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1、解解 剖剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管第1页/共55页胆总管分三层：胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。和血管分支。解解 剖剖第2页/共55页解解 剖剖胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：粘膜层，由柱状上皮细粘膜层，由柱状上
2、皮细胞组成，具吸收胞组成，具吸收 作用；底部含有小管泡作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌状腺体，具分泌 粘液作用。粘液作用。肌层，内纵形，外环形，肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。夹以弹力纤维。外膜层，为较厚的纤维外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游结缔组织，在游 离面还被以自肝表面延离面还被以自肝表面延续来的浆膜。续来的浆膜。第3页/共55页生生 理理1 1胆汁的生成、分泌胆汁的生成、分泌和代谢和代谢 胆汁由肝细胆汁由肝细 胞分泌，胞分泌，97%97%是水，是水，其他主要成分有胆其他主要成分有胆 汁酸盐、胆固醇、汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。卵磷脂、胆色素。第4页/共55页胆汁的生理功能胆
3、汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第5页/共55页胆汁的生理功能胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000第6页/共55页 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠
4、杆菌产生的统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸萄糖二酸-1-1，4-4-内脂是内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑葡萄糖醛酸酶的抑制剂。制剂。胆汁的生理功能胆汁的生理功能第7页/共55页胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出
5、胆汁的作用。胆管：胆总管口胆管：胆总管口OddiOddi括我肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。括我肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。第8页/共55页特殊检查法特殊检查法1 1超声检查超声检查 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 手术中手术中B B型超声检查型超声检查第9页/共55页2 2X X线检查线检查 腹部平片腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术后胆管造影手术中和手术后胆管造影 电子计算机电子计算机X X线断层扫描（线断层扫描（CTCT）低张性十二指肠检查低张性十二指肠检查特殊检
6、查法特殊检查法第10页/共55页 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆道造影静脉法胆道造影3 3核素显像扫描核素显像扫描4 4十二指肠引流十二指肠引流5 5手术中和手术后胆道镜检查手术中和手术后胆道镜检查特殊检查法特殊检查法第11页/共55页胆石病胆石病概述：概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。第12页/共55页胆石的分类：胆石的分类：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 黑结石黑结石第1
7、3页/共55页胆石的分布：胆石的分布：胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石第14页/共55页胆囊结石胆囊结石第15页/共55页临床表现临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。在进油腻食物后消化道症状常加剧。第16页/共55页大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性大的单发的胆固醇结石
8、，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现临床表现第17页/共55页 胆绞痛胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊有时可触到肿大胆囊 MurphyMurphy征阳性征阳性临床表现临床表现第18页/共55页临床表现临床表现第19页/共55页诊
9、诊 断断病史病史体征体征辅助检查辅助检查 B B型超声检查发现胆型超声检查发现胆囊内脏结石影时则囊内脏结石影时则 可确诊。可确诊。第20页/共55页第21页/共55页治治 疗疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。为可不施行手术切除胆囊。第22页/共5
10、5页胆总管探查术：胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径1.5cm1.5cm以上，以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治治 疗疗第23页/共55页第24页/共55页肝外胆管结石肝外胆管结石第25页/共55页概概 述述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石
11、，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。第26页/共55页临床表现临床表现症状：三联征（CharcotCharcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。第27页/共55页实验室检查：血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTCPTC、CTCT、ERCPERC
12、P等检查协助诊断。临床表现临床表现第28页/共55页第29页/共55页胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。治治 疗疗第30页/共55页 上下端均通畅，无其他病变，放置T T管引流即可。上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内引流术，常用的是胆管空肠R Ro ou ux x-e en n-Y Y吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术，如胆石嵌于V Va at te er r壶腹部或是单纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选
13、用O Od dd di i括约肌成形术。治治 疗疗第31页/共55页 下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆爱内的残留和复发结石。治治 疗疗第32页/共55页肝内胆管结石肝内胆管结石第33页/共55页概概 述述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。第3
14、4页/共55页临床表现临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。第35页/共55页体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTCPTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现临床表现第36页/共55页临床表现临床表现肝内胆管结石的X X线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。肝内胆管局限
15、性扩大，呈纺锤形。第37页/共55页治治 疗疗手术治疗溶石排石第38页/共55页 胆道感染胆道感染第39页/共55页概概 述述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和非结石性胆囊炎。第40页/共55页急性胆囊炎急性胆囊炎第41页/共55页病病 因因胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。第42页/共55页临床表现和诊断临床表
16、现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（MurphyMurphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。第43页/共55页胆囊切除术第44页/共55页胆囊造瘘术第45页/共55页急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎第46页/共55页病病 因因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌
17、氧菌亦多见。第47页/共55页临床表现临床表现 主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断。第48页/共55页治治 疗疗 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。第49页/共55页胆道疾病的并发症胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔 胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄第50页/共55页胆道肿瘤胆道肿瘤第51页/共55页概概 述述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/32/3左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤的1/31/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。第52页/共55页胆囊息肉胆囊息肉息肉大小，大于1cm1cm者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为 恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺 瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应 采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页