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1、子宫内膜异位症和子宫腺肌病现在学习的是第1页，共37页1、概述、概述 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 （Endometriosis,EM）具有生长功能的子宫内膜组织 出现在子宫腔黏膜以外部位 子宫腺肌病子宫腺肌病 (Adenomyosis)生长在子宫肌层现在学习的是第2页，共37页1、概述、概述 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 （Endometriosis,EM）1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，1248 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性变化有关，与与遗传遗传有关，有关，可能为可能为多基因多基因遗传遗传 现在学习的是第3页，共37页1、概述、概述 异位异位子宫内膜子
2、宫内膜子宫内膜子宫内膜可出现在身体不同部位可出现在身体不同部位 现在学习的是第4页，共37页2 2、发病机制、发病机制特点：特点：远处远处转移转移和和种植生长种植生长能力能力n 1子宫内膜子宫内膜种植种植学说学说 n经血逆流经血逆流输卵管输卵管腹腔腹腔卵巢和盆腔腹膜卵巢和盆腔腹膜 生生长和蔓延长和蔓延盆腔盆腔 n先天性阴道闭锁或宫颈狭窄先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 n剖宫取胎术后剖宫取胎术后腹壁切口腹壁切口n分娩后会阴切口出现分娩后会阴切口出现 现在学习的是第5页，共37页经经血血逆逆流流种种植植学学说说现在学习的是第6页，共37页2 2、发病机制、发病机制2淋巴淋巴及及静脉静脉播散播散学说学说
3、n盆腔盆腔淋巴管淋巴管和和淋巴结淋巴结中发现有中发现有子宫内子宫内膜膜组织组织n盆腔盆腔静脉静脉中也发现有中也发现有子宫内膜组织子宫内膜组织n如肺、手或大腿的皮肤和肌肉如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 现在学习的是第7页，共37页2 2、发病机制、发病机制3体腔上皮体腔上皮化生化生学说学说 Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在提出：体腔上皮分化的组织，在反反复复受到经血、慢性炎症或持续受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素卵巢激素刺激刺激后，均可被激活而后，均可被激活而衍化为衍化为子宫内膜样组织子宫内膜样组织。现在学习的是第8页，共37页2 2、发病机制、发病机制n4 免疫免疫学说学说n可能为一种自身免
4、疫性疾病可能为一种自身免疫性疾病n血血Ig G、抗子宫内膜、抗子宫内膜自身抗体自身抗体n子宫内膜子宫内膜Ig G、补体、补体C3沉积率沉积率n巨噬巨噬细胞细胞、NKNK细胞细胞及及细胞毒性细胞毒性T T淋巴淋巴细细胞胞 现在学习的是第9页，共37页3 3、病理、病理n基本病理变化基本病理变化n异位内膜异位内膜卵巢激素的变化卵巢激素的变化周期性出血周期性出血n周围纤维组织增生和周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连周围组织紧密粘连形成形成n病变区出现紫褐色斑点或小泡病变区出现紫褐色斑点或小泡n大小不等的紫蓝色实质结节或包块大小不等的紫蓝色实质结节或包块n卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolat
5、e Cyst)(Chocolate Cyst)现在学习的是第10页，共37页3 3、病理、病理n巨检巨检n1、卵巢卵巢 最多见，约最多见，约80患者病变累及一患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。卵巢卵巢子宫内膜异位子宫内膜异位囊肿囊肿卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)(Chocolate Cyst)(Chocolate Cyst)(Chocolate Cyst)。n与周围器官或组织与周围器官或组织紧密粘连紧密粘连临床特征临床特征之一之一 现在学习的是第11页，共37页3 3、病理、病理n巨检巨检n
6、2 2、宫骶韧带、宫骶韧带、DouglasDouglas陷凹陷凹和和子宫后壁下子宫后壁下段段是是好发部位好发部位好发部位好发部位 n早期早期:紫褐色出血点紫褐色出血点或或颗粒状结节颗粒状结节 n晚期晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消陷凹变浅，甚至完全消失失 现在学习的是第12页，共37页3 3、病理、病理n巨检巨检n3、宫颈宫颈：较少。位于：较少。位于表浅的粘膜面表浅的粘膜面或或深深深深部间质部间质部间质部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺宫颈腺宫颈腺宫颈腺囊肿（囊肿（囊肿（囊肿（Naboth
7、NabothNabothNaboth Cyst Cyst Cyst Cyst）。）。）。）。n深部病灶深部病灶 在宫颈剖面可见在宫颈剖面可见紫蓝色紫蓝色小点或小点或含含陈旧血液陈旧血液的小囊腔的小囊腔。现在学习的是第13页，共37页3 3、病理、病理n巨检巨检n4、输卵管输卵管输卵管输卵管：可在其管壁：可在其管壁浆膜层浆膜层见到见到紫褐色紫褐色斑点或小结节斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。但管腔多通畅。n 腹膜腹膜腹膜腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉着：通过腹腔镜，典型的色素沉着外，早期有外，早期有白色白色混浊混浊腹膜灶腹膜灶、火焰状红色、火焰状红色灶、腺
8、样息肉灶灶、腺样息肉灶和和卵巢下粘连。卵巢下粘连。现在学习的是第14页，共37页3 3、病理（、病理（n镜下检查镜下检查 n1、子宫子宫内膜上皮、内膜腺体内膜上皮、内膜腺体内膜上皮、内膜腺体内膜上皮、内膜腺体或或腺样结构、腺样结构、腺样结构、腺样结构、内膜间质内膜间质内膜间质内膜间质及出血。及出血。n2、少量少量内膜间质细胞内膜间质细胞内膜间质细胞内膜间质细胞即可即可确诊确诊。发现。发现红细红细胞或含铁血黄素胞或含铁血黄素的的巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞等出血证据等出血证据 。现在学习的是第15页，共37页现在学习的是第16页，共37页(-DHooghe TM,Hill III JA.En
9、dometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1150.)现在学习的是第17页，共37页(-DHooghe TM,Hill III JA.Endometriosis.In:Berek JS ed.Berek&Novaks Gynecology,14th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Willianms&Wilkins,2007:1149.)现在学习的是第18页，共37页(林金芳主编.妇科内窥镜图
10、谱.北京，人民卫生出版社.2003年11月第1版.第118页.)现在学习的是第19页，共37页现在学习的是第20页，共37页早早期期滤滤泡泡、红红色色病病变变现在学习的是第21页，共37页中中期期棕棕色色结结节节状状病病变变现在学习的是第22页，共37页晚晚期期腹腹膜膜缺缺损损、白白色色病病变变现在学习的是第23页，共37页5 5、临床表现临床表现n症状症状n1 1、痛经痛经和和持续下腹痛持续下腹痛nA、继发性痛经继发性痛经继发性痛经继发性痛经是是子宫内膜异位症子宫内膜异位症的的典型症状典型症状典型症状典型症状 nB、多位于、多位于下腹部下腹部及腰骶部及腰骶部 nC、经期经期第一日第一日最重最
11、重nD、程度与病灶程度与病灶大小大小不一定不一定不一定不一定成成正比正比正比正比 现在学习的是第24页，共37页5 5、临床表现临床表现n症状症状n2 2、月经失调月经失调 nA、经量增多、经期延长经量增多、经期延长或经前点滴出血或经前点滴出血 nB、与卵巢与卵巢无排卵无排卵无排卵无排卵、黄体功能不足、黄体功能不足 nC、合并有合并有子宫腺肌病子宫腺肌病或或子宫肌瘤子宫肌瘤有关有关 现在学习的是第25页，共37页5 5、临床表现临床表现n症状症状n3 3、不孕不孕（INFERTILITYINFERTILITY）n 内膜异位症患者可高达内膜异位症患者可高达40nA、盆腔内器官和组织盆腔内器官和组
12、织广泛粘连广泛粘连广泛粘连广泛粘连和输卵管和输卵管蠕动减弱蠕动减弱蠕动减弱蠕动减弱 nB、黄体期功能黄体期功能不足不足不足不足 nC、未破卵泡黄素化综合征未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured Luteinized unruptured follicle syndromefollicle syndrome，LUFS)nD、自身、自身免疫免疫免疫免疫反应反应 现在学习的是第26页，共37页5 5、临床表现临床表现n症状症状n4 4、性交痛性交痛 多多见见于直于直肠肠子子宫宫陷凹有病灶或子陷凹有病灶或子宫宫后后倾倾固固定的患者，且以定的患者，且以月月月月经经经经来潮前来潮
13、前来潮前来潮前更更为为明明显显。n5 5、其他特殊症状、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘；尿痛和尿频腹痛腹泻或便秘；尿痛和尿频 ；侧腰痛和血尿侧腰痛和血尿 ；突发性；突发性剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛剧烈腹痛，伴恶心、呕，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期月经期前后或经期。现在学习的是第27页，共37页5 5、临床表现临床表现n体征体征nA、子宫多子宫多后倾固定后倾固定后倾固定后倾固定 nB、痛性结节痛性结节 多位于多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或直肠子宫陷凹、宫骶韧带或直肠子宫陷凹、宫骶韧带或直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段子宫后壁下段子宫后壁下段子宫后壁下
14、段等部位等部位 nC、囊性囊性偏实不活动包块偏实不活动包块 nD、紫蓝色紫蓝色紫蓝色紫蓝色斑点、小结节或包块斑点、小结节或包块 现在学习的是第28页，共37页6 6、诊断、诊断n育龄妇女有育龄妇女有继发性痛经继发性痛经继发性痛经继发性痛经进行性进行性加重和不孕加重和不孕史史n n触痛性结节触痛性结节触痛性结节触痛性结节或子宫旁有不活动的或子宫旁有不活动的囊性包块囊性包块囊性包块囊性包块n nB B型超声型超声型超声型超声检查检查 nCA125值值测定测定 n n腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的是诊断子宫内膜异位症的最佳最佳最佳最佳方法方法 现在学习的是第29页，
15、共37页7 7、鉴别诊断、鉴别诊断n卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B B超显超显示包块以实性或混合性居多示包块以实性或混合性居多n盆腔炎性包块盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。复感染发作史，疼痛不仅限于经期。n子宫腺肌病子宫腺肌病 现在学习的是第30页，共37页8 8、预防预防 n防止经血逆流防止经血逆流 n避免避免手术操作手术操作所引起的子宫内膜异位所引起的子宫内膜异位 n药物避孕药物避孕现在学习的是第31页，共37页9
16、9、治疗、治疗n治疗原则治疗原则nA A、期待疗法期待疗法 症状轻微者症状轻微者 nB B、药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗 有有生生生生育育育育要要要要求求求求的的轻轻度度患患者者年年轻无继续生育要求的重度患者轻无继续生育要求的重度患者。nC C、手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 有有生生生生育育育育要要要要求求求求病病变变较较重重者者保保守守手手术术，无无生生育育要要求求患患者者半半半半保保保保守守守守手手手手术术术术或或根根根根治性手术治性手术治性手术治性手术 。现在学习的是第32页，共37页9 9、治疗、治疗n一、一、期待疗法期待疗法n适用于适用于病变轻微、无症状病变轻微、无症状病变轻
17、微、无症状病变轻微、无症状或或或或症状轻微患者症状轻微患者症状轻微患者症状轻微患者n每数月随访一次 n对症治疗n腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验 现在学习的是第33页，共37页9 9、治疗、治疗n二、药物治疗药物治疗n1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 n2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经 现在学习的是第34页，共37页9 9、治疗、治疗n二、药物治疗n3、达那唑达那唑(danazo1)亦称假绝经疗法假绝经疗法.有肝功能损害者不宜服用 n4、孕三烯酮孕三烯酮(gestrinone)n5、促性腺激素释
18、放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性卵药物性卵药物性卵药物性卵巢切除巢切除巢切除巢切除”。现在学习的是第35页，共37页9 9、治疗、治疗n三、手术治疗手术治疗 n1、保留生育功能手术保留生育功能手术保留生育功能手术保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下进行 n2、保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 适用于年龄在年龄在4545岁以岁以下，且无生育要求下，且无生育要求的重症重症重症重症患者。n3、根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术 适用于年龄在45454545岁以上，近岁以上，近岁以上，近岁以上，近绝经期绝经期绝经期绝经期的重症患者。现在学习的是第36页，共37页9 9、治疗、治疗n四、药物与手术联合治疗n1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。n 2、术后亦可药物治疗23个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。现在学习的是第37页，共37页