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1、第十一章 心血管系统药l第一节第一节 抗高血压药抗高血压药l第二节第二节 抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药l第三节第三节 抗心律失常药抗心律失常药l第四节第四节 抗心绞痛药抗心绞痛药心血管系统由心脏、动脉、毛细血管及静脉组成。心脏是血液循环的动力器官，动脉将心脏输出的血液运送到全身器官，静脉则把全身各器官的血液带回到心脏，毛细血管是位于动脉与静脉之间的微小血管，是进行物质交换的场所。第一节 抗高血压药 安徽省淮南卫生学校 符秀华 血压水平的分类血压水平的分类（WHO/ISHWHO/ISH，19991999）类类类类 别别别别 SBP(mmHg)DBPSBP(mmHg)DBPSBP(mmHg
2、)DBPSBP(mmHg)DBP（mmHgmmHgmmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压 120120120120 80 80 80 80正常血压正常血压正常血压正常血压 130130130130 85 85 85 85正常高限正常高限正常高限正常高限 130-139130-139130-139130-139 85-89 85-89 85-89 85-89级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159140-159140-159 90-99 90-99 90-99 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高
3、血压 140-149140-149140-149140-149 90-94 90-94 90-94 90-94级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179160-179160-179 100-109 100-109 100-109 100-109级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180180180 110 110 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140 90 90 90 90 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 14
4、0-149140-149140-149140-149 90 90 90 90 按世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）1999年血压分级标准，成人在静息时血压140/90mmHg（18.6/12.0kPa）即可诊断为高血压。高血压的分类高血压的分类：l原发性高血压（高血压病，约占95%以上）：在各种因素影响下，血压调节功能失调所致，其病因未阐明。l继发性高血压（症状性高血压，约占1%5%）：某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。外周血管阻力增加外周血管阻力增加 与交感神经系统的紊乱有关与交感神经系统的紊乱有关 与血浆肾素活性增高有关与血浆
5、肾素活性增高有关小动脉管腔变小动脉管腔变小、管壁弹性小、管壁弹性降低降低.钠水储留、钠水储留、血容量增多血容量增多高血压高血压头晕、耳鸣、记头晕、耳鸣、记忆力下降忆力下降.一、抗高血压药物的分类一、抗高血压药物的分类 血压的生理调节非常复杂，在众多的神经和体液调节因素中，交感神经（去甲肾上腺素能神经）、肾素-血管紧张素-醛固酮及内皮素系统起着重要的作用，许多抗高血压药物往往是通过影响这些系统而发挥其降压效应的。抗高血压药：抗高血压药：又称为降压药，可降低血压，用于治疗高血压的药物。抗高血压药物分类抗高血压药物分类(1)(1)根椐药物作用部位和机制不同可分根椐药物作用部位和机制不同可分五类五类（
6、一）利尿药：（一）利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪（二）钙通道阻滞药：（二）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平 （三）（三）肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：1.1.1 1受体阻断药受体阻断药：哌唑嗪等：哌唑嗪等 2.2.受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔等：普萘洛尔等 3.3.和和受体阻断药：受体阻断药：拉贝洛尔等拉贝洛尔等二、常用抗高血压药（一）（一）利尿降压药利尿降压药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide【降压机制降压机制】初期初期：排钠利尿排钠利尿血容量血容量BP长期长期：排钠排钠血管壁胞内血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换交换胞内钙胞内钙血管平滑肌舒
7、张血管平滑肌舒张BP；胞内钙胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感舒血管物质敏感；氢氯噻嗪氢氯噻嗪 ydrochlorothiazide 本类药物口服吸收良好；降压作用温和，持久，本类药物口服吸收良好；降压作用温和，持久，对立、卧位均有效。降压作用肯定，对立、卧位均有效。降压作用肯定，可单独用于轻、可单独用于轻、中度高血压的治疗中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）高效利尿药（速尿）用于高血用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应：长期应用仍可致不良反应：不良反应：长期应用仍可致不良反应：1）血浆）血浆肾
8、素水平肾素水平-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮-水钠水钠潴留潴留-耐受性；耐受性；2）血）血K+、Na+、Mg2+；3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。）升高血尿酸。硝苯地平硝苯地平 Nifedipine【降压特点降压特点】1.口服吸收好，起效快、强口服吸收好，起效快、强；2.松松弛弛动脉动脉平滑肌，对平滑肌，对静脉静脉影响小；影响小；3.对高血压者降对高血压者降压显著，对正常人无作用；压显著，对正常人无作用；4.久用反射性心率久用反射性心率，耗氧，耗氧（合用合用 受体阻断剂）受体阻断剂），血浆肾素活性血浆肾素活性。5.作用短暂，可致血压剧烈波动。作用短暂，可致血压剧烈波
9、动。临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适用于伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高用于伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高血脂症等病人。目前临床多用缓释剂和控释剂，血脂症等病人。目前临床多用缓释剂和控释剂，可平稳降压，延长作用时间。可平稳降压，延长作用时间。常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等，停药后可自行消失。悸、踝部水肿等，停药后可自行消失。受体阻断药受体阻断药降压特点：降压特点：1.1.作用温和、缓慢、持久，中等强度作用温和、缓慢、持久，中等强度2.2.不易产生耐受不易产生耐受3.3.降压时伴
10、心率降压时伴心率，COCO临床应用：临床应用：l适用于各型高血压；适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、尤适于肾素活性高、COCO高高l 受体阻断药受体阻断药+利尿药利尿药+扩血管药：可有效治疗中扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压度或顽固性高血压受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin)机制：选择性机制：选择性阻断交感神经阻断交感神经突触后膜突触后膜1 1受体受体1.1.降压作用：降压作用：特点：特点：起效快，中等偏强；起效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及
11、肾小球滤过率；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.2.长期应用长期应用TCTC、TGTG、LDLLDL，HDL-HDL-胆固醇胆固醇3 3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻受体阻断药断药血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素1 1血管紧张素血管紧张素1111ATATATAT11111111受体受体受体受体肾素肾素1转化酶转化酶血管收缩血管收缩.增厚增厚促进醛固酮分促进醛固酮分泌泌.水钠潴留水钠潴留血压升高血压升高血压升高血压升高ACEI缓激肽缓激肽
12、抑制抑制图图 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统舒张血管，外舒张血管，外周阻力下降周阻力下降(四)肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药转化酶抑制药转化酶抑制药转化酶抑制药转化酶抑制药常用的血管紧张素转化酶抑制剂（常用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利等 ACEI降压作用机理降压作用机理抑制循环中抑制循环中RAAS 抑制局部组织中抑制局部组织中RAAS 减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解 ACEI临床应用：临床应用：各型高血压，尤其是伴各型高血压，尤其是伴CHFCHF、缺血
13、性心脏病和糖尿、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压。病肾病的高血压。降压特点：降压特点：（1 1）降压时不伴有心率）降压时不伴有心率，不影响，不影响COCO；（2 2）可防止和逆转心肌与血管重建；）可防止和逆转心肌与血管重建；（3 3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍；）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍；（4 4）增加肾血流量，保护肾脏。）增加肾血流量，保护肾脏。不良反应不良反应1.1.低血压低血压（2%2%）：）：应从小量开始；应从小量开始；2.2.刺激性干咳（刺激性干咳（5 520%20%），），因肺血管激肽因肺血管激肽、PGsPGs所致；所致；3.3.高血高血K K+、血管
14、神经性水肿、肾功能受损；血管神经性水肿、肾功能受损；4.4.影响胎儿发育；影响胎儿发育；5.5.久用久用血血ZnZn2+2+、味觉、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补、嗅觉缺损、脱发，应补ZnZn2+2+。ACEI 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体受体阻滞阻滞AngAng介导的血管收介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：降压特点：1.1.口服起效快，首过消除明显，作用维持久：口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h24h平稳降压，平稳降压，3 36 6周后达最大效应周后达最大效应2.2.不良反应较不良反应较ACEIACE
15、I少：少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠。仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠。血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦 losartan1.中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药 可乐定可乐定 clonidine 【药理作用药理作用】中等偏强】中等偏强l 抑制交感活性抑制交感活性心收缩力心收缩力，COCO，肾，肾血流量和肾小球滤过率不变；血流量和肾小球滤过率不变；l 胃酸分泌和胃肠蠕动；胃酸分泌和胃肠蠕动；l 对对CNSCNS有镇静作用。有镇静作用。降压机制：降压机制：l选择性激动选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经延脑孤
16、束核及侧网状核交感神经突触后膜突触后膜2 2受体受体外周交感活性外周交感活性BPBPl激动延脑侧网状核的激动延脑侧网状核的咪唑啉咪唑啉I I1 1受体受体外周交外周交感活性感活性BPBPl激动外周交感激动外周交感N N突触前膜突触前膜2 2受体及其相邻的受体及其相邻的咪唑啉受体咪唑啉受体负反馈负反馈NANA释放释放BPBPl大剂量激活外周血管平滑肌上的大剂量激活外周血管平滑肌上的2 2受体，收受体，收缩血管缩血管可乐定可乐定 clonidine可乐定可乐定 clonidine临床应用临床应用l适于中度高血压，尤肾性高血压或适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼高血压兼溃疡病者溃疡病者不良反应不
17、良反应l嗜睡、口干（嗜睡、口干（50%);50%);l久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）l恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；l突然停药突然停药交感功能亢进症状。交感功能亢进症状。2.2.神经节阻断药神经节阻断药l选择性与神经节细胞选择性与神经节细胞N N1 1胆碱受体结合，妨碍胆碱受体结合，妨碍AChACh与与受体结合，受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递阻断神经冲动在神经节中的传递。v阻断交感神经节阻断交感神经节A A、V V舒张舒张外周阻力外周阻力BPv阻断副交感神经节阻断副交感神经节心率心率、视力模糊、口干、便、视力模糊、口干、便秘、
18、尿潴留等秘、尿潴留等l仅用于高血压危象、主仅用于高血压危象、主A A夹层动脉瘤、外科手术控夹层动脉瘤、外科手术控制血压制血压l樟磺咪芬（樟磺咪芬（trimetaphantrimetaphan,米噻芬米噻芬)、美卡拉明、美卡拉明（mecamylaminemecamylamine)、潘必定、潘必定(pempidinepempidine)、潘托安、潘托安（pentoloniumpentolonium)等等3.3.去甲肾上腺素能神经末梢药去甲肾上腺素能神经末梢药利舍平利舍平：抑制抑制NENE合成、再摄取；促其排出囊泡合成、再摄取；促其排出囊泡 降压作用缓慢、温和、持久降压作用缓慢、温和、持久不良反应多
19、，现已少用不良反应多，现已少用胍乙啶：胍乙啶：抑制抑制NENE递质释放，耗竭囊泡内递质递质释放，耗竭囊泡内递质 作用迅速、强大、持久作用迅速、强大、持久 易引起肾脑血流减少及水钠潴留易引起肾脑血流减少及水钠潴留 主要用于重症高血压主要用于重症高血压 肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）特点：特点：l口服有效，舒张小口服有效，舒张小A A，对，对V V作用不明显作用不明显l中效降压药，适于中、重度高血压中效降压药，适于中、重度高血压l机制：机制：NONOGCcGMPGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+l大剂量可导致大剂量可导致全身性狼疮样综合征全身性狼疮样综合征200mg/200mg/
20、日，发生率日，发生率10%10%20%20%硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside）【药理作用药理作用】l硝普钠硝普钠NONOGCcGMPGCcGMP胞浆内胞浆内CaCa2+2+小小A A和小和小、微微均舒张均舒张BPBP；l抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。特点：特点：l起效快（约起效快（约30s30s），作用强），作用强l短效，停药短效，停药3min3min内血压回升内血压回升l需需iv dripiv drip【临床应用临床应用】l高血压危象高血压危象l严重高血压合并左心衰竭严重高血压合并左心衰竭l难治性心衰及手术时降压难治性心衰及手术时降压【不良反应不良反应】BPBP头痛、
21、心悸、出汗、呕吐头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠硝普钠（Sodium Nitroprusside）抗高血压药物治疗的新概念l有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗l保护靶器官保护靶器官l平稳降压平稳降压l个体化治疗个体化治疗l联合用药联合用药 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药-体育活动、低盐等体育活动、低盐等 2.2.个体化治疗个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病年龄、性别、种族、疾病3.3.高血压危象及脑病高血压危象及脑病-硝普钠
22、硝普钠/二氮嗪二氮嗪/速尿速尿 4.4.根据并发症选用药物根据并发症选用药物 合并消化性溃疡合并消化性溃疡 用可乐定用可乐定 合并精神抑郁合并精神抑郁 不用甲基多巴利舍平不用甲基多巴利舍平 合并心衰合并心衰/哮喘哮喘不用不用-R-R阻滞药阻滞药 合并肾功降低合并肾功降低 用用ACEIACEI、CCBCCB、甲基多巴、甲基多巴 合并糖尿病合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药不用噻嗪类利尿药 高血压并发其他病症时的选药高血压并发其他病症时的选药 利尿药利尿药 -R阻断药阻断药 a a-R阻断药阻断药 CCB CCB ACEI老年人老年人 +/-+冠心病冠心病 +/-+心衰心衰 +脑血管病脑血管病 +肾功不
23、良肾功不良 +/-+糖尿病糖尿病 +血脂异常血脂异常 +哮喘哮喘 +外周血管病外周血管病 +适宜，+/-一般不用，-禁忌。改变生活方式改变生活方式:减轻体重减轻体重,限盐限盐,戒烟酒戒烟酒有规律地轻度活动有规律地轻度活动 未能有效控制血压升高未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗药物治疗首选药首选药:利尿药利尿药,受体阻断药受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效未达抗高血压疗效 或或 或或 仍未达抗高血压疗效仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个加上第二个或第三个抗高血压药物抗高血压药物增加药量增加药量更换另一降压药更换另一降压药加上第二个作用机制的降压药加上第二个作用机制的降压药加上第二个作用机制的降压药加上第二个作用机制的降压药思思 考考 题题n抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。一代表药。n简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、ACEIACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机制及临床应用。制及临床应用。n为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用受体阻断药合用？