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1、损伤：肝外胆管创伤性损伤、医源性胆管损伤感染：胆囊炎、胆管炎肿瘤：胆囊癌、胆管癌畸形：先天性胆总管囊肿、胆道闭锁功能障碍：胆石病第1页/共68页病例和问题 患者男,42岁,因反复右上腹疼痛6年，再发加 重伴发热、黄疸8天。查体：精神差，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛,Murphy氏征（）。B超示肝内胆道系、胆总管上段扩张，胆囊和胆总管下段多发结石；白细胞升高。1.该患者初步诊断最可能是什麽?2.下一步应该做什麽检查?3.该如何对患者进行治疗?4.如何跟患者和家属交流病情和术前谈话?第2页/共68页一、胆道外科解剖 胆囊三角 (Calot triangle(Calot triangle)第一节
2、解剖生理概述Outline of Anatomy and PhysiologyOutline of Anatomy and Physiology第3页/共68页第4页/共68页二、生理功能 (Physiological Function)(Physiological Function)输送和调节胆汁进入十二指肠 胆囊功能 胆汁排泄第5页/共68页第二节 影像诊断和特殊检查Diagnosis of Image and Special TestsDiagnosis of Image and Special Tests一、B B型超声检查(Ultrasound Test)(Ultrasound Te
3、st)1.1.诊断胆道结石 2.鉴别黄疸原因 定位 定性 3.诊断其它胆道疾病 4.手术中B B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全 图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等第6页/共68页第7页/共68页第8页/共68页二、X-X-检查 (X-ray Test)(X-ray Test)1 1.腹部平片 (Plain X-ray Film)(Plain X-ray Film)2 2.口服胆囊造影 (Oral Cholecystography)(Oral Cholecystography)第9页/共68页3 3.静脉法胆道造影 (Transvein Cholecystography)(T
4、ransvein Cholecystography)4 4.经皮肝穿刺胆管造影 (Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC)Cholangiography,PTC)5.5.经皮肝穿刺胆管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangidrainage,PTCD)Cholangidrainage,PTCD)防止PTCPTC术后胆汁性腹膜炎 缓解梗阻性黄疸，改善肝功能 治疗胆管炎第10页/共68页第11页/共68页6.
5、内窥镜逆行胆胰管造影(Endoscopic Retrograde(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP)Cholangiopancreatography,ERCP)胆胰管显影成像 直接了解十二指肠乳头情况 乳头和OddiOddi括约肌切开 胆管内取石和引流第12页/共68页第13页/共68页7.电子计算机X X线断层扫描（Computed Tomography,CT Computed Tomography,CT）第14页/共68页8.8.术 中 和 术 后 胆 道 造 影 (Operative and(Operative and
6、 PostoperativePostoperative Cholangiography)Cholangiography)第15页/共68页三、核 素 显 像 扫 描 （N u c l e a r C h o l e s c i n t i g r a p h y )N u c l e a r C h o l e s c i n t i g r a p h y )四、纤 维 胆 道 镜 检 查 (F i b r o c h o l e d o c h o s c o p e T e s t )(F i b r o c h o l e d o c h o s c o p e T e s t )术
7、中 冲 洗、网 套 清 除 胆 管 结 石 组 织 活 检 术 后 取 石、冲 洗、灌 洗 药 物 气 囊 导 管 扩 张 狭 窄第16页/共68页五、磁共振胆胰管成像 (Magnetic Resonance(Magnetic Resonance Cholangiopancretography,MRCP)Cholangiopancretography,MRCP)显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管 安全、无创、无放射线 梗阻性黄疸的理想诊断方法第17页/共68页第18页/共68页第三节 胆石病 CholelithiasisCholelithiasis 胆道系统发生结石而引起的疾病 第19页/共
8、68页胆 结 石 分 类 胆 固 醇 结 石 胆 色 素 结 石 混 合 性 结 石 黑 结 石胆 石 病 分 类 胆 囊 结 石 肝 外 胆 管 结 石(胆 总 管 结 石)肝 内 胆 管 结 石第20页/共68页第21页/共68页一、胆囊结石(Gall stone disease of the gallbladder)(Gall stone disease of the gallbladder)(一)流行病学特点 三多：常见多发 （5.6%5.6%）中年居多 （4040岁 ）女性多见第22页/共68页（二）结 石 特 点：胆 固 醇 性 结 石 单 发 或 多 发 X X 线 平 片 上
9、多 不 显 影（三）结 石 成 因：胆 固 醇 过 饱 和 胆 固 醇 成 核 过 程 异 常 胆 囊 功 能 异 常第23页/共68页（四）临床表现 可无症状，甚至终身无症状 轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状）胆绞痛 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊结石所引起的各种并发症第24页/共68页急性胆囊炎 症状 右上腹痛 恶心、呕吐 发热 体征 MurphyMurphy征（+）胆囊肿大、黄疸、腹膜炎 化验 WBCWBC、NN、肝功能多正常 B B 超 胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像第25页/共68页第26页/共68页 胆汁性腹膜炎 急性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊肠道瘘
10、 胆囊积水 慢性胆囊炎胆囊结石 萎缩性胆囊炎 急性化脓性胆管炎 继发性胆总管结石 急性胰腺炎 缩窄性乳头炎 慢性胰腺炎 Mirizzi综合征第27页/共68页第28页/共68页第29页/共68页（五）诊断 临床表现 B B超检查（六）鉴别诊断 1.1.胆囊息肉样病变 多无症状和阳性体征 B B超特点：胆囊腔内隆起的回声光团 不伴声影，不移动第30页/共68页2.2.胆囊癌 约80%80%伴有胆囊结石 慢性胆囊炎症状（30-50%30-50%）阻塞性黄疸（约35%35%）右上腹肿块 （20-30%20-30%）B B超特点：腔内肿块 胆囊壁不均匀增厚 必要时CTCT检查第31页/共68页（七）治
11、疗 基本治疗原则 手术切除病变的胆囊 1.1.外科手术治疗第32页/共68页(1)(1)手术指征：胆囊无功能 大的胆囊结石 胆囊壁钙化 中老年病人，病程长 有并发症 上腹部手术而胆囊切除不困难 手术时发现胆囊结石 合并糖尿病 儿童胆囊结石 第33页/共68页(2)(2)急性胆囊炎 可行非手术疗法:禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂 疗效佳:急性发作缓解后3 3个月手术为宜 疗效不佳:手术治疗 观察时间48-7248-72小时 病情加重:及时手术第34页/共68页（3）手术方法 开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy,OC)Open cholecystectomy,OC)顺行性 逆
12、行性 顺逆结合第35页/共68页 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC)Laparoscopic cholecystectomy,LC)优点：创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小适应证：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉禁忌症：伴有胆管结石 急性胆管炎 腹腔感染相对适应证：有腹部手术史 肥胖病人 急性胆囊炎（发病2424小时内）伴有胆总管结石并发症：胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤，出血第36页/共68页 胆囊造瘘术 目的：减压引流 抢救生命 适应证：病情重,不能耐受胆囊切除术 局部炎症重，渗血多，解剖关系不清 技术条件不具备 术后处理：病后3 3个月行胆
13、囊切除术 第37页/共68页胆总管探查指征：1.1.有梗阻性黄疸病史 2.2.有胆绞痛、寒战、发热史 3.3.术前发现胆总管结石 4.4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等 5.5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚 6.6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变 7.7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎第38页/共68页.口服药物治疗 (1)(1)溶石疗法 要求局限 长期用药 肝脏损害 复发率高 (2)(2)利胆类药物 消炎、利胆，减轻症状 3.3.体外震波碎石第39页/共68页二、原 发 性 胆 总 管 结 石 (P r i m a r y b i l e d u c t s t o n e )(P r i
14、m a r y b i l e d u c t s t o n e )（一）病 因 胆 道 感 染 胆 汁 淤 滞 寄 生 虫 感 染 胆 管 内 异 物第40页/共68页（二）临床表现夏科三联征（Charcot triadCharcot triad）腹痛（胆绞痛）寒战高热 黄疸特点 间歇性发作第41页/共68页体征 剑突下和右上腹部压痛化验 WBCN WBCN 血清胆红素 直接胆红素尿胆红素 尿胆原B B超 胆总管扩张，内有结石影像 必要时选用PTCPTC、ERCPERCP第42页/共68页（三）诊断（四）鉴别要点 肾绞痛 肠绞痛 梗阻性黄疸第43页/共68页（五）治疗 1.外科手术治疗 手
15、术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流 手术方法：胆总管探查、切开取石 和引流术 或加胆囊切除术 第44页/共68页紧急手术指征出现腹膜炎胆囊肿大、张力高、压痛明显寒战高热，黄疸加深，感染未能控制全身情况严重，WBCWBC出现败血症及低血压紧急手术以解除梗阻和减压引流为主第45页/共68页拔除T T管指征体温正常、黄疸消退、胆汁澄清试验夹管2424小时无腹痛不适或发热T T管造影显示胆管通畅，无残余结石第46页/共68页2.内镜治疗 十二指肠乳头切开 网篮取石 碎石后取石 鼻胆管引流 适应证：6060岁以上老年病人 限于胆总管内结石 术后再发结石，再次手术很困难 3.中西医结合非手术治
16、疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉第47页/共68页三、肝 内 胆 管 结 石 (I n t r o h e p a t i c L i t h i a s i s )(I n t r o h e p a t i c L i t h i a s i s )主 要 致 石 因 素：胆道感染和胆汁淤滞主要病理改变：胆道梗阻和感染第48页/共68页（一）临床表现 常不典型（二）并发症 胆管化脓性感染 胆源性肝脓肿 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆汁性肝硬变门静脉高压症 （三）诊 断 临 床 表 现 不 典 型，常 需 采 用 B B 超、胆 道 造 影、P T CP T C、C TC T、E R C PE
17、R C P 等第49页/共68页（四）治疗 1.手术治疗 手术原则：取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流第50页/共68页手术方法 肝叶或肝段切除 肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术 胆管切开取石、引流术急性发作期以解除梗阻和引流为主第51页/共68页2.2.溶石疗法 经T T管灌注溶石药物 溶解残余结石 常用药物 甲基叔丁醚3.3.机械排石治疗 纤维胆道镜取石 扩张狭窄后取石4.4.中西医结合治疗第52页/共68页急性梗阻性化脓性胆管炎病理病因:结石,蛔虫,肿瘤等胆管梗阻胆道感染胆管壁水肿充血黏膜糜烂化脓肝脓肿大量毒素入血液感染性休克或多器官功能障碍第53页/共68页临床表现起病急,进展快,
18、并发症多.Charcot三联征：腹痛高热黄疸Reynolds五联征：Charcot三联征中枢神经症状休克第54页/共68页诊断要点典型的Reynolds五联征白细胞超过万检查影像学：明确梗阻部位，原因和程度第55页/共68页处理原则紧急手术解除梗阻放置引流管抗休克，纠酸联合使用抗生素，控制感染第56页/共68页 第四节 胆道蛔虫病 Ascariasis of Biliary Tract 一、病 因 和 病 理 肠 道 寄 生 喜 硷 厌 酸 钻 孔 习 性 进 入 胆 道 机 械 刺 激、胆 道 梗 阻、胆 道 感 染、胰 腺 炎第57页/共68页二、临床表现1.腹痛 突发剑突下钻顶样剧烈绞痛
19、 间歇期宛如正常人2.恶心、呕吐3.发热和黄疸4.剑突下偏右轻度深压痛第58页/共68页三、诊断特点：症状与体征不相符合 四、预防 注 意 饮 食 卫 生，治 疗 肠 道 蛔 虫第59页/共68页五、治 疗 （一）非 手 术 疗 法1.解痉镇痛2.利胆驱虫3.抗感染4.4.内镜取虫第60页/共68页（二）手术治疗 胆总管探查 取尽蛔虫 胆管引流（三）术后处理 治疗肠道蛔虫病第61页/共68页第五节 先天性胆管扩张症 (先天性胆总管囊肿)Congenital cystic dilatation of the bile Congenital cystic dilatation of the bil
20、e ductduct一、病理类型第62页/共68页二、临床特点 女性多见 多在10 10 20 20岁发病 三联症 腹痛 腹部肿块 黄疸 B B 超 囊性暗区三、治疗 囊肿切除+胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术第63页/共68页 第六节 胆管癌 Extrahepatic bile duct cancerExtrahepatic bile duct cancer左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌上段胆管癌（肝门部胆管癌）发病率较高第64页/共68页一、临床特点 迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸 高胆红素血症 B B超、CTCT显示肿瘤及胆管扩张二、鉴别诊断 胆总管结石 黄疸型肝炎第65页/共68页三、治疗 1.1.根治性切除 切除肿瘤，胆管空肠吻合 WhippleWhipple手术 2.2.姑息性手术 胆管空肠吻合 3.PTCD3.PTCD 4.4.内镜治疗内置引流管 鼻胆管引流第66页/共68页 小结1.胆道系统影像诊断及特殊检查方法2.胆囊结石的临床表现及治疗原则3.急性胆囊炎的诊断及治疗方法4.原发性胆总管结石的临床表现及手术原则5.胆总管结石时紧急手术原则及手术指征6.胆道蛔虫病的临床特点及治疗方法第67页/共68页感谢您的观看！第68页/共68页