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1、子宫内膜异位症与子宫腺肌病妇产科学妇产科学(第第第第8 8版版版版)配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防
2、、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编主编主编主编 谢幸谢幸谢幸谢幸 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽第二十五章第二十五章 子宫内膜异位症与子宫子宫内膜异位症与子宫腺肌病腺肌病编者编者编者编者 狄文（上海交通大学）狄文（上海交通大学）狄文（上海交通大学）狄文（上海交通大学）3 3 3 3子子宫宫内膜异位症内膜异位症 子子子子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜组织组织组织组织（包括腺体和（包括腺体和（包括腺体和（包括腺体和间质间质间质间质）出）出）出）出现现现现在子在子在子在子宫宫宫宫以外的其他部位以外的其他部位以外的其他部位以外的其他部位 18601860
3、年德国病理学家年德国病理学家年德国病理学家年德国病理学家Von RokitanskyVon Rokitansky首先描述首先描述首先描述首先描述 育育育育龄龄龄龄期是高期是高期是高期是高发发发发年年年年龄龄龄龄 发发发发病率病率病率病率10%10%15%15%，其中，其中，其中，其中7676在在在在25254545岁岁岁岁 慢性盆腔痛、痛慢性盆腔痛、痛慢性盆腔痛、痛慢性盆腔痛、痛经经经经患者中患者中患者中患者中发发发发病率病率病率病率20%20%90%90%，25%25%35%35%不孕患者与本病有关不孕患者与本病有关不孕患者与本病有关不孕患者与本病有关 5%5%15%15%妇妇妇妇科手科手科
4、手科手术术术术患者被患者被患者被患者被发现发现发现发现有盆腔内异症病灶存在有盆腔内异症病灶存在有盆腔内异症病灶存在有盆腔内异症病灶存在 4 4 4 4子子宫宫内膜异位症内膜异位症临临临临床表床表床表床表现现现现多多多多样样样样组织组织组织组织学上良性学上良性学上良性学上良性但有增生、浸但有增生、浸但有增生、浸但有增生、浸润润润润、转转转转移及复移及复移及复移及复发发发发等等等等“恶恶恶恶性性性性”行行行行为为为为，引起广泛，引起广泛，引起广泛，引起广泛粘粘粘粘连连连连生生生生长长长长的激素依的激素依的激素依的激素依赖赖赖赖性性性性5 5 5 5病因学研究：病因学研究：EMsEMs的激素依的激素
5、依赖赖性性 发发病机制尚未完全病机制尚未完全阐阐明，主要有以下学明，主要有以下学说说：种植学种植学种植学种植学说说说说 体腔上皮化生学体腔上皮化生学体腔上皮化生学体腔上皮化生学说说说说 诱导诱导诱导诱导学学学学说说说说发病机制发病机制任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制制制制6 6 6 6病因学研究病因学研究种植学种植学说说：1921年年Sampson最早提出最早提出经经血逆流学血逆流学说说 经经经经期期期期时时时时子子子子宫宫宫宫内膜腺上皮和内膜腺上皮和内膜腺上皮和内
6、膜腺上皮和间质细间质细间质细间质细胞可随胞可随胞可随胞可随经经经经血逆流血逆流血逆流血逆流 经输经输经输经输卵管卵管卵管卵管进进进进入盆腔，种植于卵巢和入盆腔，种植于卵巢和入盆腔，种植于卵巢和入盆腔，种植于卵巢和邻邻邻邻近的盆腔腹膜近的盆腔腹膜近的盆腔腹膜近的盆腔腹膜 并在并在并在并在该处继续该处继续该处继续该处继续生生生生长长长长、蔓延，形成盆腔内异症、蔓延，形成盆腔内异症、蔓延，形成盆腔内异症、蔓延，形成盆腔内异症种植学说种植学说内膜种植学说已为人们所公认内膜种植学说已为人们所公认内膜种植学说已为人们所公认内膜种植学说已为人们所公认7 7 7 7病因学研究病因学研究多数多数临临床和床和实验
7、资实验资料均支持料均支持这这一学一学说说 经经经经血逆流：可血逆流：可血逆流：可血逆流：可见见见见于于于于70%70%90%90%女性，腹腔液中可女性，腹腔液中可女性，腹腔液中可女性，腹腔液中可见见见见活性子活性子活性子活性子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜 经经经经血排出受阻：先天性阴道血排出受阻：先天性阴道血排出受阻：先天性阴道血排出受阻：先天性阴道闭锁闭锁闭锁闭锁或或或或宫颈宫颈宫颈宫颈狭窄狭窄狭窄狭窄 医源性内膜种植：剖医源性内膜种植：剖医源性内膜种植：剖医源性内膜种植：剖宫产宫产宫产宫产切口及会阴切口内异症病灶切口及会阴切口内异症病灶切口及会阴切口内异症病灶切口及会阴切口内异症病灶 动动动动
8、物物物物实验实验实验实验：成功建立内异症病灶：成功建立内异症病灶：成功建立内异症病灶：成功建立内异症病灶8 8 8 8病因学研究病因学研究种植学种植学种植学种植学说说说说：淋巴及静脉播散途径：淋巴及静脉播散途径：淋巴及静脉播散途径：淋巴及静脉播散途径 子子子子宫宫宫宫内膜可通内膜可通内膜可通内膜可通过过过过淋巴或静脉播散淋巴或静脉播散淋巴或静脉播散淋巴或静脉播散 盆腔淋巴管、淋巴盆腔淋巴管、淋巴盆腔淋巴管、淋巴盆腔淋巴管、淋巴结结结结和盆腔静脉中可和盆腔静脉中可和盆腔静脉中可和盆腔静脉中可见见见见子子子子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜组织组织组织组织 远远远远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等离盆
9、腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发发发发生内异症，可能生内异症，可能生内异症，可能生内异症，可能就是内膜通就是内膜通就是内膜通就是内膜通过过过过血行和淋巴播散的血行和淋巴播散的血行和淋巴播散的血行和淋巴播散的结结结结果果果果 具体机制不明具体机制不明具体机制不明具体机制不明9 9 9 9病因学研究病因学研究诱导诱导诱导诱导学学学学说说说说 体腔上皮化生学体腔上皮化生学体腔上皮化生学体腔上皮化生学说说说说的延伸的延伸的延伸的延伸 在兔在兔在兔在兔动动动动物物物物实验实验实验实验中已中已中已中已证实证实证实证实，而在人，而在人
10、，而在人，而在人类类类类尚无尚无尚无尚无证证证证据据据据 未分化的腹膜未分化的腹膜未分化的腹膜未分化的腹膜组织组织组织组织在内源性生物化学因素在内源性生物化学因素在内源性生物化学因素在内源性生物化学因素诱导诱导诱导诱导下，可下，可下，可下，可发发发发展成展成展成展成为为为为子子子子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜组织组织组织组织 种植的内膜可以种植的内膜可以种植的内膜可以种植的内膜可以释释释释放化学物放化学物放化学物放化学物质诱导质诱导质诱导质诱导未分化的未分化的未分化的未分化的间间间间充充充充质质质质形成子形成子形成子形成子宫宫宫宫内内内内膜异位膜异位膜异位膜异位组织组织组织组织10101010病因
11、学研究病因学研究遗传遗传遗传遗传学因素学因素学因素学因素本病具有一定的家族聚集性本病具有一定的家族聚集性本病具有一定的家族聚集性本病具有一定的家族聚集性某些患者的某些患者的某些患者的某些患者的发发发发病可能与病可能与病可能与病可能与遗传遗传遗传遗传有关有关有关有关11111111病因学研究病因学研究免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素 免疫免疫免疫免疫细细细细胞的胞的胞的胞的细细细细胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜胞毒作用减弱，不能有效清除异位内膜 免疫活性免疫活性免疫活性免疫活性细细细细胞胞胞胞释释释释放放放放IL-6IL-6
12、、EGFEGF、FGFFGF，促，促，促，促进进进进异位内膜存活、增异位内膜存活、增异位内膜存活、增异位内膜存活、增殖、局部殖、局部殖、局部殖、局部纤维纤维纤维纤维增生、粘增生、粘增生、粘增生、粘连连连连，细细细细胞粘附分子异常表达胞粘附分子异常表达胞粘附分子异常表达胞粘附分子异常表达 具有自身免疫性疾病特征，与具有自身免疫性疾病特征，与具有自身免疫性疾病特征，与具有自身免疫性疾病特征，与SLESLE、黑色素瘤及某些、黑色素瘤及某些、黑色素瘤及某些、黑色素瘤及某些HLAHLA抗原抗原抗原抗原有关有关有关有关12121212病因学研究病因学研究其他因素其他因素其他因素其他因素 血管生成：患者腹腔
13、液中血管生成：患者腹腔液中血管生成：患者腹腔液中血管生成：患者腹腔液中VEGFVEGF等血管生等血管生等血管生等血管生长长长长因子增多因子增多因子增多因子增多 内膜芳香化内膜芳香化内膜芳香化内膜芳香化酶酶酶酶mRNAmRNA和和和和细细细细胞色素胞色素胞色素胞色素P450P450蛋白的表达增高，蛋白的表达增高，蛋白的表达增高，蛋白的表达增高，型型型型17-17-羟类羟类羟类羟类固醇脱固醇脱固醇脱固醇脱氢氢氢氢酶酶酶酶表达下降表达下降表达下降表达下降 异位内膜凋亡异位内膜凋亡异位内膜凋亡异位内膜凋亡总总总总是低于在位内膜是低于在位内膜是低于在位内膜是低于在位内膜 内异症患者中腹膜炎内异症患者中腹
14、膜炎内异症患者中腹膜炎内异症患者中腹膜炎发发发发生率生率生率生率较较较较高高高高13131313基本病理基本病理变变化化异位子异位子异位子异位子宫宫宫宫内膜随卵巢激素内膜随卵巢激素内膜随卵巢激素内膜随卵巢激素变变变变化化化化发发发发生周期性出血，生周期性出血，生周期性出血，生周期性出血，导导导导致周致周致周致周围纤维组织围纤维组织围纤维组织围纤维组织增生和囊增生和囊增生和囊增生和囊肿肿肿肿、粘、粘、粘、粘连连连连形成，在病形成，在病形成，在病形成，在病变变变变区出区出区出区出现现现现紫褐紫褐紫褐紫褐色斑点或小泡，最色斑点或小泡，最色斑点或小泡，最色斑点或小泡，最终发终发终发终发展展展展为为为为
15、大小不等的紫褐色大小不等的紫褐色大小不等的紫褐色大小不等的紫褐色实质实质实质实质性性性性结结结结节节节节或包或包或包或包块块块块 8080累及一累及一累及一累及一侧侧侧侧卵巢，卵巢，卵巢，卵巢，5050累及双累及双累及双累及双侧侧侧侧卵巢卵巢卵巢卵巢异位子异位子异位子异位子宫宫宫宫内膜依激素的内膜依激素的内膜依激素的内膜依激素的变变变变化，周期性出血化，周期性出血化，周期性出血化，周期性出血病灶周病灶周病灶周病灶周围纤维组织围纤维组织围纤维组织围纤维组织增生、粘增生、粘增生、粘增生、粘连连连连，形成瘢痕或囊，形成瘢痕或囊，形成瘢痕或囊，形成瘢痕或囊肿肿肿肿14141414常常见见盆腔内异症分盆
16、腔内异症分类类卵巢卵巢卵巢卵巢 微小病灶型：早期病灶，浅表皮微小病灶型：早期病灶，浅表皮微小病灶型：早期病灶，浅表皮微小病灶型：早期病灶，浅表皮层层层层的微小病灶的微小病灶的微小病灶的微小病灶 典型病灶型：皮典型病灶型：皮典型病灶型：皮典型病灶型：皮质质质质内的囊内的囊内的囊内的囊肿肿肿肿型病灶型病灶型病灶型病灶宫宫宫宫骶骶骶骶韧带韧带韧带韧带、直、直、直、直肠肠肠肠子子子子宫宫宫宫陷凹、子陷凹、子陷凹、子陷凹、子宫宫宫宫后壁后壁后壁后壁 病病病病变变变变早期早期早期早期-局部散在紫褐色出血点或局部散在紫褐色出血点或局部散在紫褐色出血点或局部散在紫褐色出血点或颗颗颗颗粒状粒状粒状粒状结节结节结
17、节结节 典型病灶典型病灶典型病灶典型病灶-子子子子宫宫宫宫后壁与直后壁与直后壁与直后壁与直肠肠肠肠前壁粘前壁粘前壁粘前壁粘连连连连，直，直，直，直肠肠肠肠子子子子宫宫宫宫陷凹陷凹陷凹陷凹变变变变浅甚至消浅甚至消浅甚至消浅甚至消失失失失15151515常常见见盆腔内异症分盆腔内异症分类类盆腔腹膜盆腔腹膜盆腔腹膜盆腔腹膜 无色素沉着型：早期病无色素沉着型：早期病无色素沉着型：早期病无色素沉着型：早期病变变变变 色素沉着型：典型的紫色素沉着型：典型的紫色素沉着型：典型的紫色素沉着型：典型的紫蓝蓝蓝蓝色或黑色异位色或黑色异位色或黑色异位色或黑色异位结节结节结节结节输输输输卵管及卵管及卵管及卵管及宫颈宫
18、颈宫颈宫颈 暗暗暗暗红红红红色、紫色、紫色、紫色、紫蓝蓝蓝蓝色斑点或色斑点或色斑点或色斑点或结节结节结节结节其他部位其他部位其他部位其他部位 阑阑阑阑尾、膀胱、直尾、膀胱、直尾、膀胱、直尾、膀胱、直肠肠肠肠：紫：紫：紫：紫蓝蓝蓝蓝色或色或色或色或红红红红棕色点、片状病棕色点、片状病棕色点、片状病棕色点、片状病损损损损 会阴及腹壁疤痕会阴及腹壁疤痕会阴及腹壁疤痕会阴及腹壁疤痕处处处处：圆圆圆圆形形形形结节结节结节结节，可，可，可，可见见见见典型紫典型紫典型紫典型紫蓝蓝蓝蓝色或色或色或色或陈陈陈陈旧出血病灶旧出血病灶旧出血病灶旧出血病灶16161616典型或微小的腹膜子典型或微小的腹膜子宫宫内膜异
19、位病灶内膜异位病灶A A：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡：典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡B B：红色息肉样病灶伴血管增生：红色息肉样病灶伴血管增生：红色息肉样病灶伴血管增生：红色息肉样病灶伴血管增生Novak妇科学第妇科学第15版版.Jonathan S.Berek主编主编.第第518页页17171717卵巢子卵巢子宫宫内膜异位症内膜异位症A A：浅表卵巢子宫内膜异位症：浅表卵巢子宫内膜异位症：浅表卵巢子宫内膜异位症：浅表卵巢子宫内膜异位症B B：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异：
20、浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见C C：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内：腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内膜异位囊肿膜异位囊肿膜异位囊肿膜异位囊肿D D、E E：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术Novak妇科学第妇科学第15版版.Jon
21、athan S.Berek主编主编.第第519-521页页18181818腹腔腹腔镜镜下直下直肠肠子子宫宫陷凹子陷凹子宫宫内膜异位病灶切除内膜异位病灶切除术术A A：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连B B：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节：在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节：
22、在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节C C：CO2CO2激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态Novak妇科学第妇科学第15版版.Jonathan S.Berek主编主编.第第522-523页页19191919内异症病灶的特点内异症病灶的特点病病病病变变变变广泛，形广泛，形广泛，形广泛，形态态态态多多多多样样样样，具侵，具侵，具侵，具侵袭袭袭袭和复和复和复和复发发发发性性性性混合病灶混合病灶混合病灶混合病灶 白色病灶白色病灶白色病灶白色病灶20202020内异症病灶的特点内异
23、症病灶的特点21212121内异症病灶的特点内异症病灶的特点22222222镜镜下病理下病理子子子子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜组织组织组织组织(内膜上皮内膜上皮内膜上皮内膜上皮+腺体腺体腺体腺体+间质间质间质间质)纤维纤维纤维纤维素、素、素、素、红细红细红细红细胞或含胞或含胞或含胞或含铁铁铁铁血黄素血黄素血黄素血黄素典型内膜典型内膜典型内膜典型内膜组织组织组织组织可受到破坏可受到破坏可受到破坏可受到破坏23232323恶恶 变变 异位内膜极少异位内膜极少异位内膜极少异位内膜极少发发发发生生生生恶变恶变恶变恶变，发发发发生率低于生率低于生率低于生率低于1%1%生物学行生物学行生物学行生物学行为为为
24、为的特点的特点的特点的特点-浸浸浸浸润润润润性种植生性种植生性种植生性种植生长长长长、对对对对周周周周围组织围组织围组织围组织的破坏、的破坏、的破坏、的破坏、远处转远处转远处转远处转移和易复移和易复移和易复移和易复发发发发 恶变恶变恶变恶变病因不明确病因不明确病因不明确病因不明确 恶变诊恶变诊恶变诊恶变诊断断断断标标标标准准准准 在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的在同一卵巢中内异症和癌并存、内异症和癌的组织组织组织组织学关系相学关系相学关系相学关系相类类类类似、除外似、除外似、除外似、除外转转转转移移移移性性
25、性性恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤、有良性内异症向瘤、有良性内异症向瘤、有良性内异症向瘤、有良性内异症向恶恶恶恶性性性性组织过组织过组织过组织过渡的渡的渡的渡的组织组织组织组织形形形形态态态态 透明透明透明透明细细细细胞癌和子胞癌和子胞癌和子胞癌和子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜样样样样癌癌癌癌24242424临临床表床表现现：下腹痛和痛：下腹痛和痛经经继发继发继发继发性痛性痛性痛性痛经经经经、进进进进行性加重行性加重行性加重行性加重 性交痛性交痛性交痛性交痛疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部下腹、腰骶及盆腔中部下腹、腰骶及盆腔中部下腹、腰骶及盆腔中部 痛痛痛痛经经经经不是内异症不是
26、内异症不是内异症不是内异症诊诊诊诊断的必需症状断的必需症状断的必需症状断的必需症状25252525临临床表床表现现：不孕：不孕盆腔微盆腔微盆腔微盆腔微环环环环境改境改境改境改变变变变影响精卵影响精卵影响精卵影响精卵结结结结合及运送合及运送合及运送合及运送免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常导导导导致抗子致抗子致抗子致抗子宫宫宫宫内膜抗体增加而破坏子内膜抗体增加而破坏子内膜抗体增加而破坏子内膜抗体增加而破坏子宫宫宫宫内膜内膜内膜内膜正常代正常代正常代正常代谢谢谢谢及生理功能及生理功能及生理功能及生理功能卵巢功能异常卵巢功能异常卵巢功能异常卵巢功能异常导导导导致排卵障碍和黄体形成不良致
27、排卵障碍和黄体形成不良致排卵障碍和黄体形成不良致排卵障碍和黄体形成不良卵巢、卵巢、卵巢、卵巢、输输输输卵管周卵管周卵管周卵管周围围围围粘粘粘粘连连连连影响受精卵运影响受精卵运影响受精卵运影响受精卵运输输输输26262626临临床表床表现现：性交不适：性交不适多多多多见见见见于直于直于直于直肠肠肠肠子子子子宫宫宫宫陷凹有异位病灶，或因局部粘陷凹有异位病灶，或因局部粘陷凹有异位病灶，或因局部粘陷凹有异位病灶，或因局部粘连连连连使子使子使子使子宫宫宫宫后后后后倾倾倾倾固定者固定者固定者固定者性交性交性交性交时时时时碰撞或子碰撞或子碰撞或子碰撞或子宫宫宫宫收收收收缩缩缩缩上提而引起疼痛上提而引起疼痛上
28、提而引起疼痛上提而引起疼痛一般一般一般一般为为为为深部性交痛，月深部性交痛，月深部性交痛，月深部性交痛，月经经经经来潮前性交痛最明来潮前性交痛最明来潮前性交痛最明来潮前性交痛最明显显显显27272727临临床表床表现现：月：月经经异常异常发发发发生率：生率：生率：生率：15%15%30%30%经经经经量增多、量增多、量增多、量增多、经经经经期延期延期延期延长长长长或月或月或月或月经经经经淋漓不尽或淋漓不尽或淋漓不尽或淋漓不尽或经经经经前期点滴出血前期点滴出血前期点滴出血前期点滴出血可能与卵巢可能与卵巢可能与卵巢可能与卵巢实质实质实质实质病病病病变变变变、无排卵、黄体功能不足有关、无排卵、黄体功
29、能不足有关、无排卵、黄体功能不足有关、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子可能和合并有子可能和合并有子可能和合并有子宫宫宫宫腺肌病和子腺肌病和子腺肌病和子腺肌病和子宫宫宫宫肌瘤有关肌瘤有关肌瘤有关肌瘤有关28282828临临床表床表现现：其他症状：其他症状肠肠肠肠道内异病灶道内异病灶道内异病灶道内异病灶膀胱内异病灶膀胱内异病灶膀胱内异病灶膀胱内异病灶输输输输尿管异位病灶尿管异位病灶尿管异位病灶尿管异位病灶手手手手术术术术瘢痕异位病灶瘢痕异位病灶瘢痕异位病灶瘢痕异位病灶29292929体体 征征 卵巢异位囊卵巢异位囊卵巢异位囊卵巢异位囊肿较肿较肿较肿较大大大大时时时时，妇妇妇妇科科科科检查检查
30、检查检查可可可可扪扪扪扪及与子及与子及与子及与子宫宫宫宫粘粘粘粘连连连连的的的的肿块肿块肿块肿块，囊，囊，囊，囊肿肿肿肿破破破破裂裂裂裂时时时时腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性腹膜刺激征阳性 典型盆腔内异症双合典型盆腔内异症双合典型盆腔内异症双合典型盆腔内异症双合诊检查时诊检查时诊检查时诊检查时，可，可，可，可发现发现发现发现子子子子宫宫宫宫后后后后倾倾倾倾固定，直固定，直固定，直固定，直肠肠肠肠子子子子宫宫宫宫陷陷陷陷凹、凹、凹、凹、宫宫宫宫骶骶骶骶韧带韧带韧带韧带或子或子或子或子宫宫宫宫后壁下方可后壁下方可后壁下方可后壁下方可扪扪扪扪及触痛性及触痛性及触痛性及触痛性结节结节结节结
31、节，一，一，一，一侧侧侧侧或双或双或双或双侧侧侧侧附件附件附件附件处处处处触及囊触及囊触及囊触及囊实实实实性包性包性包性包块块块块，活，活，活，活动动动动度差度差度差度差 病病病病变变变变累及直累及直累及直累及直肠肠肠肠阴道阴道阴道阴道间间间间隙隙隙隙时时时时，可在阴道后穹隆触及、触痛明，可在阴道后穹隆触及、触痛明，可在阴道后穹隆触及、触痛明，可在阴道后穹隆触及、触痛明显显显显，或直，或直，或直，或直接看到局部隆起的小接看到局部隆起的小接看到局部隆起的小接看到局部隆起的小结节结节结节结节或紫或紫或紫或紫蓝蓝蓝蓝色斑点色斑点色斑点色斑点30303030诊诊 断断临临临临床表床表床表床表现现现现
32、育育育育龄龄龄龄女性有女性有女性有女性有继发继发继发继发性痛性痛性痛性痛经进经进经进经进行性加重、月行性加重、月行性加重、月行性加重、月经经经经紊乱、不孕或慢性盆紊乱、不孕或慢性盆紊乱、不孕或慢性盆紊乱、不孕或慢性盆腔痛腔痛腔痛腔痛盆腔盆腔盆腔盆腔检查检查检查检查 盆腔盆腔盆腔盆腔检查扪检查扪检查扪检查扪及与子及与子及与子及与子宫宫宫宫相相相相连连连连的囊性包的囊性包的囊性包的囊性包块块块块或盆腔内有触痛性或盆腔内有触痛性或盆腔内有触痛性或盆腔内有触痛性结节结节结节结节以上两点即可初步以上两点即可初步以上两点即可初步以上两点即可初步诊诊诊诊断断断断为为为为子子子子宫宫宫宫内膜异位症内膜异位症内
33、膜异位症内膜异位症31313131诊诊 断断影像学影像学影像学影像学检查检查检查检查 B B型超声型超声型超声型超声检查检查检查检查 、CTCT、MRI MRI CA125CA125 敏感性和特异性敏感性和特异性敏感性和特异性敏感性和特异性腹腔腹腔腹腔腹腔镜检查镜检查镜检查镜检查 可可可可见见见见盆腔病灶和病灶的活盆腔病灶和病灶的活盆腔病灶和病灶的活盆腔病灶和病灶的活组织组织组织组织病理病理病理病理检查检查检查检查是确是确是确是确诊诊诊诊的依据的依据的依据的依据 但阴性的病理学但阴性的病理学但阴性的病理学但阴性的病理学检查结检查结检查结检查结果并不能排除内异症的果并不能排除内异症的果并不能排除
34、内异症的果并不能排除内异症的诊诊诊诊断断断断 32323232鉴别诊鉴别诊断断卵巢卵巢卵巢卵巢恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 盆腔炎性包盆腔炎性包盆腔炎性包盆腔炎性包块块块块子子子子宫宫宫宫腺肌病腺肌病腺肌病腺肌病33333333临临床分期床分期ASRMASRM修正子修正子修正子修正子宫宫宫宫内膜异位症分期法（内膜异位症分期法（内膜异位症分期法（内膜异位症分期法（1997 1997）腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜镜镜下或剖腹探下或剖腹探下或剖腹探下或剖腹探查查查查手手手手术术术术分期分期分期分期重点：重点：重点：重点：详细观详细观详细观详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘察异位内膜的部位、数目、大小
35、、粘察异位内膜的部位、数目、大小、粘察异位内膜的部位、数目、大小、粘连连连连程程程程度度度度 34343434治治 疗疗根本目的：根本目的：根本目的：根本目的：缩缩缩缩减和去除病灶，减减和去除病灶，减减和去除病灶，减减和去除病灶，减轻轻轻轻和控制疼痛，治和控制疼痛，治和控制疼痛，治和控制疼痛，治疗疗疗疗和促和促和促和促进进进进生育，生育，生育，生育，预预预预防和防和防和防和减少复减少复减少复减少复发发发发期待治期待治期待治期待治疗疗疗疗：仅仅仅仅适用适用适用适用轻轻轻轻度内异症患者，度内异症患者，度内异症患者，度内异症患者，对对对对无无无无严严严严重症状的患者定期随重症状的患者定期随重症状的患
36、者定期随重症状的患者定期随访访访访，并，并，并，并对对对对症症症症处处处处理病理病理病理病变变变变引起的症状引起的症状引起的症状引起的症状35353535药药物治物治疗疗适用于有慢性盆腔痛、适用于有慢性盆腔痛、适用于有慢性盆腔痛、适用于有慢性盆腔痛、经经经经期痛期痛期痛期痛经经经经症状明症状明症状明症状明显显显显、有生育要求、有生育要求、有生育要求、有生育要求及无卵巢囊及无卵巢囊及无卵巢囊及无卵巢囊肿肿肿肿形成患者形成患者形成患者形成患者抑制疼痛的抑制疼痛的抑制疼痛的抑制疼痛的对对对对症治症治症治症治疗疗疗疗抑制雌激素合成使异位内膜萎抑制雌激素合成使异位内膜萎抑制雌激素合成使异位内膜萎抑制雌激
37、素合成使异位内膜萎缩缩缩缩阻断下丘阻断下丘阻断下丘阻断下丘脑脑脑脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢卵巢卵巢卵巢轴轴轴轴的刺激和出血周期的刺激和出血周期的刺激和出血周期的刺激和出血周期为为为为目的的性激目的的性激目的的性激目的的性激素治素治素治素治疗疗疗疗36363636药药物治物治疗疗：口服避孕：口服避孕药药假孕假孕疗疗法法降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫宫宫宫内膜和异位内膜和异位内膜和异位内膜和异位内膜，内膜，内膜，内膜，导导导导致内膜萎致内膜萎致内膜萎致内膜萎缩缩缩缩、经经经经量减少量
38、减少量减少量减少适用于适用于适用于适用于轻轻轻轻度内异症患者，副作用度内异症患者，副作用度内异症患者，副作用度内异症患者，副作用恶恶恶恶心、呕吐、血栓形成心、呕吐、血栓形成心、呕吐、血栓形成心、呕吐、血栓形成常用低常用低常用低常用低剂剂剂剂量高效孕激素和炔雌醇复合制量高效孕激素和炔雌醇复合制量高效孕激素和炔雌醇复合制量高效孕激素和炔雌醇复合制剂剂剂剂，用法，用法，用法，用法为为为为每日每日每日每日1 1片，片，片，片，连续连续连续连续用用用用6 69 9月月月月37373737药药物治物治疗疗：孕激素：孕激素抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌
39、激素状抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态态态态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经闭经闭经闭经和内和内和内和内膜膜膜膜蜕蜕蜕蜕膜化膜化膜化膜化甲甲甲甲羟羟羟羟孕孕孕孕酮酮酮酮(medroxyprogesterone)(medroxyprogesterone)，30mg/d30mg/d，副反，副反，副反，副反应恶应恶应恶应恶心、心、心、心、轻轻轻轻度抑郁、度抑郁、度抑郁、度抑郁、钠钠钠钠水潴留、体重增加、阴道
40、不水潴留、体重增加、阴道不水潴留、体重增加、阴道不水潴留、体重增加、阴道不规则规则规则规则点滴出血点滴出血点滴出血点滴出血连续应连续应连续应连续应用用用用6 6个月个月个月个月38383838药药物治物治疗疗：米非司：米非司酮酮 (mifepristone)(mifepristone)孕激素受体水平拮抗孕激素受体水平拮抗孕激素受体水平拮抗孕激素受体水平拮抗剂剂剂剂，具有，具有，具有，具有强强强强抗孕激素作用抗孕激素作用抗孕激素作用抗孕激素作用每日口服每日口服每日口服每日口服2525100mg100mg，造成，造成，造成，造成闭经闭经闭经闭经使病灶萎使病灶萎使病灶萎使病灶萎缩缩缩缩，副反，副反，
41、副反，副反应轻应轻应轻应轻，无雌激素无雌激素无雌激素无雌激素样样样样影响，亦无骨影响，亦无骨影响，亦无骨影响，亦无骨质丢质丢质丢质丢失危失危失危失危险险险险，长长长长期期期期疗疗疗疗效有待效有待效有待效有待证证证证实实实实39393939药药物治物治疗疗：孕三：孕三烯烯 (gestrinone)(gestrinone)19-19-去甲睾去甲睾去甲睾去甲睾酮酮酮酮甾体甾体甾体甾体类药类药类药类药物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效性腺效性腺效性腺效应应应应，增加游离睾，增加游离睾，增加游离睾，增加游离睾酮酮
42、酮酮含量，减少含量，减少含量，减少含量，减少SHBGSHBG水平，抑制水平，抑制水平，抑制水平，抑制FSHFSH、LHLH峰峰峰峰值值值值，减少，减少，减少，减少LHLH均均均均值值值值，使体内雌激素水平下降、，使体内雌激素水平下降、，使体内雌激素水平下降、，使体内雌激素水平下降、异位内膜萎异位内膜萎异位内膜萎异位内膜萎缩缩缩缩每次每次每次每次2.5mg2.5mg，每周两次口服，于月，每周两次口服，于月，每周两次口服，于月，每周两次口服，于月经经经经第一日开始服第一日开始服第一日开始服第一日开始服药药药药，6 6个月个月个月个月为为为为一一一一疗疗疗疗程，副反程，副反程，副反程，副反应较应较应
43、较应较低，低，低，低，对对对对肝功能影响肝功能影响肝功能影响肝功能影响较较较较小且可逆小且可逆小且可逆小且可逆40404040药药物治物治疗疗：达那达那唑唑(danazol)(danazol)（假（假绝经疗绝经疗法）法）为为为为合成的合成的合成的合成的17-17-乙炔睾乙炔睾乙炔睾乙炔睾酮酮酮酮衍生物衍生物衍生物衍生物 抑制抑制抑制抑制FSHFSH、LHLH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢谢谢谢，直接与子直接与子直接与子直接与子宫宫宫宫内膜雌、孕激素受体内膜
44、雌、孕激素受体内膜雌、孕激素受体内膜雌、孕激素受体结结结结合抑制内膜合抑制内膜合抑制内膜合抑制内膜细细细细胞增生，最胞增生，最胞增生，最胞增生，最终导终导终导终导致致致致子子子子宫宫宫宫内膜萎内膜萎内膜萎内膜萎缩缩缩缩，出，出，出，出现闭经现闭经现闭经现闭经 因因因因FSHFSH、LHLH呈低水平，又称假呈低水平，又称假呈低水平，又称假呈低水平，又称假绝经疗绝经疗绝经疗绝经疗法法法法 适用于适用于适用于适用于轻轻轻轻度及中度内异症痛度及中度内异症痛度及中度内异症痛度及中度内异症痛经经经经明明明明显显显显的患者的患者的患者的患者 药药药药物主要在肝物主要在肝物主要在肝物主要在肝脏脏脏脏代代代代谢
45、谢谢谢，已有肝功能，已有肝功能，已有肝功能，已有肝功能损损损损害不宜使用，也不适用于高血害不宜使用，也不适用于高血害不宜使用，也不适用于高血害不宜使用，也不适用于高血压压压压、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、肾肾肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全41414141药药物治物治疗疗：达那达那唑唑(danazol)(danazol)（假（假绝经疗绝经疗法）法）用法用法用法用法 月月月月经经经经第一日开始口服第一日开始口服第一日开始口服第一日开始口服200mg200mg，每日，每日，每日，每日2 23 3次，持次，持次，持次，持续续续续用用用用药药药药6 6个月个月个月个月 若痛若痛若痛若痛
46、经经经经不不不不缓缓缓缓解或未解或未解或未解或未闭经闭经闭经闭经，可加至每日，可加至每日，可加至每日，可加至每日4 4次次次次 疗疗疗疗程程程程结结结结束后束后束后束后约约约约90%90%症状消失症状消失症状消失症状消失停停停停药药药药后后后后4 46 6周恢复月周恢复月周恢复月周恢复月经经经经及排卵及排卵及排卵及排卵 副反副反副反副反应应应应一般能耐受一般能耐受一般能耐受一般能耐受 恶恶恶恶心、心、心、心、头头头头痛、潮痛、潮痛、潮痛、潮热热热热、乳房、乳房、乳房、乳房缩缩缩缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤小、体重增加、性欲减退、多毛、痤小、体重增加、性欲减退、多毛、痤小、体重增加、性欲减
47、退、多毛、痤疮疮疮疮、皮脂增、皮脂增、皮脂增、皮脂增加、肌痛性加、肌痛性加、肌痛性加、肌痛性痉挛痉挛痉挛痉挛等。等。等。等。42424242药药物治物治疗疗促性腺激素促性腺激素释释放激素激放激素激动剂动剂(GnRH-a)(GnRH-a)药药药药物性卵巢切除，物性卵巢切除，物性卵巢切除，物性卵巢切除，对对对对GnRHGnRH受体的受体的受体的受体的亲亲亲亲和力和力和力和力强强强强较较较较天然天然天然天然GnRHGnRH高百倍、半衰期高百倍、半衰期高百倍、半衰期高百倍、半衰期长长长长、稳稳稳稳定性好，抑制垂体分泌促性腺激定性好，抑制垂体分泌促性腺激定性好，抑制垂体分泌促性腺激定性好，抑制垂体分泌促
48、性腺激素，素，素，素，导导导导致卵巢激素水平明致卵巢激素水平明致卵巢激素水平明致卵巢激素水平明显显显显下降，出下降，出下降，出下降，出现暂时现暂时现暂时现暂时性性性性闭经闭经闭经闭经亮丙瑞林亮丙瑞林亮丙瑞林亮丙瑞林3.75mg3.75mg或戈舍瑞林或戈舍瑞林或戈舍瑞林或戈舍瑞林3.6mg3.6mg，月，月，月，月经经经经第第第第1 1日皮下注射，日皮下注射，日皮下注射，日皮下注射，每隔每隔每隔每隔2828日注射日注射日注射日注射1 1次，共次，共次，共次，共3 36 6次次次次用用用用药药药药后一般第二个月开始后一般第二个月开始后一般第二个月开始后一般第二个月开始闭经闭经闭经闭经，可使痛，可使
49、痛，可使痛，可使痛经缓经缓经缓经缓解，停解，停解，停解，停药药药药后后后后在短期内可恢复排卵在短期内可恢复排卵在短期内可恢复排卵在短期内可恢复排卵43434343药药物治物治疗疗促性腺激素促性腺激素释释放激素激放激素激动剂动剂(GnRH-a)(GnRH-a)副反副反副反副反应应应应：潮：潮：潮：潮热热热热、阴道干燥、性欲减退和骨、阴道干燥、性欲减退和骨、阴道干燥、性欲减退和骨、阴道干燥、性欲减退和骨质丢质丢质丢质丢失等失等失等失等绝经绝经绝经绝经症状，停症状，停症状，停症状，停药药药药后多可消失，骨后多可消失，骨后多可消失，骨后多可消失，骨质丢质丢质丢质丢失需失需失需失需时时时时1 1年才能逐
50、年才能逐年才能逐年才能逐渐渐渐渐恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常 反向添加治反向添加治反向添加治反向添加治疗疗疗疗：应应应应用用用用GnRH-a 3GnRH-a 36 6月酌情月酌情月酌情月酌情给给给给予，以提高雌激素水平，予，以提高雌激素水平，予，以提高雌激素水平，予，以提高雌激素水平，预预预预防低雌激素状防低雌激素状防低雌激素状防低雌激素状态态态态相关的血管症状和骨相关的血管症状和骨相关的血管症状和骨相关的血管症状和骨质丢质丢质丢质丢失的失的失的失的发发发发生生生生 妊妊妊妊马马马马雌雌雌雌酮酮酮酮0.625mg0.625mg加甲加甲加甲加甲羟羟羟羟孕孕孕孕酮酮酮酮2mg2mg，每日，每日