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1、妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病毒母婴传播的预防毒母婴传播的预防 黄靖冰黄靖冰扬州市妇幼保健院扬州市妇幼保健院一、妊娠期乙型肝炎一、妊娠期乙型肝炎n n（一）乙型肝炎病毒的流行病学（一）乙型肝炎病毒的流行病学n n世界性分布世界性分布n nWHOn n 20亿人感染过亿人感染过HBVn n 3.5亿人为慢性亿人为慢性HBV感染者感染者n n 约约100万人万人/年死于年死于HBV感染所致的肝感染所致的肝衰竭、肝硬化和衰竭、肝硬化和HCCn n n n n nHBsAg（+）n n 2%8%8%高低度流行区高低度流行区高低度流行区高低度流行区 1992 1992年年年年 9.
2、75%9.75%n n 中国卫生部中国卫生部中国卫生部中国卫生部20082008报告报告报告报告n n 2006 2006年年年年 1-591-59岁岁岁岁 降至降至降至降至7.18%7.18%n n 1-4 1-4岁岁岁岁 0.96%0.96%n n 5-14 5-14岁岁岁岁 2.42%2.42%n n 15-59 15-59岁岁岁岁 8.57%8.57%n n19921992年以来儿童年以来儿童年以来儿童年以来儿童HBVHBV感染者减少感染者减少感染者减少感染者减少19001900万万万万n n现有慢性现有慢性现有慢性现有慢性HBVHBV感染者约感染者约感染者约感染者约93009300万
3、人，慢性乙型肝万人，慢性乙型肝万人，慢性乙型肝万人，慢性乙型肝火患者约火患者约火患者约火患者约20002000万例万例万例万例 WHO 2001 WHO 2001年指南指出年指南指出年指南指出年指南指出HBsAgHBsAg携带者中携带者中携带者中携带者中90%90%是是是是围产期感染。围产期感染。围产期感染。围产期感染。HBeAg HBeAg阳性母亲阳性母亲阳性母亲阳性母亲 在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性70%-90%70%-90%，HBeAg HBeAg阴性阴性阴性阴性HBsAgHBsAg阳性母亲阳性母亲阳性母
4、亲阳性母亲 在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性在围产期传染给新生儿的危险性5%-20%5%-20%。n n（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒n n病原：病原：HBV（hepatitis B virus）n n嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科n nHBV的抵抗力较强，但的抵抗力较强，但65小时、煮沸小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷（仍分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、过氧保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。n n对干燥、紫外线均有耐受性对干燥、
5、紫外线均有耐受性n nHBV有有AI 9个基因型，个基因型，C型和型和B型型n nHBV基因型与疾病进展和基因型与疾病进展和IFN治疗效果有治疗效果有关：关：B型较型较C型早出现型早出现HBeAg血清学转换，血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌（细胞癌（HCC）。）。n nHBeAg阳性患者对阳性患者对IFN治疗的应答率，治疗的应答率，B、A型高于型高于C、D型。型。n n（三）传播途径（三）传播途径（三）传播途径（三）传播途径n n血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、血液、体液（唾液、精液、
6、阴道分泌物、乳汁、血液、体液（唾液、精液、阴道分泌物、乳汁、泪液、尿液）泪液、尿液）泪液、尿液）泪液、尿液）n n母婴母婴母婴母婴n n输血及血制品输血及血制品输血及血制品输血及血制品n n性传播性传播性传播性传播n n皮肤、粘膜皮肤、粘膜皮肤、粘膜皮肤、粘膜n nHBVHBV不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验研究亦未发现研究亦未发现研究亦未发现研究亦未发现HBVHBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播传
7、播传播传播n n传染源：传染源：n n 携带者、急慢性病人携带者、急慢性病人n n 传染性主要取决于血液中传染性主要取决于血液中HBV DNA水平，水平，与血清与血清ALT、AST或胆红素水平无关或胆红素水平无关n n人群易感性人群易感性n n 普遍易感普遍易感n n 新生儿、易感儿童、高危人群重点预防新生儿、易感儿童、高危人群重点预防n n潜伏期：潜伏期：1.55个月个月n n（四）（四）HBV感染自然史感染自然史n n自然史自然史n n 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。素。n n 围产期和婴幼儿时期感染围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有，分别有90
8、%和和25%30%发展为慢性感染，而发展为慢性感染，而5岁以岁以后感染者仅有后感染者仅有5%10%发展为慢性感染发展为慢性感染n n婴幼儿期婴幼儿期n n 免疫耐受期、免疫清除期、非活动或免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。低（非）复制期和再活动期。n n免疫耐受期：免疫耐受期：n n 血清血清HBsAg和和HBeAg阳性，阳性，HBVDNA载载量高（量高（106IU/ml，107拷贝拷贝/ml），），ALT水水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎性坏死、无或仅年甚至数十年，或轻度炎性坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进
9、展。有缓慢肝纤维化的进展。n n免疫清除期：免疫清除期：n n血清血清HBV DNA2000 IU/ml（104拷贝拷贝/ml），伴有），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎性坏死、肝纤维化可快速学中度或严重炎性坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。n n非活动或低（非）复制期：非活动或低（非）复制期：n n HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性，阳性，HBV DNA持续低于最低检测限、持续低于最低检测限、ALT水平正常，肝组水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；是织学无炎症或仅有轻度炎症；是HBV感
10、染感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些的风险大大减少，在一些持续持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为血清学转换率为1%3%/年。年。n n再活动期再活动期再活动期再活动期n n 1 1、部分非活动期的患者可能出现肝炎发作、部分非活动期的患者可能出现肝炎发作、部分非活动期的患者可能出现肝炎发作、部分非活动期的患者可能出现肝炎发作n n多数表现为多数表现为多数表现为多数表现为HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性，阳性，阳性，阳
11、性，HBV HBV DNADNA活动性复制、活动性复制、活动性复制、活动性复制、ALTALT持续或反复异常，成为持续或反复异常，成为持续或反复异常，成为持续或反复异常，成为HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和维化、肝硬化、失代偿期肝硬化和HCCHCCn n 2 2、部分患者可出现自发性、部分患者可出现自发性、部分患者可出现自发性、部分患者可出现自发性HBsAgHBsAg消
12、失（伴或不消失（伴或不消失（伴或不消失（伴或不伴抗伴抗伴抗伴抗-HBs-HBs）和）和）和）和HBV DNAHBV DNA降低或检测不到，因而预降低或检测不到，因而预降低或检测不到，因而预降低或检测不到，因而预后常良好后常良好后常良好后常良好n n 3 3、少部分此期患者可回复到、少部分此期患者可回复到、少部分此期患者可回复到、少部分此期患者可回复到HBeAgHBeAg阳性状态阳性状态阳性状态阳性状态（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。（特别是在免疫抑制状态和接受化疗时）。n n并非所有感染并非所有感染HBV者都经过
13、以上者都经过以上4个期个期n n n n 新生儿时期，少数（约新生儿时期，少数（约5%）可自发清除）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。入免疫清除期。n n 青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而青少年和成年时期，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，大部分可自发清除直接进入免疫清除期，大部分可自发清除HBV（90%95%），少数（），少数（5%10%）发展）发展为为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。n n n n 自发性自发性HBeAg血清学转换主要出现在免血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为疫清除期，年发生率约
14、为5%15%，其中年，其中年龄小于龄小于40岁、岁、ALT升高以及感染升高以及感染HBV基因基因A型和型和B型者发生率较高。型者发生率较高。HBeAg血清学转换血清学转换后每年大约有后每年大约有0.5%1.0%发生发生HBeAg清除。清除。n n（五）（五）HBV感染者与肝硬化、感染者与肝硬化、HCCn n慢性慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状感染者的肝硬化发生率与感染状态有关：态有关：n n免疫耐受期免疫耐受期 很轻或无肝纤维化进展很轻或无肝纤维化进展n n免疫清除期免疫清除期 肝硬化的高发时期肝硬化的高发时期n n 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，肝硬化的累积发生率与持续高
15、病毒载量呈正相关，肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBVDNAHBVDNA是独立于是独立于是独立于是独立于HBeAgHBeAg和和和和ALTALT以外能够独立预测硬化以外能够独立预测硬化以外能够独立预测硬化以外能够独立预测硬化发生的危险因素。肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并丙发生的危险因素。肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并丙发生的危险因素。肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并丙发生的危险因素。肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并丙型肝炎病毒（型肝炎病毒（型肝炎病毒（型肝炎病毒（HCVHCV）、丁型肝炎病毒（）、丁型肝炎病毒（）、丁型肝炎病毒（）、
16、丁型肝炎病毒（HDVHDV）或人类免）或人类免）或人类免）或人类免疫缺陷病毒（疫缺陷病毒（疫缺陷病毒（疫缺陷病毒（HIVHIV）感染等。）感染等。）感染等。）感染等。n n非肝硬化患者较少发生非肝硬化患者较少发生非肝硬化患者较少发生非肝硬化患者较少发生HCCHCCn n肝硬化患者中肝硬化患者中肝硬化患者中肝硬化患者中HCCHCC的年发生率为的年发生率为的年发生率为的年发生率为3%6%3%6%。n nHBeAgHBeAg阳性和（或）阳性和（或）阳性和（或）阳性和（或）HBV DNA2000IU/mlHBV DNA2000IU/ml（10104 4拷拷拷拷贝贝贝贝/ml/ml）是肝硬化和）是肝硬化
17、和）是肝硬化和）是肝硬化和HCCHCC发生的显著危险因素。发生的显著危险因素。发生的显著危险因素。发生的显著危险因素。n n年龄大、男性、年龄大、男性、年龄大、男性、年龄大、男性、ALTALT水平高也是肝硬化和水平高也是肝硬化和水平高也是肝硬化和水平高也是肝硬化和HCCHCC发生发生发生发生的危险因素。的危险因素。的危险因素。的危险因素。n nHCCHCC家庭史也是相关因素，在同样的遗传背景下，家庭史也是相关因素，在同样的遗传背景下，家庭史也是相关因素，在同样的遗传背景下，家庭史也是相关因素，在同样的遗传背景下，HBVHBV病毒载量更为重要。病毒载量更为重要。病毒载量更为重要。病毒载量更为重要
18、。n n（六）乙型肝炎疫苗预防（六）乙型肝炎疫苗预防n n预防预防HBV感染的最有效方法。感染的最有效方法。n n n n 接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，1515岁以下未免岁以下未免岁以下未免岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼人员、器官移植患者、经常接受输或血液制品者、免托幼人员、器官移植患者、经常接受输
19、或血液制品者、免托幼人员、器官移植患者、经常接受输或血液制品者、免托幼人员、器官移植患者、经常接受输或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、疫功能低下者、易发生外伤者、疫功能低下者、易发生外伤者、疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAgHBsAg阳性者的家庭成员、阳性者的家庭成员、阳性者的家庭成员、阳性者的家庭成员、男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。男男同性恋或有多个性伴和静脉注射毒品者等）。n n（七）慢性（七）慢性HBV感染临床诊断感染临床诊断n n n n 既往有乙型肝炎病史或既往有乙型肝
20、炎病史或HBsAg阳性超过阳性超过6个月，现个月，现HBsAg和（或）和（或）HBV DNA仍为阳仍为阳性者，可诊断为慢性性者，可诊断为慢性HBV感染。感染。n n慢性慢性HBV感染分为感染分为n n1、慢性乙型肝炎（轻度、中度和重度）、慢性乙型肝炎（轻度、中度和重度）n n（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎n n（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎n n2、乙型肝炎肝硬化（活动期或静止期）、乙型肝炎肝硬化（活动期或静止期）n n（1）代偿期肝硬化）代偿期肝硬化n n（2）失代偿期肝硬化）失代偿期肝硬化n n3、携带者、携带者n n（1）慢性）慢性HBV携带者携带者n
21、 n（2）非活动性）非活动性HBsAg携带者携带者n n慢性慢性HBV携带者：携带者：n n 多为处于免疫耐受期的多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和和HBV DNA阳性者，阳性者，1年内连续随访年内连续随访3次以次以上均显示血清上均显示血清ALT和和AST在正常范围，肝组在正常范围，肝组织学检查无明显异常。织学检查无明显异常。n n非活动性非活动性HBeAg携带者：携带者：n n n n 血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，低于最低检测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。均
22、在正常范围。肝组织学检查显示肝组织学检查显示Kondell肝炎活动指数肝炎活动指数（HAI）4或根据其他的半定量计分系统或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。判定病变轻微。n n4、隐匿性慢性乙型肝炎、隐匿性慢性乙型肝炎n n HBeAgHBeAg阴性、血清和（或）肝组织阴性、血清和（或）肝组织阴性、血清和（或）肝组织阴性、血清和（或）肝组织HBVDNAHBVDNA阳阳阳阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNAHBV DNA阳阳阳阳性外，患者可有血清抗性外，患者可有血清抗性外，患者
23、可有血清抗性外，患者可有血清抗-HBs-HBs、抗、抗、抗、抗-HBe-HBe和（或）抗和（或）抗和（或）抗和（或）抗-HBcHBc阳性。阳性。阳性。阳性。n n 约约约约20%20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。的肝损伤。的肝损伤。的肝损伤。n n（八）妊娠期病毒性肝炎（八）妊娠期病毒性肝炎n n
24、对孕产妇的影响对孕产妇的影响n n 发病率发病率：0.0251.6%，超过，超过50%的肝炎发的肝炎发生在妊娠晚期。生在妊娠晚期。n n 产后出血率产后出血率：6.7%10.2%n n n n 病死率病死率：5.4%6.6%（为非孕妇的（为非孕妇的5.9倍），倍），孕产妇重型肝炎死亡率孕产妇重型肝炎死亡率70%，妊娠期肝病为，妊娠期肝病为我国孕产妇死亡的第六位原因我国孕产妇死亡的第六位原因n n对胎婴儿的影响对胎婴儿的影响n n流产、胎死宫内流产、胎死宫内7.69-13.09%、早产、早产25-31.6%、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%、围生期、围生期死亡死亡11.
25、53-17.85%。发生率与孕妇黄疸严重。发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影响尤大。程度相关、妊娠晚期对胎儿的影响尤大。n n母婴传播母婴传播 n n妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响n n恶心、呕吐严重恶心、呕吐严重n n血清白蛋白血清白蛋白ALB减少的现象明显减少的现象明显n n慢性病毒性肝炎的病程长慢性病毒性肝炎的病程长n n妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎产前产后可出现腹水产前产后可出现腹水n n妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。急性重型肝炎发病率孕妇为非孕妇的急性重型肝炎发病率孕
26、妇为非孕妇的65.5倍倍n n1、乙型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎 妊娠条件妊娠条件n n孕前基础检查：孕前基础检查：n n乙型肝炎五项、乙型肝炎五项、HBVDNA、肝脏、肝脏B超、肝超、肝功能、血清白蛋白、功能、血清白蛋白、AFP、肾功能、心电图、肾功能、心电图、血、尿血、尿Rt、血糖，必要时上消化道钡餐造、血糖，必要时上消化道钡餐造影或胃镜检查影或胃镜检查n n携带者：携带者：携带者：携带者：n n 基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清ALTALT和和和
27、和ASTAST均在均在均在均在正常范围。可以妊娠正常范围。可以妊娠正常范围。可以妊娠正常范围。可以妊娠n n急性乙型肝炎：急性乙型肝炎：急性乙型肝炎：急性乙型肝炎：n n 基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。n n慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：n n 静止期静止期静止期静止期 基础检查正常基础检查正常基础检查正常基础检查正常 可妊娠可妊娠可妊娠可妊娠n n 活动期活动期活动期活动期 ALTA
28、LT持续或反复升高，建议抗病毒持续或反复升高，建议抗病毒持续或反复升高，建议抗病毒持续或反复升高，建议抗病毒/或保肝治疗，或保肝治疗，或保肝治疗，或保肝治疗，ALTALT正常正常正常正常后妊娠后妊娠后妊娠后妊娠n n肝硬化肝硬化n n n n不易妊娠，一旦妊娠，母体死亡率不易妊娠，一旦妊娠，母体死亡率10-20%。n n死因依次为食道静脉曲张破裂出血、肝昏死因依次为食道静脉曲张破裂出血、肝昏迷、产后出血、细菌性腹膜炎。迷、产后出血、细菌性腹膜炎。n n代偿期肝硬化代偿期肝硬化n n孕前全面检查：如无子女，生育愿望迫切，孕前全面检查：如无子女，生育愿望迫切，做好孕前准备可以考虑妊娠。做好孕前准备
29、可以考虑妊娠。n n基础检查及胃镜检查，有食道胃底静脉曲基础检查及胃镜检查，有食道胃底静脉曲张者应结扎或门体分流术，防止孕期消化张者应结扎或门体分流术，防止孕期消化道出血，脾功能亢进者孕前治疗。道出血，脾功能亢进者孕前治疗。n n失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化n nChild-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。重并发症。n n血清白蛋白血清白蛋白35g/L，胆红素，胆红素35wmol/L，ALT、AST不同程度升高，凝血酶原活动不同程度升高，凝血酶原活动度度60%。n n 门静脉高压，引起
30、食道下端和胃底静脉曲张导致消化道门静脉高压，引起食道下端和胃底静脉曲张导致消化道门静脉高压，引起食道下端和胃底静脉曲张导致消化道门静脉高压，引起食道下端和胃底静脉曲张导致消化道大出血；胀大的子宫造成下腔静脉受压，奇静脉压力增高大出血；胀大的子宫造成下腔静脉受压，奇静脉压力增高大出血；胀大的子宫造成下腔静脉受压，奇静脉压力增高大出血；胀大的子宫造成下腔静脉受压，奇静脉压力增高导致食道静脉压力升高，消化道大出血。导致食道静脉压力升高，消化道大出血。导致食道静脉压力升高，消化道大出血。导致食道静脉压力升高，消化道大出血。n n肝功能失代偿引起的低蛋白血症等导致腹水。肝功能失代偿引起的低蛋白血症等导致
31、腹水。肝功能失代偿引起的低蛋白血症等导致腹水。肝功能失代偿引起的低蛋白血症等导致腹水。n n出血、腹水、电解质紊乱导致肝性脑病。出血、腹水、电解质紊乱导致肝性脑病。出血、腹水、电解质紊乱导致肝性脑病。出血、腹水、电解质紊乱导致肝性脑病。n n以上并发症均可致流产、胎死宫内、孕产妇死亡。以上并发症均可致流产、胎死宫内、孕产妇死亡。以上并发症均可致流产、胎死宫内、孕产妇死亡。以上并发症均可致流产、胎死宫内、孕产妇死亡。n n不宜妊娠，或行肝移植后妊娠。不宜妊娠，或行肝移植后妊娠。n n2、临床表现、临床表现n n乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大乏力、纳差
32、、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大乏力、纳差、恶心、腹胀、黄疸、肝脾肿大n n急性肝炎：黄疸、无黄疸急性肝炎：黄疸、无黄疸急性肝炎：黄疸、无黄疸急性肝炎：黄疸、无黄疸n n慢性肝炎：慢性肝炎：慢性肝炎：慢性肝炎：n n肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要肿大的肝脏，肝区有触痛。妊娠晚期肝触诊较困难但只要在肋下触及肝脏即为肝肿大。在肋下触及肝脏即为肝肿大。在肋下触及肝脏即为肝肿大。在肋下触及肝脏即为肝肿大。n n胎儿宫内窘迫、早产胎儿宫内窘迫、早产胎儿宫内窘迫、早产胎儿宫内窘迫、早产n n
33、持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应持续数天以上无其它原因可解释的乏力和胃肠道症状，应立即查血立即查血立即查血立即查血ALTALT，可早期诊断，可早期诊断，可早期诊断，可早期诊断n n乙肝病毒携带者孕期发病：乙肝病毒携带者孕期发病：n n n n 大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、大多数早、中孕肝功正常，少数孕中、晚期晚期ALT升高，半数无自觉症状，首发症状升高，半数无自觉症状，首发症状尿黄，消化道症状少，出现症状示病情较尿黄，消化道症状少，出现症状示病情较重重n n 少数慢乙肝患
34、者孕期肝功恶化，少数慢乙肝患者孕期肝功恶化，1/3-1/4为产后为产后1-3月肝功恶化。月肝功恶化。n n3、实验室检查、实验室检查n n血常规：急性期血常规：急性期n n凝血功能：凝血功能：n n尿常规：尿胆红素尿常规：尿胆红素 尿胆素尿胆素 尿胆原尿胆原 淤胆性淤胆性n n肝脏生化检测肝脏生化检测n n肾功能肾功能n n乙型肝炎病原学检测乙型肝炎病原学检测n n鉴别诊断鉴别诊断n n妊娠相关肝病妊娠相关肝病n n非妊娠相关肝病非妊娠相关肝病n n LancetLancet，2010,375:594-6052010,375:594-605n n4、妊娠合并病毒性肝炎的救治、妊娠合并病毒性肝炎
35、的救治n n n n 妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑妊娠合并病毒性肝炎属传染病，一旦疑诊应请传染科医生会诊，并尽可能转往传诊应请传染科医生会诊，并尽可能转往传染科共同救治。染科共同救治。n n 妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，妊娠期病毒性肝炎的治疗措施应当积极，在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重在治疗过程中如病情无好转，应警惕向重型肝炎转化。型肝炎转化。n n一般治疗一般治疗n n隔离隔离n n卧室休息、情绪安定卧室休息、情绪安定n n饮食宜清淡易消化饮食宜清淡易消化n n不必强调高蛋白、高糖不必强调高蛋白、高糖n n禁用对肝功能有损害的药物禁用对肝功能有损害的药物n n抗炎、抗氧化
36、和保肝治疗抗炎、抗氧化和保肝治疗n n抗病毒药物？抗病毒药物？n n切断传播途经切断传播途经n n 对对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。尽量减少新生儿暴露于母血的机会。n n5 5、妊娠期重型肝炎的识别、救治、妊娠期重型肝炎的识别、救治、妊娠期重型肝炎的识别、救治、妊娠期重型肝炎的识别、救治n n病死率可高达病死率可高达病死率可高达病死率可高达70%70%n n（1 1）极度乏力，严重的消化道症状）极度乏力，严重的消化道症状）极度乏力，严重的消化道症状）极度
37、乏力，严重的消化道症状n n（2 2）黄疸迅速加深）黄疸迅速加深）黄疸迅速加深）黄疸迅速加深n n（3 3）凝血酶原活动度低于）凝血酶原活动度低于）凝血酶原活动度低于）凝血酶原活动度低于40%40%n n（4 4）部分患者肝脏进行性缩小）部分患者肝脏进行性缩小）部分患者肝脏进行性缩小）部分患者肝脏进行性缩小n n（5 5）不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚）不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚）不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚）不同程度的肝性脑病表现。急性重型肝炎甚至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升高即发生至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升高即发生至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升
38、高即发生至尚未出现黄疸，仅转氨酶出现明显升高即发生昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、精神异常）。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越。亚急性和慢性患者发生肝性脑病稍晚。昏迷越深存活率越低。深存活率越低。深存活率越低。深存活率越低。n n6、妊娠前、妊娠期保健、妊娠前、妊娠期保健n n n n 孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否
39、适宜妊娠。孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。孕前进行咨询，了解肝脏损伤的程度，是否适宜妊娠。n n 在孕前检查时应常规行肝、脾脏的在孕前检查时应常规行肝、脾脏的在孕前检查时应常规行肝、脾脏的在孕前检查时应常规行肝、脾脏的B B超检查，全面的分超检查，全面的分超检查，全面的分超检查，全面的分析其完整的肝功能化验，如有脾大应进一步了解有无脾亢析其完整的肝功能化验，如有脾大应进一步了解有无脾亢析其完整的肝功能化验，如有脾大应进一步了解有无脾亢析其完整的肝功能化验，如有脾大应进一步了解有无脾亢及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。
40、及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。及门脉高压，以免漏诊慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。n n n n 早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，早孕或中孕常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期特别是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒学标志阳性应定期复查肝功能。每复查肝功能。每复查肝功能。每复查肝功能。每6 6月重复一次肝脏月重复一次肝
41、脏月重复一次肝脏月重复一次肝脏B B超。超。超。超。二、二、HBVHBV母婴垂直传播母婴垂直传播 n n通过孕育的过程，携带通过孕育的过程，携带HBV的女性将的女性将HBV传播给子女。传播给子女。n n主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、n n宫内感染、宫内感染、宫内感染、宫内感染、n n产时感产时感产时感产时感 染和产后感染染和产后感染染和产后感染染和产后感染n n n n 成为人群中新一轮的成为人群中新一轮的HBV储存库和传储存库和传染源，目前
42、由此导致的慢性染源，目前由此导致的慢性HBV感染无感染无法根治。法根治。n n乙肝病毒感染的危害：乙肝病毒感染的危害：乙肝病毒感染的危害：乙肝病毒感染的危害：n n n n 慢性化慢性化慢性化慢性化n n n n n n 年龄越小，年龄越小，年龄越小，年龄越小，形成持续性感染机会越大。围产期形成持续性感染机会越大。围产期形成持续性感染机会越大。围产期形成持续性感染机会越大。围产期 80%80%持持持持 续性携续性携续性携续性携带，幼儿期带，幼儿期带，幼儿期带，幼儿期 （1-41-4岁）岁）岁）岁）30%-50%30%-50%，正常成人，正常成人，正常成人，正常成人 5%5%以下。以下。以下。以
43、下。n n n n n n 在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，导致感染的慢性化。导致感染的慢性化。导致感染的慢性化。导致感染的慢性化。n n n n 婴幼儿感染婴幼儿感染HBV 慢性慢性HBV携
44、带携带 免疫耐免疫耐 受状态减轻或消失受状态减轻或消失 反复免疫清反复免疫清除期、再活动期除期、再活动期 慢性乙肝慢性乙肝 n n肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 年发生率年发生率年发生率年发生率2.1%2.1%n n HCC HCC 年发生率年发生率年发生率年发生率2%-3%2%-3%n n HBV HBV携带者发生携带者发生携带者发生携带者发生HCC 10HCC 10倍倍倍倍 n n三、血清中乙肝标记物三、血清中乙肝标记物 n nHBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携阳性，目前感染，患者或病毒携带者。带者。n n抗抗HBs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体。阳性，曾感染或免疫，保护性抗体。n nHBs
45、Ag一般于感染后一般于感染后4-6周（或周（或29-43d）阳）阳转，当出现转，当出现ALT异常、出现肝炎症状和体征异常、出现肝炎症状和体征时，血清中时，血清中HBsAg达高峰。达高峰。n n在自限性在自限性HBV感染中，感染中，HBsAg持续约持续约1-6周周后消失。后消失。n n在慢性在慢性HBV感染时，感染时，HBsAg可持续存在。可持续存在。n nHBsAg是感染是感染HBV后最早出现的血清学标后最早出现的血清学标志，尔后出现志，尔后出现ALT异常和临床症状。异常和临床症状。HBsAg阳性见于：阳性见于：n n1 1、急性乙肝的潜伏期、急性期；、急性乙肝的潜伏期、急性期；、急性乙肝的潜
46、伏期、急性期；、急性乙肝的潜伏期、急性期；n n2 2、慢性乙肝；、慢性乙肝；、慢性乙肝；、慢性乙肝；n n3 3、慢性、慢性、慢性、慢性HBVHBV携带；携带；携带；携带；n n4 4、非活动性、非活动性、非活动性、非活动性HBsAgHBsAg携带者；携带者；携带者；携带者；n n5 5、与、与、与、与HBVHBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌。感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌。感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌。感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌。n n抗抗HBs是保护性抗体，能中和是保护性抗体，能中和HBV的感染。的感染。n n抗抗-HBs阳性表明机体已产生免疫力。见于：阳性表明机体已产生
47、免疫力。见于：n n1 1、感染、感染、感染、感染HBVHBV后的恢复期，在后的恢复期，在后的恢复期，在后的恢复期，在HBsAgHBsAg消失后间隔一消失后间隔一消失后间隔一消失后间隔一定时间抗定时间抗定时间抗定时间抗-HBs-HBs出现；出现；出现；出现；n n2 2、隐性感染的健康人，小量多次接触、隐性感染的健康人，小量多次接触、隐性感染的健康人，小量多次接触、隐性感染的健康人，小量多次接触HBVHBV，自身，自身，自身，自身产生了免疫力；产生了免疫力；产生了免疫力；产生了免疫力；n n3 3、注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。、注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。、注射乙肝
48、疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。、注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。n n4 4、急性重型肝炎。、急性重型肝炎。、急性重型肝炎。、急性重型肝炎。n n抗抗抗抗-HBc-HBc总抗体总抗体总抗体总抗体 抗抗抗抗-HBc-lgG-HBc-lgG，感染过，感染过，感染过，感染过HBVHBV，无论，无论，无论，无论病毒是否被清除，多为阳性。病毒是否被清除，多为阳性。病毒是否被清除，多为阳性。病毒是否被清除，多为阳性。n n抗抗抗抗-HBc-lgM-HBc-lgM阳性，阳性，阳性，阳性，HBVHBV复制，乙型肝炎急性期，复制，乙型肝炎急性期，复制，乙型肝炎急性期，复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型
49、肝炎急性发作；慢性乙型肝炎急性发作；慢性乙型肝炎急性发作；慢性乙型肝炎急性发作；n nHBeAgHBeAg阳性，阳性，阳性，阳性，HBVHBV复制，传染性强，转为慢性肝复制，传染性强，转为慢性肝复制，传染性强，转为慢性肝复制，传染性强，转为慢性肝炎者多。炎者多。炎者多。炎者多。n n抗抗抗抗HBeHBe阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。稳定。稳定。稳定。n n抗抗-HBc一般在一般在HBsAg出现出现3-5周后阳转周后阳转n n抗抗-HBe一般在一般在HBeAg消失前后出现消失前
50、后出现n nHBV DNA阳性，阳性，HBV复制，有传染性复制，有传染性n nHBeAg阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性n nHBeAg阴性，阴性，HBV DNA阳性阳性n n 部分是由于前部分是由于前C区和（或）区和（或）C基因基本核基因基本核心区启动子（心区启动子（BCP）变异导致）变异导致HBeAg表达表达水平低下或不表达水平低下或不表达n n我国我国HBsAg阴性的慢性乙型肝炎占阴性的慢性乙型肝炎占21%，血，血清清HBV阳性率阳性率40%。n n平均平均9年随访，肝硬化发生率年随访，肝硬化发生率23%n n肝癌肝癌 发生率发生率4.4%n nHBeAg阴性不表示阴性不表示HBV低复