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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义定义定义定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（内膜异位症（endometriosisendometriosis）。子宫内膜出现和）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病。（adenomyosisadenomyosis）。）。有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均动。过
2、去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为称为“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称。把子宫内膜长入肌层的称为为“内在性内膜异位内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症定义定义：子宫
3、内膜组织出现在子宫体以外部位时：子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。简称内异症。内异症的称为子宫内膜异位症。简称内异症。内异症的发病率近年来有明显增高，是常见妇科疾病之发病率近年来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术中，约一。在妇科剖腹手术中，约5%15%5%15%患者发现患者发现有此病存在。以有此病存在。以25452545岁生育年龄妇女居多。岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占数位于盆腔内的卵巢，约占80%80%，还可侵及宫，还可侵及宫骶韧带，子宫下段后壁浆膜等。骶韧带，子宫下
4、段后壁浆膜等。内异症是良性疾病，但由于其具有远处转移和内异症是良性疾病，但由于其具有远处转移和种植生长能力，易复发，类似恶性肿瘤的行为。种植生长能力，易复发，类似恶性肿瘤的行为。患者常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等，患者常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等，并且内异症是并且内异症是激素依赖性疾病激素依赖性疾病。一、发病机制尚未完全阐明。尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以
5、离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生长发展？5050多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：践的验证，主要有以下学说：1.1.种植学说：（1）经血逆流）经血逆流 于于19211921年年SampsonSampson最早提出，最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经中倒流至输卵管
6、，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。1).1).先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症 2).2).如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子 宫内膜异位症。宫内膜异位症。动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症 从而目前内膜种植学说已为人们所公认从而目前内膜种植学说已为人们所公认。（2）淋巴及静脉播散学说：）
7、淋巴及静脉播散学说：经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散淋巴和静脉播散。2.体腔上皮化生学说：人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变
8、为另一种细症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。能的体腔上皮分化而来。MeyerMeyer提出由体腔上皮分化而提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无致形成子宫内膜异位症。此学
9、说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其学说。足够的事实支持证明其学说。3.诱导学说诱导学说子宫内膜异位后,是否形成内异症，与遗传因素有关，及免疫因素、炎症有关二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。不等紫褐色斑点和囊性肿物。大体观：除卵巢最多见之外，其次为宫骶韧带、直肠子除卵巢最多见
10、之外，其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。位内膜可累及宫颈、卵管等部位。（1）卵巢：卵巢内异症最多见，卵巢内异症最多见，80%80%累及一侧卵巢，累及一侧卵巢，50%50%累及双侧卵巢
11、。由于异位在卵巢的内膜反累及双侧卵巢。由于异位在卵巢的内膜反复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠复出血，形成单个或多个囊肿，内含褐色粘稠状液体，也称卵巢巧克力囊肿，大小不一，月状液体，也称卵巢巧克力囊肿，大小不一，月经期，囊内出血，囊内压增高，表面有裂隙，经期，囊内出血，囊内压增高，表面有裂隙，形成炎症反应与周围粘连，所以卵巢巧囊常固形成炎症反应与周围粘连，所以卵巢巧囊常固定在盆腔内，活动差，手术时强行将囊肿与周定在盆腔内，活动差，手术时强行将囊肿与周围分离，囊壁破裂，流出粘稠陈旧血液，这就围分离，囊壁破裂，流出粘稠陈旧血液，这就是卵巢巧囊的临床特征之一是卵巢巧囊的临床特征之一（2 2）宫
12、骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段）宫骶韧带、子宫直肠窝、子宫后壁下段 位置低，是内异症的好发部位。位置低，是内异症的好发部位。紫色结节紫色结节 粘连粘连 子宫直肠窝封闭子宫直肠窝封闭 直肠隔直肠隔（3 3）宫颈）宫颈 表面小的紫蓝色结节表面小的紫蓝色结节（4 4）输卵管）输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围表面紫蓝色斑点，与周围 粘连、扭曲，管腔通畅。粘连、扭曲，管腔通畅。（5 5）腹膜）腹膜 除紫色病灶外，还有白色病除紫色病灶外，还有白色病 灶。灶。镜下检查：典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。由于内膜腺体或腺样结构、
13、内膜间质及出血。由于异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出异位内膜反复出血，上述典型结构看不到，出现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊现临床与病理不一致的现象，有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位症。症。镜下内异症镜下内异症 肉眼正常的腹膜，镜下可看见子肉眼正常的腹膜，镜下可看见子宫内膜的腺体及间质，占宫内膜的腺体及间质，占10%-15%10%-15%。复发。复发三、临床表现症状症状 1.1.痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛痛经和持续下
14、腹痛 继发性痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重继发性痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。而逐年加剧。痛经的痛经的特点特点特点特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失。后消失。痛的痛的部位部位部位部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿。大腿。痛的痛的程度程度程度程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶
15、位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。2.2.性交不适性交不适 多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。3.3.不孕不孕 约约1/31/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重度异位症而异位症患者中则有半数左右伴发不育。重
16、度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚4.4.月经异常月经异常 月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的月经过多，经期延长，经前点滴出血是异位症患者的常见症状之一（约占常见症状之一（约占15%15%）。但对其原因却一直没有）。但对其原因却一直没有满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能满意的解释。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子
17、宫肌瘤有关。不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。5.5.其他特殊症状其他特殊症状 决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期膀胱尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。体征：体征：子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及
18、囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。特殊所见。典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。痛结节。卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐
19、部、宫颈、阴道后穹隆等浅表变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫兰色结节。结节。四、诊断在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为的妇科医生大约为7575，经验不足的医生仅为，经验不足的医生仅为2020，误诊的关键是对本病的认识不足。，误诊的关键是对本病的认识不足。要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查
20、发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。内异症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断内异症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。1 1）.B.B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠不能单纯靠B B超确诊。超确诊。2 2）.血清血清CACA125125测定
21、：卵巢癌相关抗原可升高，随期测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。别增加而上升。3).3).腹腔镜检查：是诊断内异症腹腔镜检查：是诊断内异症最佳方法，最佳方法，因可直因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和查和B B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。段。五、鉴别诊断1 1）.卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块外伴腹水，情发展迅速，除盆腔包块外伴腹水，CACA125125明显明显增高增高200u/ml200u/ml。肿
22、块囊实性或实性。肿块囊实性或实性.腹腔镜或腹腔镜或剖腹。剖腹。2 2）.盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。3 3）子宫腺肌病）子宫腺肌病:痛经痛经,子宫增大子宫增大,触痛触痛,可以与内可以与内异症并存。异症并存。六.临 床 分 期根据腹腔镜或剖腹术中,观察病变部位、大小、深度及粘连程度进行评分。七、治疗原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求等
23、全面考虑。生育要求等全面考虑。生育要求等全面考虑。生育要求等全面考虑。病变症状轻微者随访观察病变症状轻微者随访观察病变轻但有痛经者给予消炎痛、布洛芬等对症治疗病变轻但有痛经者给予消炎痛、布洛芬等对症治疗有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术,尽快妊娠。尽快妊娠。年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术；年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术；症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。一一.非手术疗法：非手术疗法：1.随访观察：
24、随访观察：适用于病变轻微、无症状或适用于病变轻微、无症状或 轻微轻微 症状者，一般可每数月随访一次，如痛经症状者，一般可每数月随访一次，如痛经可用消炎痛观察。可用消炎痛观察。2.药物疗法：药物疗法：1 1）口服避孕药）口服避孕药 雌孕激素复合片雌孕激素复合片,长期连续长期连续服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和服用使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日腺体萎缩消退，称为假孕疗法。用法每日1 1片片,连用连用6-126-12月月孕激素孕激素:机理机理 使异位的内膜萎缩使异位的内膜萎缩,费用低费用低 常用药物常用药物 甲羟孕酮甲羟孕酮30mg,qd,po.30
25、mg,qd,po.炔诺酮炔诺酮mg,qd,po mg,qd,po 甲羟孕酮针甲羟孕酮针150 mg,im150 mg,im 每月每月1 1次次,连用连用6 6个月个月孕激素受体调节剂孕激素受体调节剂:米非司酮米非司酮 25-100mg,qd,25-100mg,qd,po,3-6 po,3-6个月个月孕三烯酮孕三烯酮 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效有抗孕激素、雌激素、抗性腺效 应应 2.5mg,2.5mg,每周服每周服2 2次次,连续连续6 6个月个月 内美通内美通 达那唑达那唑达那唑达那唑 （danazoldanazol）为合成的）为合成的1717 乙炔睾酮衍乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。
26、此药能阻断下丘脑促性生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服要求生育的患者。用量每日口服400mg400mg，持续服药六，持续服药六个
27、月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常复正常2 2次后再考虑受孕为宜。次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）长期连续服用长期连续服用GnRh-aGnRh-a，垂体，垂体GnRhGnRh受体被此激受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为又称此疗法为“药物性卵巢切除（药物性卵
28、巢切除（medical medical oophorectomyoophorectomy）。）。亮丙瑞林戈舍瑞林天注射次亮丙瑞林戈舍瑞林天注射次 连用次，副作用为低雌激素的绝经期症连用次，副作用为低雌激素的绝经期症状。反加疗法状。反加疗法手术治疗手术治疗 手术指征手术指征：1 1）卵巢巧克力囊肿直径）卵巢巧克力囊肿直径 5-6cm,5-6cm,特别是迫切生育特别是迫切生育者；者；）药物治疗效果欠佳，）药物治疗效果欠佳，或生育功能未恢复；或生育功能未恢复；手术途径：手术途径：腹腔镜是目前治疗内异症的主腹腔镜是目前治疗内异症的主要手段，剖腹手术适应于粘连严重，病灶广泛，要手段，剖腹手术适应于粘连严
29、重，病灶广泛，巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。手术方式：手术方式：保留生育功能手术：保留生育功能手术：保留生育功能手术：保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。术后复发率件或一侧附件。术后复发率 腹腔镜手术：妊娠率达腹腔镜手术：妊娠率达59%59%，比剖腹术后妊娠率，比剖腹术后妊娠率52%52%要要高。高。保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术：适用于年龄在适用于年龄在4545岁以下，岁以下，无生育要求的重症患者
30、。切除子宫及病灶，至少保留一无生育要求的重症患者。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。复发率。侧或部分卵巢。但有复发之可能。复发率。根治性手术：根治性手术：根治性手术：根治性手术：适用适用4545岁以上近绝经期的重症岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。除。药物与手术联合治疗：药物与手术联合治疗：药物与手术联合治疗：药物与手术联合治疗：先药物后手术，先手术后药物先药物后手术，先手术后药物不孕的治疗：不孕的治疗：不孕的治疗：不孕的治疗：手术后年内妊娠率最高，术后手术后年内妊娠率最高，术后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行
31、试管婴儿。尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿。鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。八.预防1.1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，一般不作盆腔检查，2.2.避免手术
32、操作引起的子宫内膜异位症：避免手术操作引起的子宫内膜异位症：A.A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；B.B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；C.C.关腹腔前：洗净腹壁切口；关腹腔前：洗净腹壁切口；D.D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；E.E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压压 差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。F.F.宫颈及阴道手术均应在月经干净后宫颈及阴道手术均应在月经干净后3-73-7天进行天进行子宫腺肌病
33、当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。一.病 因1）多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。2）高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。二.病 理大体观：大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过子宫多呈均匀增大，很少超过1212周周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为结节或团块，类似肌壁间肌瘤
34、，称为“子宫腺子宫腺肌瘤（肌瘤（adenomyomaadenomyoma）”，周围无包膜存在，周围无包膜存在，剥出困难。剥出困难。镜下：镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。三、临床表现及诊断发病年龄多在发病年龄多在3030岁以上的经产妇。继发性痛经进岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。性结节，经期压痛明显。B
35、 B超检查可能在肌层中见超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。到不规则回声增强。四、治疗参考病人症状、年龄和生育要求。参考病人症状、年龄和生育要求。痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。和卵巢有无病变。重点子宫内膜异位症的临床特点；子宫内膜异位症的非手术治疗及手术治疗；子宫腺肌病的临床表现和治疗。病例病例1 1：患者：患者4242岁，岁，G3P1G3P1，进行性加重的痛经，进行性加重的痛经2
36、 2年，年，妇检妇检:宫颈光滑，子宫后位宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子正常大小，活动差，子宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及7 776cm76cm的囊性的囊性肿肿物，活物，活动动差，右附件差，右附件区区未及未及异异常。常。问题问题1 1：患者可能的：患者可能的诊断诊断是什是什么么？问题问题2 2：应应做做哪哪些些辅辅助助检查检查？问题问题3 3：应应采取采取哪哪些治些治疗疗？病例病例2 2：患者：患者2929岁，月经规律，有痛经，结婚岁，月经规律，有痛经，结婚3 3年，年，未孕，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，后位未孕，妇检，宫颈光滑，子宫正常
37、大小，后位,活活动差，右附件区可及动差，右附件区可及865cm865cm的囊性肿物，活动的囊性肿物，活动差，左附件区可及差，左附件区可及654cm654cm的囊性肿物，活动差。的囊性肿物，活动差。男方精液检查正常。男方精液检查正常。问题问题1 1：患者可能的诊断是什么？：患者可能的诊断是什么？问题问题2 2：应做哪些辅助检查？：应做哪些辅助检查？问题问题3 3：采取什么治疗措施？：采取什么治疗措施？病例病例3 3：患者：患者4747岁，经量增多，经期延长岁，经量增多，经期延长2 2年，年，近近1 1年痛经明显加重，妇检年痛经明显加重，妇检:子宫颈光滑，子宫子宫颈光滑，子宫如孕如孕1212周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，双附件区增厚。双附件区增厚。问题问题1 1：患者可能的诊断是什么？：患者可能的诊断是什么？问题问题2 2：应做哪些辅助检查？：应做哪些辅助检查？问题问题3 3：可选择的治疗措施有哪些？：可选择的治疗措施有哪些？