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1、乙型肝炎病毒母婴传播预防 临床指南制作本指南目的HBsAg（+）:HBV感染的主要依据母婴传播：HBV感染的主要原因HBsAg（+）的孕妇：新生儿是感染HBV的高危人群 新生儿接种:乙肝疫苗+HBIG为规范HBV母婴传播的预防措施+合理预防新生儿HBV传播 传染病学+产科学专家 据国内及国外公认的研究结果和相关资料，制订了本指南。2本指南分四部分一.慢性HBV感染的临床诊断二.慢性HBV感染者的孕期管理三.剖宫产不能减少母婴传播四.HBV母婴传播的预防五.新生儿乙型肝炎免疫预防要点3.一、HBV感染的临床诊断4检测乙型肝炎血清标志物HBsAg（+）：表明病毒在复制，有传染性HBeAg（+）：病
2、毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强抗-HBs中和抗体血清抗-HBs水平10mIU/ml即具有保护力5 一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染：指HBsAg（+）持续6个月以上慢性HBV携带：如果肝功能正常慢性乙型肝炎：如果肝功能异常，且排除其他原因6 一、HBV感染的临床诊断HBV母婴传播：宫内感染：即：垂直传播，感染率3%，多见于HBeAg（+）孕妇。由生殖细胞、胎盘滋养细胞传给胎儿产时传播：占80%，分娩时婴儿皮肤、黏膜擦伤，胎盘剥离、羊水、阴道分泌物等产后水平传播：占10%，母乳喂养、母婴密切接触等7 孕妇HBsAg（+）新生儿均需正规免疫预防HBV DNA水平：反映病毒载量的高低
3、HBV DNA（-），但血液中仍有HBV，具有传染性小三阳：HBsAg(+)、抗-HBe(+)、抗-HBc（+）大三阳：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc（+）因此：孕妇HBsAg阳性时，无论大三阳、小三阳、HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。8.二、慢性HBV感染者的孕期管理9 1.妊娠时机计划妊娠前：最好专科医师评估肝功能 肝功能始终正常者：可正常妊娠肝功能异常者：如经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上，复查正常则可妊娠。10 1.妊娠时机抗病毒治疗期间妊娠必须慎重：1.干扰素：能抑制胎儿生长 2.核苷（酸）类似物：致畸作用 3.
4、替诺福韦、替比夫定和拉米夫定：分别属B类和C类药，不增加新生儿出生缺陷，但观察的病例数少。用药期间妊娠，用药的风险必须告知病人，同时请相关医师会诊，决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。11 2.孕妇随访慢性HBV感染妇女妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其妊娠早期和晚期。肝功能正常：每12月复查1次ALT升高2倍（80u/L）、胆红素正常：休息、12周复查。ALT升高2倍（80u/L），胆红素升高：专科会诊、住院治疗、严重时需终止妊娠。12 3.孕晚期应用HBIG 无预防母婴传播作用目前实验表明：孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs且注射者免疫率低：85-95%动物实验及肝移植病人：每4
5、周注射HBIG200-400U，不能降低体内HBV量。也有研究：孕晚期应用HBIG，不能减少母婴传播结论：对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG134.孕期抗病毒治疗的问题孕妇HBsAg（+）但HBeAg（-）时：其新生儿经正规预防后，保护力已达98100%。无需使用抗病治疗。孕妇HBeAg（+）时：其新生儿经正规预防后：仍有515%发生慢性HBV感染。治疗后效果不佳。妊娠中、晚期：用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但病例数很少，对照组没正规预防。还有治疗后仍发生母婴传播情况。因此：目前尚不能将HBeAg阳性的孕妇，进行常规抗病毒治疗，作为减少母婴传播的适应证。145.以下因素也是孕妇
6、抗HBV治疗需要慎重的理由核苷（酸）类似物：不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至诱发严重肝功能损害长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用8595%的HBeAg（+）孕妇，即使不抗HBV治疗，其新生儿以正规预防后也可得到保护抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。156.孕妇HBeAg（+）抗病毒问题总之：对HBeAg（+）孕妇，是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。HBV感染者：孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此：不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治
7、疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。，16三、剖宫产不能减少母婴传播既往认为：自然分娩子宫收缩“挤压”胎盘，增加了宫内感染。近期研究：慢性感染孕妇，新生儿正规预防后，剖宫产与自然分娩新生儿HBV感染无统计学意义，剖宫产不能降低HBV的母婴传播。因此：不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。17.四：HBV母婴传播的预防181.乙型肝炎疫苗的使用接种乙型肝炎疫苗:是预防HBV感染最有效的措施乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第一针后：多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限接种第二针后：1周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HB
8、V有免疫力接种第三针后：可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95100%保护力可达22年以上。人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。191.足月新生儿的HBV预防孕妇HBsAg（-）时:无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0.1.6个月”方案接种疫苗 不必使用HBIG。孕妇HBsAg（+）时:无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和 全程接种乙型肝炎疫苗（0.1.6个月3针方案）.202.HBIG的使用HBIG有效成分是抗-
9、HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用。需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用。保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG.如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG采取上述正规预防措施后:1.对HBsAg（+）而HBeAg（-）孕妇的新生儿 保护率为98100%。2.对HBsAg和HBeAg均（+）孕妇的新生儿 保护率为8595%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为5585%。21 2.HBIG的使用HBIG系被动免疫：1.产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫力反应。2.主要针对HBsAg（
10、+）产妇产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。HBIG应在生后12小时之内注射，越早效果越好：1.乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗-HBs只能在体液中不能进入肝细胞。2.出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。223.早产儿的免疫预防 早产儿免疫系统发育不成熟，需接种4针乙肝疫苗。HBsAg（-）孕妇的早产儿:1.出生体质量2000g时，如果生命体征稳定，即可按0.1.6个月3针方案接种，最好在12岁再加强1针 如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。2.如果早产儿2000g，待体质量到达2000g后接种第1针（如果出院前体质量未达到2000g，在
11、出院前接种第1针），1-2个月后再重新按0.1.6个月3针方案进行。233.早产儿的免疫预防HBsAg（+）孕妇的早产儿：HBIG接种（2针方案）：出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3-4周后需再注射一次。乙苗接种（4针方案）：1.如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针。2.如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针疫苗。1-2个月后，再重新按0.1.6个月3针方案进行接种。244.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养有学者认为：HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，且乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮，甚至咬伤乳头等 可能将病毒传给婴幼儿。这些均为理论
12、分析，缺乏循证医学证据。母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg（+），母乳喂养并不增加感染风险。因此：正规预防后，不管孕妇HBsAg（+-）、HBeAg（+-），其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。254.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访健康孕妇的新生儿：无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿：需随访乙型肝炎血清学标志物。且选择适当时间，明确免疫预防是否成功，有无HBV感染 以及是否需要加强免疫。264.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访随访时间：是7月龄至12月龄，如果未随访，12月龄仍需随访。检测结果有：1.H
13、BsAg（-），抗-HBs（+），且100mU/ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理。2.HBsAg（-），抗-HBs（+），但100mU/ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2-3岁加强接种1针，以延长保护年限。3.HBsAg和抗-HBs均（-）（或10mU/ml），说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查。4.HBsAg（+），抗-HBs（-），高度提示免疫预防夫败；6个月后复查HBsAg仍（+），可确定预防失败，已为慢性HBV感染。274.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访检测脐带血或新生儿外周血：HBsAg和HBeAg阴性：也不能排除
14、母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长。阳性：1.也不能确诊宫内感染或产褥期感染，因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。2.此外，新生儿接种疫苗后2-3周内也可出现血清HBsAg阳性。因此，对HBsAg(+)孕妇的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。284.HBsAg（+）孕妇的新生儿随访预防成功后，无需每年随访。对HBeAg（+）母亲的子女，隔2-3年复查。如果抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加强接种1针疫苗，10岁后一般无需随访。29.四.预防HBV母婴传播其他事项301.预防HBV母婴传播其他事项育龄妇女：孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性 最好在孕前接
15、种乙型肝炎疫苗（10ug或20ug）。接种期间妊娠：无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿 均无明显的不良影响。312.预防HBV母婴传播其他事项 孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时：最好对新生儿注射HBIG。如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。32 3.预防HBV母婴传播的其他事项HBIG为血制品：最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿 能及时获得正规预防。334.预防HBV母婴传播其他事项1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清标志物：HBsAg（+），说
16、明已经HBV感染，有传染性。HBeAg（+），传染性强。抗-HBs（+），对乙型肝炎有免疫力。2.孕妇HBsAg（-）：新生儿按0.1.6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，不必再注射HBIG。3.孕妇HBsAg（+）：新生儿出生12h内，肌内注射1针HBIG；同时按0.1.6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。345.预防HBV母婴传播其他事项HBV感染孕产妇的新生儿：皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必充分清洗消毒皮肤 并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺：若HBeAg（-）并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg（+），是否增加胎儿感染的风险研
17、究较少，有待进一步研究。35.五.新生儿乙型肝炎免疫预防要点361.孕妇产前都需检测乙型肝炎血清标志物HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强抗-HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力372.HBsAg（+）孕妇的母乳喂养新生儿正规预防后：不管孕妇HBeAg（-+），均可行母乳喂养。383.分娩方式与母婴传播剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率394.早产儿乙肝疫苗：出生体质量2000g时，无需特别处理。体质量2000g时，待体质量达到2000g后注射第一针疫苗，然后间隔1-2个月后再按0.1.6个月3针方案执行。405.早产儿孕妇HBsAg阴性：早产儿健康状态良好，按上
18、述处理 不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性：无论早产儿身体状况如何，12h内肌内注射1针HBIG，间隔3-4周后需再注射1次 出生24h内，3-4周，2-3个月，6-7个月分别行疫苗注射，并随访。416.其他家庭成员HBsAg阳性如果新生儿与HBsAg（+）成员 密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触不必注射。42：7.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访7-12个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗-HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗-HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。43 8.其他注意事项 任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗，消毒后再进行。44 19.HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率HBeAg阴性，无需抗病毒阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。45 谢谢！不正之处，请指正 产科门诊：王爱萍46问答题：1.HBsAg（-）孕妇的足月儿怎样预防接种 （+）？2.HBsAg（-）孕妇的早产儿怎样预防接种 （+）？3.孕妇HBsAg（-+）不清楚或新生儿密切接触的人是HBsAg（+），新生儿如何预防接种？47