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1、查房目的熟悉股骨粗隆间骨折的相关解剖、病因、分型、临床表现及常见手术方法掌握股骨粗隆间骨折术后的护理及康复训练第1页/共35页病 例 汇 报姓 名：赵光兰 性 别：女 年 龄：65岁主诉：跌伤后右髋部肿痛伴活动受限10+小时 现病史：入院前10+小时，患者在家中不慎跌倒，以右髋部着地，当即感患处疼痛剧烈，难以忍受，右下肢无法活动，无法站立及行走；无意识改变，无恶心呕吐，无心慌气紧，无抽搐，无患肢肢端麻木等不适，于2015-06-12入院，入院时生命体征：T:36.9 P:75次/分 R:20次/分 BP:121/71mmHg。既往史：无特殊第2页/共35页专科情况右侧髋部肿胀、压痛，髋关节各项
2、活动受限，右下肢稍外旋畸形，未见明显短缩，肢端循环及感觉未见确切异常。第3页/共35页辅助检查急诊DR:右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，目前断端稍示分离错位，相应关节关系正常。第4页/共35页病程记录患者于2015-06-12门诊诊断“右侧股骨粗隆间骨折”入院。患者于2015-06-17 08:10入手术室，在硬腰联合麻醉下行“右股骨闭合复位PFNA内固定术”，术毕与11:30安返病房，切口敷料整洁固定，保留尿管通畅，尿色淡黄。第5页/共35页 定义：股骨粗隆骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。知识回顾第6页/共35页第7页/共35页
3、第8页/共35页股骨粗隆间骨折常见原因骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。由于粗隆部受到内翻，引起髋内翻畸形。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转，跌倒甚易造成骨折，骨折多为粉碎性。第9页/共35页临床表现外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立及行走。大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远处骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋，还可伴有内收畸形。第10页/共35页治疗原则非手术治疗复位与固定 牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。第11页/共35页手术治疗外固定支架
4、 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。侧方钉板类。髓内钉系统Gamma钉股骨近端髓内钉（PFN）PFN-A人工假体置换术第12页/共35页第13页/共35页PFNA是新改进的PFN 系统，（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松
5、动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。（2）其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。第14页/共35页（3）PFNA在主钉上有以下改进：主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN 的主钉为实心，人钉点定位需准确，如果人钉点位置不佳，常导致主
6、钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。PFN远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中，由于使用垂直打人锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打人锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打人的动态锁定钉。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。第15页/共35页第16页/共35页第17页/共35页第18页/共35页第19页/共35页第20页/共35页第21页/共35页第22页/共35页护理问题及护理措施疼痛：与骨折和手术创伤有关。评估患者
7、疼痛的部位、程度及疼痛持续时间。心理护理，耐心倾听病人主诉，主动关心病人，给予人文关怀。转移注意力，如听音乐，聊天等。必要时遵医嘱应用止痛药。第23页/共35页护理问题及护理措施有感染的危险：与手术及留置尿管有关监测病人有无感染症状及体征：定时监测病人生命体征，观察切口处有无红肿，有无渗液。加强伤口护理：严格按无菌技术清洁伤口和更换敷料，保持敷料干燥。保持尿道口清洁，每日消毒尿道口两次，嘱患者多饮水。第24页/共35页护理问题及护理措施术前早期指导患者深呼吸，协助翻身、扣背，指导有效咳嗽、咳痰。合理应用抗菌药物：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式。第25页/共35页护理问题及护理措施
8、躯体移动障碍：与骨折术后卧床有关。加强巡视，将常用物品置于患者随手可取处，嘱家属留陪。定时协助患者更换体位。鼓励患者做力所能及的事情。指导患者患肢功能锻炼，健侧肢体的全范围关节活动。第26页/共35页护理问题及护理措施有皮肤完整性受损的危险：与骨折术后活动受限及疼痛有关。采取有效的止痛措施。保持床铺整洁、干燥，使用气垫床。评估患者身体状况，采取正确的翻身方法，保持皮肤清洁、干燥。每班严格交接患者受压部位皮肤，必要时给予减压敷贴保护。第27页/共35页护理问题及护理措施有深静脉血栓形成的危险：与术后长期卧床有关。鼓励患者术后早期进行功能锻炼，促进静脉回流。指导患者多进低脂、高蛋白、粗纤维食物，保
9、证每日水分的摄入，起到降低血液粘稠度和预防大便干燥的效果。遵医嘱预防性应用低分子肝素钙。第28页/共35页护理问题及护理措施营养失调低于机体需要量：与纳差，消瘦有关。进食低脂、高蛋白、粗纤维饮食，多食蔬菜和水果。进食患者喜爱的食物。遵医嘱静脉给予营养液。第29页/共35页健康宣教术后1-2周以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疼痛和疲劳为主。手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。第30页/共35页健康宣教术后1-2天开始指导患者进行患肢足部的趾屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3-4次，每次5-20分钟，一天约完成500个，指导患肢股四头肌和臀肌的舒缩运动，每日3-4次，每次5-20分钟，一天约完成500个。第31页/共35页健康宣教术后第3-7天，继续腿部肌肉及关节活动的锻炼。术后一周，膝关节可完全屈曲，病人可坐于床边，患肢下垂摆动，增加膝关节活动范围及肌力，防止肌肉粘连。术后2周，协助病人离床功能锻炼，扶拐立于床边，慢慢行走，患肢不负重，以病人不感疲劳为宜。第32页/共35页健康宣教4周，做X线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。X线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。第33页/共35页第34页/共35页感谢您的观看。第35页/共35页