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1、解 剖肝外胆道胆总管 长：7-9cm，直径：直径：0.6-0.8cm0.6-0.8cm，1cm1cm病理病理分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁段胆囊 长：8-12cm 宽：3-5cm 壁厚：0.3cm 分底、体、颈三部胆囊管 长：2-3cm，直径：0.3cm第1页/共65页解 剖肝外胆道左右肝管 左：2.5-4cm,右：1-3cm肝总管 长：2-4cm,直径：0.4-0.6cm与肝动脉、门静脉前后、分叉关系。第2页/共65页胆管、门静脉和肝动脉的关系 解 剖第3页/共65页解 剖胆囊三角胆囊三角(Calot(Calot三角三角):):由胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区。肝右动脉、胆
2、囊动脉、副右肝管经过。胆道手术，辨认此三角区解剖结构有重要意义。第4页/共65页胆道系统的生理功能胆汁的分泌、成分和功能：分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂 功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。第5页/共65页胆道系统的生理功能胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能 “白胆汁”：胆囊管梗阻、胆色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。第6页/共65页解剖生理概要重点内容胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管:直径：直径：0.6-0.8cm0.6-0.8cm，1cm1cm病理病理 胆囊三角胆囊三角(Calot(Calot
3、三角三角)：？：？胆汁的功能：？胆固醇、胆红素的溶解胆囊生理功能：？第7页/共65页特殊检查超声检查：首选检查胆囊结石：强回声光团+声影鉴别黄疸原因：胆管扩张诊断其他胆道疾病：炎症、肿瘤术中B超检查：干扰小 第8页/共65页胆石超声图像胆石超声图像第9页/共65页特殊检查放射学检查腹部平片：15显影，瓷化胆囊，胆道积气口服胆囊造影PTC：黄疸鉴别、PTCD ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影CT、MRCP第10页/共65页PTC影像第11页/共65页第12页/共65页第13页/共65页第14页/共65页第15页/共65页第16页/共65页本节重点内容胆道疾病的首选检查方法B超、CT、PTC、
4、PTCD、ERCP、MRCP第17页/共65页第18页/共65页胆石病 常见病、多发病结石分类胆固醇结石：80%位于胆囊胆色素结石：主要发生于胆管混合性结石：胆囊60%、胆管40%X线检查常可显影第19页/共65页胆石分类第20页/共65页胆囊结石结石性质发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)发病机制：胆汁胆固醇过饱和促成核因子：分泌粘液糖蛋白胆囊功能异常：收缩能力降低，胆汁淤滞第21页/共65页胆囊结石临床表现：临床表现：静止性结石（20-40)有症状性结石胃肠道症状：常被误诊为“胃病”胆绞痛Mirrizi 综合征胆囊积液其他：继发性胆管结石、胰腺炎
5、、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、癌变。第22页/共65页胆囊结石诊断病史体征影像学确诊:首选B超 诊断率96%以上强回声光团+声影+移动性.CT、MRCP、口服胆囊造影第23页/共65页第24页/共65页胆囊结石治疗首选胆囊切除指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：口服胆囊造影胆囊不显影（胆囊无功能）、结石较大(超过2-3cm)、瓷化胆囊、老年人心肺功能障碍、合并糖尿病已控制第25页/共65页胆囊结石治疗手术方法开腹手术腹腔镜手术非手术治疗：碎石、溶石、排石。第26页/共65页 胆囊结石治疗腹腔镜胆囊切除术禁忌证疑有胆囊癌合并原发胆管结石及胆道狭窄肝硬化并门脉高压凝血机制障碍及
6、出血倾向腹腔严重感染及腹膜炎妊娠合并胆石症Mirizzi综合征合并胆肠瘘严重心肺功能障碍不能耐受全麻腹腔广泛严重粘连不易建立人工气腹第27页/共65页胆囊结石治疗 术中胆管探查指征术前术中发现胆管结石有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现术中触及胆管有结石、蛔虫或肿块胆管扩张1.0cm胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样颗粒第28页/共65页胆囊切除术第29页/共65页第30页/共65页Laparoscopic Cholecystectomy第31页/共65页Laparoscopic Cholecystectomy第32页/共65页第33页/共65页第34页/共65页胆管结石原发性：胆色素或混合性结石继发性
7、：胆固醇结石肝外胆管结石：CBD远端肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见第35页/共65页肝外胆管结石病理：梗阻+感染胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆源性胰腺炎第36页/共65页肝外胆管结石临床表现：临床表现：取决于有无感染及梗阻取决于有无感染及梗阻Charcot 三联症腹痛：部位、性质寒战高热：驰张热黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊体征：胆囊肿大、肝区叩痛、腹膜刺激征第37页/共65页肝外胆管结石实验室检查：WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP影像学检查
8、：B超 首选CT、MRCPPTCERCP第38页/共65页第39页/共65页肝外胆管结石 诊断诊断Charcot三联症+实验室、影像学检查 鉴别鉴别壶腹癌和胰头癌肾绞痛肠绞痛第40页/共65页肝外胆管结石治疗治疗 手术治疗为主 手术原则手术原则取尽结石解除梗阻去除病灶通畅引流第41页/共65页肝外胆管结石-手术方法CBD切开取石+T管引流术适应症：胆管无狭窄术中检查：造影、B超、胆道镜术后注意事项妥善固定 引流通畅拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验 第42页/共65页T 型管、Y型管第43页/共65页肝外胆管结石-手术方法胆肠吻合术适应症：CBD扩张2.5cm、远端狭窄、泥沙样
9、结石不易取尽Roux-en-Y吻合术（+抗返流措施）CBD十二指肠吻合术第44页/共65页肝外胆管结石-手术方法Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻经内镜下括约肌切开取石术：胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄第45页/共65页肝内胆管结石病因感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫病理部位：左叶、右后叶多见肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性胆管炎肝胆管癌第46页/共65页第47页/共65页肝内胆管结石临床表现临床表现合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适AOSC、黄疸不明显胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、胆管癌第48页/共65页肝内胆管结石诊断诊断B超CTPTC X线特征狭窄、近
10、端胆管扩张、结石影部分胆管不显影肝内胆管不对称、局限性扩张第49页/共65页第50页/共65页第51页/共65页肝内胆管结石 治疗：治疗：手术为主原则：原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流高位胆管切开及取石术胆肠内引流术肝叶切除术中西结合治疗残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石第52页/共65页本节重点内容胆石分类及部位胆囊结石的临床表现、典型表现胆囊结石手术指征及胆总管探查指征肝外胆管结石的典型表现：Charcot三联症肝内外胆管结石的手术原则及方法、适应症T型管的观察及拔除指征。第53页/共65页胆道感染Infection of biliary tract第54页/共65页胆道感
11、染胆囊炎 、胆管炎 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果急性胆囊炎 结石性胆囊炎 95%非结石性胆囊炎 5%第55页/共65页急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激细菌感染：G-、厌氧菌病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔并发胆管炎、胰腺炎、消化道内瘘、胆石性肠梗阻第56页/共65页急性结石性胆囊炎临床表现女性多见典型表现：疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛寒战高热（黄疸）体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊第57页/共65页急性结石性胆囊炎实验室检查WBC、ALT、AKP、Bilirubin、amylase影像
12、学检查 B超:胆囊增大、壁增厚（双边、夹层）胆囊内结石光团CT、MRCP第58页/共65页第59页/共65页急性结石性胆囊炎鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿结肠肝曲癌右侧肺炎、胸膜炎第60页/共65页急性结石性胆囊炎治疗非手术治疗禁食输液、纠正水、电解质及酸碱平衡抗生素：广谱、联合解痉止痛：并存病处理、术前准备第61页/共65页急性结石性胆囊炎手术治疗时机：发病72小时内非手术治疗无效且病情恶化有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎手术方法：胆囊切除、胆囊造口手术指征：局部、全身情况、术者技术第62页/共65页急性非结石性胆囊炎发病率:4-8%病因严重创伤、烧伤、手术后：低血压危重病人：脓毒症长时间的TPN：CCK下降，胆汁淤积病理同结石性胆囊炎，坏死、穿孔率高第63页/共65页急性非结石性胆囊炎临床表现男：女=1.5：1表现同结石性胆囊炎易被原发病掩盖，提高认识和警惕治疗一经诊断、早期手术：切除或造口难以耐受手术者：经皮穿刺引流病情较轻者：严密观察下非手术治疗第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页