膀胱充盈影响胎先露部下降第15页/共156页原因原因(etiology)头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 n子宫因素子宫因素 n精神因素精神因素 n内分泌失调内分泌失调 n药物影响药物影响 n其他其

7、他第16页/共156页宫缩乏力对胎儿的影响 协调性宫缩无力：胎儿内旋转不良产程延长、难产率增加不协调宫缩乏力：宫腔内的压力大子宫不能放松胎儿缺氧宫内窘迫胎膜早破脐带脱垂严重时胎死宫内第17页/共156页宫缩乏力母儿的影响的影响宫口扩张缓慢或停滞先露下降缓慢或停滞 产程延长或停滞 手术产率 感染率 产后出血率 尿瘘、粪瘘 总产程超过24小时称为滞产第18页/共156页正常产程 第一产程 first stage of labor潜伏期（incubationperiod）宫颈消失宫口开张3cm 胎头完成衔接活跃期（activestage）宫口 3cm10 cm胎头进入中骨盆完成内旋转第19页/共15

8、6页妊娠晚期宫颈图宫颈成熟，长约23cm第20页/共156页分娩先兆图出现规律宫缩3050”/35宫颈逐渐展平消失第21页/共156页第一产程 潜伏期 incubation period宫口03cm开张速度1cm/2-3h平均时间8h时限16h先露下降速度胎头衔接S-1S0异常情况潜伏期延长16h第22页/共156页第一产程 活跃期 active period宫口310cm开张速度2-3cm/h 平均时间4h时限8h胎头完成内旋转下降速度宫口5cm S1（棘下）异常情况活跃期延长8h活跃期停滞2h宫口无扩张第23页/共156页第二产程 Second stage of labor宫口开全胎儿娩出

9、宫缩60”/23宫腔压力100150mmHg逼出胎儿时限初 产 妇 2h(Primipara）经产妇 1h (multipara)第24页/共156页 颅骨最低点与坐骨棘平面确定胎头高低图 平棘：S0；棘上1cm：S-1；棘下1cm：S+1第25页/共156页 产程图第26页/共156页 协调性宫缩乏力Concordantuterineinertia第27页/共156页宫缩乏力诊断及处理原则产力、产道、胎儿及精神心理因素不正常，或四个因素相互不能适应均可出现宫缩异常及异常分娩宫缩为分娩的动力胎头为最好的骨盆测量器宫口扩张与胎头下降为产程进展的标志 第28页/共156页1、协调性宫缩乏力、协调性

10、宫缩乏力 （低张性宫缩乏力）（低张性宫缩乏力）症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极子宫收缩有正常的节律性、对称性和极 n 性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规 n 率。率。n 体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷 n常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。多属继发性宫缩乏力。第29页/共156页2、不协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力）（高张性宫缩乏力）症状：症状：极性倒置，节律不协调极性倒置，节律不协调 n 体

11、症：体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降宫口扩张缓慢，胎先露部下降停停 n 滞，属无效宫缩。滞，属无效宫缩。n常见于胎位异常和头盆不称，多属原发常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。鉴别发法给予强镇静剂。性宫缩乏力。鉴别发法给予强镇静剂。第30页/共156页3、产程曲线异常、产程曲线异常n潜伏期延长 n活跃期延长 n活跃期停滞 n第二产程延长 n第二产程停滞 n胎头下降延缓 n胎头下降停滞第31页/共156页协调性宫缩乏力原发性宫缩乏力继发性宫缩乏力第32页/共156页原发宫缩乏力 临床表现及处理1原发性宫缩乏力 产程开始就发生 宫口不开，胎头不下降潜伏期延长、停滞潜伏期16h 第33页/

12、共156页原发宫缩乏力 临床表现及处理2镇静休息排除假阵缩、假临产骨盆测量排除头盆不称第34页/共156页继发宫缩乏力 临床表现及处理1产程开始宫缩良好活跃期后期第二产程 出现宫缩乏力宫缩转弱，产程进展缓慢甚至停滞活跃期延长8h 胎头下降2h经产妇1h第37页/共156页 继发宫缩无力 临床表现及处理3测量骨盆：排除头盆不称检查胎头位置棘上或变形严重手术棘下加强宫缩，分娩或助产第38页/共156页第三产程 third stage of labor 胎儿娩出胎盘娩出时间 515min时限 30min异常情况 胎盘滞留产后出血处理：加强宫缩、手剥胎盘第39页/共156页宫缩乏力处理4加强产程管理及

13、时排空大小便消除紧张情绪潜伏期延长者支持、镇静地西泮 10mg iv.哌替定 50100mg im.非那根 25mg im.洗肠加强宫缩第40页/共156页加强子宫收缩几种方法 1.人工破膜使胎头紧贴宫颈及下段引起反射性宫缩破膜条件：宫口开大3cm，无头盆不称胎头已衔接破膜时间：宫缩间期破膜后检查有无脐带先露，听胎心羊水清继续待产羊水混浊（胎儿窘迫可能）短期可分娩者待产短期不能分娩手术 第41页/共156页加强宫缩的几种方法 2.缩宫素应用5G.S500ml缩宫素 2.55u iv.68 gtt/min 开始根据宫缩调整滴数使宫缩节律为4060”/23宫腔压力为4060mmHg密切观查宫缩、胎

14、心及产程进展第42页/共156页加强宫缩的几种方法 3.前列腺素地诺前列酮有促进子宫收缩作用米索前列醇为天然PGE1经人工合成对平滑肌收缩作用比天然的强35倍用药途径口服或局部用药第43页/共156页加强宫缩的几种方法 米索前列醇应用促宫颈成熟：胶原纤维分解，结构松懈，增加水分宫颈松软给药方式：阴道后穹隆给药米索前列醇25g/次严密监测宫缩及胎心必要时间隔46小时再给药一次注意事项临产或已破水则停止给药预防治疗宫缩过频第44页/共156页宫缩过频的处理抑制宫缩闻氧舒喘灵 硫酸镁 严密监测宫缩及胎心，直至异常宫缩消失不能控制宫缩或发生胎心异常不能校正立即行剖宫产术第45页/共156页加强宫缩的几

15、种方法 预防产后出血胎肩娩出时用缩宫素20u 麦角新碱0.20.4mg （妊高征或心脏病者禁用）产程长，破膜时间长者应给予抗生素以预防感染第46页/共156页不协调宫缩乏力常出现在产程开始发生于神经紧张的产妇：如高龄初产妇第47页/共156页不协调性宫缩乏力图左 极性倒置：收缩不协调：宫底弱而下段强无效宫缩右 节律异常：收缩频，不能完全放松胎儿窘迫 第48页/共156页不协调宫缩乏力镇静剂调节其宫缩的节律及极性 哌替定100mg肌注 或吗啡10mg 肌注 或地西泮10mg静脉推注若无效 剖宫产结束分分娩第49页/共156页两种宫缩乏力比较不协调 极性倒置 宫缩强、频、无效协调 极性正常 宫缩弱

16、、短、无效第50页/共156页 子宫收缩过强子宫收缩过强协调性不协调性第51页/共156页协调性宫缩过强对称性及极性正常宫缩过强，强而长100150mmHg过频间隔短而频6次/10min产道胎儿相适应宫口迅速开全分娩短期结束急产总产程不足3小时称急产第52页/共156页 对产妇的影响（1）产道撕裂伤（2）产后子宫肌纤维复旧不良（3）易发生胎盘滞留及产后出血（4）感染第53页/共156页 对胎儿的影响胎儿窘迫，甚至胎死宫内胎儿的产伤，如颅内出血第54页/共156页协调性宫缩过强 处理提前入院，做好接产及抢救新生儿准备预防新生儿颅内出血 Vit K1 im.Qd.3天。仔细检查修补产道预防产褥感染

17、第55页/共156页（二）、不协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 n【临床表现临床表现】n胎位胎心不清，病理性缩复环。胎位胎心不清，病理性缩复环。n【处理处理】n抑制宫缩抑制宫缩 n剖宫产剖宫产 n n产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。第56页/共156页不协调性宫缩过强 极性倒置长强而无效不完全放松胎儿窘迫 痉挛性狭窄环 或强直性子宫收缩第57页/共156页不协调性宫缩过强图右：痉挛性强直性宫缩，梗阻难产，缩宫素不当左：子宫局部肌肉痉挛不协调收缩环状狭窄第58页/共156页子宫痉挛性狭窄环第59页/

18、共156页【临床表现临床表现】n【处理处理】n 时助产或剖宫产。时助产或剖宫产。持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适剂，适 第60页/共156页不协调宫缩过强 强直性宫缩常为病理性因素或医源性因素造成梗阻性难产缩宫素应用不当胎盘早剥血液浸润宫壁胎心异常胎死宫内子宫破裂第61页/共156页 强直性宫缩 Rigidity Uterine Contraction强直性子宫收缩，宫缩间歇短或无间歇过频宫缩：6次/10分

19、钟，连续两次强直性宫缩：单次宫缩2分钟 产妇烦燥不安，持续腹痛，拒按胎位、胎心不清病理缩复环、血尿及子宫先兆破裂象征第62页/共156页处理 抑制宫缩抑制宫缩闻氧舒喘灵片 2.44.8mg T.i.d.5G.S500ml 25%硫酸镁40ml（10g）iv.2g gtt/h严密监测宫缩及胎心异常宫缩消失不能控制宫缩或发生胎心异常不能校正立即行剖宫产术第63页/共156页 处理 剖宫产梗阻性难产不能控制宫缩胎心异常不能校正第64页/共156页 子宫痉挛性狭窄环 uterine constriction ring子宫肌壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩形成环状狭窄环不随宫缩上升持续不放松产妇持续性腹痛，

20、宫口开张缓慢，先露不下降，胎心时快时慢处理：禁用缩宫素 可用镇静或解痉药 第65页/共156页痉挛性狭窄环第66页/共156页痉挛性狭窄环容易产生的部位第67页/共156页子宫痉挛性狭窄环 处理寻找原因，及时纠正停止一切刺激，停用宫缩剂胎心好镇静，硫酸镁等，待宫缩抑制后分娩胎儿窘迫手术宫口开全，胎儿已死麻醉下分娩第68页/共156页思考题1.何谓产力异常？2.试比较协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力有什么不同？3.协调性宫缩乏力临床表现及对母儿的影响是什么？4.急产的临床表现及后果，对母儿的影响。第69页/共156页四、预防四、预防 (prevention)重视产前宣教，增强分重视产前宣教，增强

21、分娩信心娩信心 n 建设康乐待产室建设康乐待产室 n 分娩前注意补充营养分娩前注意补充营养 n 避免使用过多的镇静药避免使用过多的镇静药 n 及时发现胎位异常及时发现胎位异常 n 及时排空膀胱和直肠及时排空膀胱和直肠第70页/共156页骨盆明显狭窄胎位异常巨大儿、联体双胎胎儿窘迫（S+2，宫口未开全）、先兆子宫破裂协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）剖宫产人工破膜+缩宫素有进展阴道自然分娩无进展持续枕横（后位）徒手转胎头为枕前位助产第71页/共156页注意五防一加强产时保健第72页/共156页狭窄骨盆分类分类 (classification)n临床表现临床表现 (Clinical manife

22、station)n诊断诊断 (diagnosis)n母儿影响（母儿影响（effect)n处理（处理（management)第73页/共156页狭窄骨盆 骨盆径线过短或骨盆径线过短或形态异常，致使骨形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻可通过的限度，阻碍胎先露部下降，碍胎先露部下降，影响产程顺利进展影响产程顺利进展第74页/共156页分类(classification)骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 n中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 n骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 n畸形骨盆畸形骨盆 第75页/共156页分分 类类 男性骨盆男性骨盆 n （漏斗骨

23、盆（漏斗骨盆 )n funnel shaped pelvis n 类人猿性骨盆类人猿性骨盆 n （横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆)n Transversely contracted n pelvis第76页/共156页 横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆（transversely contracted pelvis）特点：特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常似类人猿骨盆，骶耻外径正常 第77页/共156页(三）骨盆三个平面狭窄三）骨盆三个平面

24、狭窄 均小骨盆均小骨盆:(general contracted pelvis):(general contracted pelvis)n 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值小于正常值2 2cm或更多。或更多。第78页/共156页临床表现(Clinical manifestation)骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 n中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 n骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 第79页/共156页（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹初产妇呈尖腹 n 经产妇呈悬垂经产妇呈悬垂腹腹 n 胎头跨耻征阳胎

25、头跨耻征阳性性 n产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃潜伏期及活跃 n 早期延长早期延长 n其他：胎膜早破、脐带脱垂其他：胎膜早破、脐带脱垂n 第80页/共156页（二）中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 胎方位异常：胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位常出现持续性枕横位或枕后位 n 产程进展异常：产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞头下降延缓与停滞 n 其他：其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿水肿,产瘤较大产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内严重时胎儿

26、宫内窘迫及颅内出血出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。第81页/共156页（三）骨盆出口平面狭窄（三）骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在 n 若单纯骨盆出口平面狭窄若单纯骨盆出口平面狭窄:n 第一产程顺利第一产程顺利 n 第二产程停滞第二产程停滞 n 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。第82页/共156页诊诊 断（断（diagnosis)病史病史 n一般检查一般检查 n腹部检查腹部检查 n骨盆测量骨盆测量第83页/共156页病病 史史幼年发育情况：幼年发育情况：n 佝偻病佝偻病 n 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核 n外伤 n难产史

27、n新生儿有无产伤第84页/共156页一般检查一般检查身高身高：小于小于145145厘米，身体粗壮、厘米，身体粗壮、颈短，颈短，n 骨盆异常率高，骨盆异常率高，n步态：步态：呈呈“x x”或或“O O”跛形跛形 n腹部形态腹部形态：尖腹、悬垂腹尖腹、悬垂腹 n米氏菱形窝米氏菱形窝：不对称。不对称。第85页/共156页骨盆测量骨盆测量骨盆外测量骨盆外测量:n均小骨盆：各径线正常值均小骨盆：各径线正常值2cm2cm或以上或以上 n扁平骨盆：骶耻外径扁平骨盆：骶耻外径18cm 18cm n漏斗骨盆：坐骨结节间径漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 8 cm n 耻骨弓角度耻骨弓角度 90 90 度度 n偏

28、斜骨盆：两侧径及同侧直径相差偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm1 cm n骨盆内测量骨盆内测量 n n 扁平骨盆：对角径扁平骨盆：对角径11.5 cm11.5 cm，低岬突出。，低岬突出。n中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm10cm，n 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度 2 2横指。横指。n骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 n 矢状径之和矢状径之和15 cm15 cm。第86页/共156页母儿影响（母儿影响（effect）对产妇的影响：对产妇的影响：继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 n 生殖道瘘生殖道瘘 n 产褥感染产褥感染 n 先

29、兆子宫破裂及子宫破裂先兆子宫破裂及子宫破裂 n 对胎儿及新生儿的影响：n 胎儿窘迫及胎死宫内胎儿窘迫及胎死宫内 n 颅内出血颅内出血 n 新生儿产伤新生儿产伤 n 新生儿感染新生儿感染第87页/共156页（二）、不协调性子宫收缩过强（二）、不协调性子宫收缩过强2、子宫痉挛性狭窄环（、子宫痉挛性狭窄环（constriction ring)n【定义定义】n【原因原因】n 紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、n操作粗暴。操作粗暴。子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄

30、环（环（constriction ring)。第88页/共156页处理（处理（management）一般处理一般处理 n 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 n 中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄 n 骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 n 畸形骨盆畸形骨盆第89页/共156页（一）骨盆入口平面狭窄（一）骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称明显头盆不称:剖宫产剖宫产；n 轻度头盆不称轻度头盆不称:可试产可试产，n 出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫:及时剖宫产。及时剖宫产。第90页/共156页(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：中骨盆平面狭窄、宫口开全

31、：n 双顶径达坐骨棘水平或更低双顶径达坐骨棘水平或更低,可经可经阴道助阴道助产产.n 双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩.n 出现胎儿窘迫征象出现胎儿窘迫征象,剖宫产剖宫产结束分娩结束分娩.第91页/共156页 骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和出口横径与出口后矢状径之和15 cm15 cm经阴道分娩经阴道分娩;n n 两者之和两者之和15 cm,15 cm,剖宫产剖宫产.第92页/共156页二、二、软产道异常软产道异常外阴异常外阴异常 n阴道异常阴道异常 n宫颈异常宫颈异常第93页/共156页（一）外阴异常（一）外阴异常会阴坚韧：

32、会阴坚韧：n 多见于初产妇多见于初产妇,尤其高龄初产尤其高龄初产妇妇.分娩时应做预防性会阴后分娩时应做预防性会阴后-斜切斜切开开.n外阴水肿：外阴水肿：n 临产前临产前50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷;临临产后产后,针刺皮肤放液针刺皮肤放液,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜切开斜切开.n外阴瘢痕：外阴瘢痕：n 瘢痕不大瘢痕不大,分娩时会阴后分娩时会阴后-斜斜切开切开;瘢痕过大瘢痕过大,行剖宫产术行剖宫产术.第94页/共156页 阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣 n n 阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿和肿瘤 n 阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺.病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产.阴道肿瘤不能经阴道切

33、除且影响先露部下降,行剖宫产.第95页/共156页（三）宫颈异常（三）宫颈异常 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 n 用手指分离粘合的小孔或行宫颈用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术切开术 n 宫颈水肿宫颈水肿 n 宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.n 宫颈坚韧宫颈坚韧 n 宫颈部局麻宫颈部局麻,如无效行剖宫产如无效行剖宫产.n 宫颈瘢痕宫颈瘢痕 n 宫缩强宫缩强,宫口不扩张宫口不扩张,不宜久等不宜久等,应行剖宫产应行剖宫产.第96页/共156页宫颈癌宫颈癌 n 应行剖宫产术应行剖宫产术,术后放疗术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫如为早期侵润癌先作剖宫产产,随即广切及清扫盆腔淋巴结随即广

34、切及清扫盆腔淋巴结.如肌瘤如肌瘤;影响先露部进入影响先露部进入骨盆入口骨盆入口,作剖宫产作剖宫产,否则可经阴道分娩否则可经阴道分娩.n宫颈肌瘤宫颈肌瘤 n 如肌瘤如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产作剖宫产,否则否则可经阴道分娩可经阴道分娩.n 第97页/共156页妊娠合并子宫肌瘤妊娠合并子宫肌瘤第98页/共156页 重重 点点 n 掌握掌握骨产道异常骨产道异常的临床表现、诊的临床表现、诊断断 n 熟悉处理方法熟悉处理方法第99页/共156页发生在病房的发生在病房的 初产妇，妊娠初产妇，妊娠3838周，阴道流液并掉出周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛一绳状物

35、，伴有不规律性腹痛 n 胎心率胎心率118118次次/分，宫口开大分，宫口开大1cm,1cm,可可触胎儿足及脐带，脐带有搏动触胎儿足及脐带，脐带有搏动 n 第100页/共156页胎 儿 异 常 胎位异常胎位异常 n 胎儿发育异常胎儿发育异常第101页/共156页 胎胎 位位 异异 常常 （abnormal fetal position）持续性枕后位持续性枕后位(persistent occipital posterior n position)n持续性枕横位持续性枕横位(persistent occipital transverse n position)n胎头高直位胎头高直位(sincipi

36、tal presentation)n前不均倾位前不均倾位(anterior asynelitism)n面先露面先露(face presentation)n臀先露(breech presentation)n肩先露肩先露(shoulder presentation)n复合先露复合先露(compound presentation)第102页/共156页 持续性枕后位持续性枕后位(persistent occiput posterior position)持续性枕横位持续性枕横位(persistent occiput transverse position)第103页/共156页一、定义一、定义(de

37、finition)在分娩过程中在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔胎头以枕后位与枕横位衔接接.在下降过程中在下降过程中,有有5%5%10%10%胎头枕骨持续不胎头枕骨持续不能转向前方能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方方或侧方,致使分娩发生困难者致使分娩发生困难者.第104页/共156页二、原因二、原因(etiology)骨盆异常骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨男型骨盆或类人猿型骨盆盆 n胎头俯屈不良胎头俯屈不良 n子宫收缩乏力子宫收缩乏力 n头盆不称头盆不称第105页/共156页三、三、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)临床表现临床表

38、现:产妇自觉肛门坠胀及排便感产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢缓慢.宫颈前唇水肿宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长活跃期晚期及第二产程延长.n腹部检查腹部检查:宫底部触及胎臀宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮一侧偏外方听的最响亮.第106页/共156页n肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 n 肛查肛查:如为枕后位如为枕后位,盆腔后部空虚盆腔后部空虚,胎头矢胎头矢状缝位于骨盆斜径上状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上位于骨盆横径上.n 阴道检

39、查阴道检查:耳廓朝向骨盆后方耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后诊断为枕后位位;耳廓朝向骨盆侧方耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位诊断为枕横位.nB B超检查超检查 第107页/共156页四、分娩机制四、分娩机制 枕左枕左(右右)后位后位:n 胎头俯屈较好胎头俯屈较好,以以 n 前囟为支点前囟为支点 n 胎头俯屈不良胎头俯屈不良,以以 n 鼻根为支点鼻根为支点 第108页/共156页枕横位枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.第109页/共156页五、母儿影响（effect)产妇:继发行性宫缩乏力 n 软产道损伤 n 产后出血 n 产褥感染 n 生殖道瘘 n 胎儿:胎儿窘迫 n 新生儿窒息

40、 n 围生儿死亡率高 第110页/共156页 第一产程第一产程潜伏期潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 n活跃期活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.第111页/共156页 第二产程第二产程n 若第二产程进展缓慢若第二产程进展缓慢,应行阴道检查应行阴道检查 n 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位徒手将胎头转成枕前位,可行阴道助产可行阴道助产 n 疑有头盆不称疑有头盆不称,胎头位置较高胎头位置较高,需行剖宫产需行剖宫产.第112页/共156页 胎头高直位胎头高直位(sincipital pres

41、entation)第113页/共156页一、定义一、定义(definition)胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其其矢状缝与骨盆入口前后径相一致矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高称胎头高直位直位.第114页/共156页二、分类二、分类(classification)高直前位高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合胎头枕骨靠近耻骨联合,又称又称 n 枕耻位枕耻位.n 高直后位高直后位:胎头枕骨靠近骶岬胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶又称枕骶位位.第115页/共156页第116页/共156页三、原因三、原因(etiology)头盆不称 n骨盆入口平面狭窄 n胎头大 n腹壁松弛

42、 n胎膜早破第117页/共156页四、四、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现临床表现:胎头不下降或下降缓慢胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张宫口扩张缓慢缓慢,产程延长产程延长,耻骨联合部位疼痛耻骨联合部位疼痛.n腹部检查腹部检查:高直前位时高直前位时:胎背靠近腹前壁胎背靠近腹前壁,胎心胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚位置稍高在近腹中线听的最清楚.n高直后位时高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上耻骨联合上方可触及胎儿下颏方可触及胎儿下颏.第118页/共156页n阴道检查阴道检查:胎头矢状缝与骨盆入口前后胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后囟在

43、耻骨联合后径一致高直前位后囟在耻骨联合后,前囟前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后后囟在骶骨前囟在骶骨前.nB B超检查超检查 第119页/共156页五、分娩机制五、分娩机制(labor mechanism)高直前位临产后高直前位临产后,胎头极度俯屈胎头极度俯屈,以枕骨为以枕骨为支点支点,使胎头顶部使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩以枕前位分娩;胎头高直前位胎头高直前位,胎头无法入盆胎头无法入盆,需行剖宫产需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小高直后位以枕前位娩出的可能性极小.第120页/共156页六、处理（六、处理（m

44、anagement)胎头高直前位胎头高直前位,充分试产充分试产,试产失败试产失败再剖宫产再剖宫产.n胎头高直后位胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产一经确诊应行剖宫产.第121页/共156页 前不均倾位前不均倾位 (anterior asynelitism)第122页/共156页一、定义一、定义(definition)以前顶骨先入盆称前不均倾位以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),(anterioasynelitism),其发病率约为其发病率约为0.86%.0.86%.第123页/共156页 二、二、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现：

45、产程延长；宫口扩张至产程延长；宫口扩张至3-3-5cm5cm时停时停 滞不前；尿潴留；宫颈前唇水滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。肿；胎膜早破；胎头水肿。n腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。肩而触不到胎头。第124页/共156页n阴道检查：阴道检查：胎头胎头矢状缝在骨盆入口矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚盆腔后半部空虚。第125页/共156

46、页三、分娩机制三、分娩机制(labor mechanism)以枕横位入盆的胎头，多以后顶骨先入盆，滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。第126页/共156页四、处理（四、处理（management)尽快以剖宫产结束分娩尽快以剖宫产结束分娩。第127页/共156页 面先露面先露(face presentation)第128页/共156页一、定义一、定义(definition)面先露面先露(face presentation):多于临产多于临产后发现后发现,面先露以颏左前及右后位较多面先露以颏左前及右后位较多见见.第129页/共156页二、原因二、原因(etiology)

47、骨盆狭窄 n头盆不称 n腹壁松弛 n脐带过短或脐带绕颈 n畸形第130页/共156页二、原因二、原因(etiology)骨盆狭窄 n头盆不称 n腹壁松弛 n脐带过短或脐带绕颈 n畸形第131页/共156页四、分娩机制四、分娩机制(labor mechanism)仰伸,下降,内旋转及外旋转第132页/共156页五、母儿影响（五、母儿影响（effect)n对产妇的影响对产妇的影响:n 宫缩乏力 n 产程延长 n 会阴裂伤 n 梗阻性难产 n 子宫破裂 n对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响:n 胎儿可发生会厌水肿 n 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久第133页/共156页六、处理（六、处理（m

48、anagement)颏前位时,若无头盆不称,有可能自然分娩,产力良好.n 若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足够大.n 若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性颏后位时应行剖宫产.n 若胎儿畸形,穿颅术结束分娩第134页/共156页 臀先露臀先露(breech presentation)第135页/共156页一、定义一、定义(definition)n最常见的异常胎位最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。臀先露以骶骨为指示点。第136页/共156页二、原因二、原因(etiology)胎儿在宫腔内活动范围过大 n 胎儿在宫腔内活动范围受限 n 胎头衔接受阻第137页/

49、共156页 三、临床分类（三、临床分类（classification）单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation)n 完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)n 不完全臀先露不完全臀先露(incomplete breech presentation)第138页/共156页四、四、诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis)n临床表现：临床表现：肋下有圆而硬的胎头，肋下有圆而硬的胎头，导致导致 宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长长。n腹部检查：腹

50、部检查：胎体纵轴与母体纵轴胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。第139页/共156页 肛门检查及阴道检查肛门检查及阴道检查：nB B超检查超检查 若为胎臀：若为胎臀：可触及肛可触及肛 门与两坐骨结节连在一条直线门与两坐骨结节连在一条直线上。上。若为颜面若为颜面：口与两颧骨突