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1、肿肿 瘤瘤 诊诊 断断 基基 础础1肿瘤诊断学肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断肿瘤的影像学诊断肿瘤的影像学诊断肿瘤的内镜诊断肿瘤的内镜诊断肿瘤标志物诊断肿瘤标志物诊断肿瘤的病理学诊断肿瘤的病理学诊断2肿瘤的临床诊断 病史 年龄年龄 性别性别 职业：物理化学致癌职业：物理化学致癌 生活习惯：吸烟、高脂饮食等生活习惯：吸烟、高脂饮食等 婚育史：婚育史：分娩次数、哺乳、妊娠流分娩次数、哺乳、妊娠流 产史产史 家族史：家族史：有些肿瘤有家族聚集倾向有些肿瘤有家族聚集倾向 既往史：既往史：胃溃疡、乳腺腺病等胃溃疡、乳腺腺病等3肿瘤的临床诊断 临床表现：局部表现局部表现 肿块肿块 肿瘤引起的阻塞症状：喉癌、舌
2、根癌，肺癌，食管癌，小肠、大肿瘤引起的阻塞症状：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小肠、大肠肿瘤肠肿瘤 肿瘤引起的压迫症状：纵膈肿瘤、转移癌，甲状腺癌，前列腺癌肿瘤引起的压迫症状：纵膈肿瘤、转移癌，甲状腺癌，前列腺癌 肿瘤破坏所在器官的症状：骨肿瘤，脑肿瘤，肺癌，胃癌，肿瘤破坏所在器官的症状：骨肿瘤，脑肿瘤，肺癌，胃癌，肠癌，膀胱癌肠癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃肠、泌尿道肿瘤，胰腺、胃癌和直肠、宫疼痛：肝癌，肺癌，胃肠、泌尿道肿瘤，胰腺、胃癌和直肠、宫颈癌浸润神经丛，骨肿瘤、骨转移癌颈癌浸润神经丛，骨肿瘤、骨转移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，肠癌，宫颈癌、阴道癌，乳腺导病理性分泌物：鼻咽癌，肺
3、癌，肠癌，宫颈癌、阴道癌，乳腺导管癌，泌尿道癌管癌，泌尿道癌 溃疡：皮肤癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宫颈、溃疡：皮肤癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宫颈、阴道、阴道、外阴癌外阴癌4肿瘤的临床诊断 临床表现临床表现 全身表现全身表现 发热（恶性淋巴瘤、肝癌、肺发热（恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肾癌、癌、骨肉瘤、胰腺癌、肾癌、晚期癌等）；晚期癌等）；消瘦消瘦、贫血、乏力（为晚期贫血、乏力（为晚期癌表现，消化道肿瘤多见）癌表现，消化道肿瘤多见）；黄疸（壶腹周围癌、原发性肝黄疸（壶腹周围癌、原发性肝癌、转移性肝癌）。癌、转移性肝癌）。5肿瘤的临床诊断 临床表现 肿瘤
4、伴随综合症 表现在皮肤与结缔组织方面（瘙痒、黑棘皮病、皮肌炎、带状疱疹）；神经系统方面（多发性肌炎、周围神经炎、肌无力综合症）；心血管方面（游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎）；内分泌与代谢方面（皮质醇增多症、高钙血症、高低血糖症、低钠血症、类癌综合症）；血液方面（慢性贫血、红细胞增多症、类白血病反应、血小板增多）。6 肿瘤的临床诊断肿瘤的临床诊断 肿瘤临床表现肿瘤临床表现 十大警告信号十大警告信号 肿块；疣或黑痣；持续性消化不良；吞咽不适；耳鸣、听力减退、鼻塞；不规则阴道出血；持续性声嘶、干咳、痰中带血；便血、血尿；久治不愈的伤口、溃疡；原因不明的体重减轻。7肿瘤的临床诊断 体格检查
5、体格检查肿块：大小、形状、边界、质肿块：大小、形状、边界、质 地、表面、活动度、压痛地、表面、活动度、压痛 及与周围组织和器官的关及与周围组织和器官的关 系。系。区域淋巴结：颈部、锁骨上、区域淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等。腋窝、腹股沟等。伴发体征：胸腔积液、腹水、伴发体征：胸腔积液、腹水、上腔静脉压迫征等。上腔静脉压迫征等。8 综合诊断定性定性肿瘤肿瘤/非肿瘤非肿瘤/与肿瘤有关的疾病？与肿瘤有关的疾病？肿瘤：良性肿瘤：良性/恶性恶性/交界性？交界性？恶性肿瘤：组织来源、分化程度、浸润转移情况？恶性肿瘤：组织来源、分化程度、浸润转移情况？定位定位确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些部
6、位不明的转移性确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些部位不明的转移性肿瘤。肿瘤。定量定量确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况。转移的情况。同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、骨髓等）功能情况，以决同时检查重要器官（心、肺、肝、肾、骨髓等）功能情况，以决 能否耐受较大的手术、放疗和化疗。能否耐受较大的手术、放疗和化疗。肿瘤的临床诊断9肿瘤的临床诊断肿瘤的临床分期：国际抗癌联盟（UICC）的TNMT：原发瘤范围，用：原发瘤范围，用T1T4表示浸润范围的递增，表示浸润范围的递增，T0表示未表示未发现原发瘤，发现原发
7、瘤，Tis表示原位癌；表示原位癌；N：区域淋巴结情况，用区域淋巴结情况，用N1N3表示转移程度的递增，表示转移程度的递增，N0表表示无区域淋巴结转移；示无区域淋巴结转移；M：远处转移，远处转移，M0表示无远处转移，表示无远处转移，M1表示有远处转移。表示有远处转移。10肺癌 11肿瘤的临床诊断软组织肿瘤（GTNM分期法）G1：高分化；：高分化；G2：中分化：中分化：G3：低分化；：低分化；G4：未分化。：未分化。G 3 和 4 在某些情形下可以合并成 “G3-4 分化不良或未分化”12肿瘤的X线影像学诊断透视透视：胸透，鉴别肿块来自肺还是纵隔胸透，鉴别肿块来自肺还是纵隔摄片摄片：肺、腹部、骨肿
8、瘤肺、腹部、骨肿瘤造影检查造影检查：消化道、胆管、泌尿道消化道、胆管、泌尿道选择性血管造影选择性血管造影13CT的影像诊断的影像诊断发展历史 1969年英国Hounsfeild发明CT 1972年第一台CT公诸于世,1979年正应用于临床并获得了诺贝尔医学奖。成像方法：用高度准直的X线束围绕身体某一部分作一个断面的扫描，只有薄层组织接收X线曝光，在被选层面以内没有重叠。14CT检查技术平扫：多用于肺、骨骼系统、尿路和胆道结石的检查。平扫：多用于肺、骨骼系统、尿路和胆道结石的检查。增强扫描：静脉内使用造影剂后增强扫描：静脉内使用造影剂后CT扫描，有常规增强和扫描，有常规增强和多期增强两种。多期增
9、强两种。薄层扫描：指薄层扫描：指5mm的的扫描，提高小病灶的描，提高小病灶的检出率和囊出率和囊性病性病变性质为主性质为主的判断。的判断。CT重建技重建技术：多：多层面重建面重建术、多、多层面容面容积重建重建术和腔内和腔内三三维表面重建表面重建术等，等，显示示肿瘤的部位、大小及与周瘤的部位、大小及与周围组织和器官的关系。和器官的关系。CT血管成像：静脉内注射以血管成像：静脉内注射以强化靶血管，化靶血管，结合螺旋合螺旋CT容容积扫描和三描和三维重建多角度多方位重建多角度多方位显示血管，用于：示血管，用于：血管病血管病变肿瘤与血管的关系瘤与血管的关系15 螺旋CT血管造影可以了解肿瘤与周围血管的关系
10、16MRI影像诊断磁共振成像(MRI)的基本概念生物组织对于中等波长的电磁波的吸收(核)磁 共振 成像 原子核 强磁场 射频发射和吸收 梯度场的空间编码17MRI的优缺点 与CT相比，没有电离辐射；不使用含碘造影剂，不存在碘过敏反应的危险；成像参数多，成像方法也多，比CT依靠单一的X线衰减值成像获得的信息丰富；没有骨伪影干扰；多平面直接成像，从不同断面直观了解病变部位、起源和侵犯范围；是一种无创性分析体内组织或病变的检查手段。对软组织肿瘤、头颈部肿瘤、骨肿瘤的临床分期较CT更加准确。但也受设备伪影、运动伪影、金属伪影的影响，价格较昂贵。18后纵隔：神经源性肿瘤后纵隔：神经源性肿瘤19定义：是利
11、用超声在不同组织中传播的反射、散射、衍 射等原理进行成 像和诊断的方法。B型超声诊断法（B超）超声彩色血流成像法（彩超）腔内超声：具有专用性，针对一定的腔道具有专用性，针对一定的腔道、一定的脏器选用一定的、一定的脏器选用一定的 专用探头，包括术中超声（腹腔内超声）。专用探头，包括术中超声（腹腔内超声）。介入性超声：利用利用B超和彩超成像技术的监视下，插入穿刺针或超和彩超成像技术的监视下，插入穿刺针或 导管进行进一步诊断或治疗。导管进行进一步诊断或治疗。介入性诊断：在病变区抽液、检验、培养，吸取细胞学、切取介入性诊断：在病变区抽液、检验、培养，吸取细胞学、切取 活检。活检。介入性治疗：病变区内抽
12、液、引流、注药或引入物理能、化学介入性治疗：病变区内抽液、引流、注药或引入物理能、化学 能或肿瘤药物。能或肿瘤药物。肿瘤的超肿瘤的超声诊断声诊断20 超声观察分析的主要病变形态和位置形态和位置液性病变：无回声（暗区），加大增益其后液性病变：无回声（暗区），加大增益其后 方或后壁明显增高回声。方或后壁明显增高回声。纤维化病变：呈点状、线状、网状或结节状增高回声。纤维化病变：呈点状、线状、网状或结节状增高回声。钙化性病变：表面极强回声，呈点状、条状、斑声状，可伴钙化性病变：表面极强回声，呈点状、条状、斑声状，可伴 声影。声影。实质占位性病变：位置、形态、大小、内部结构、边缘包膜、实质占位性病变：位
13、置、形态、大小、内部结构、边缘包膜、周围侵犯程度、与周围脏器的关系、良恶性肿周围侵犯程度、与周围脏器的关系、良恶性肿 瘤鉴别。瘤鉴别。管腔阻塞性病变：阻塞以上管腔的扩张及以下管腔的萎陷。管腔阻塞性病变：阻塞以上管腔的扩张及以下管腔的萎陷。肿瘤的超声诊断21放射性核素影像诊断 ECT（emission computed tomography）概念：即发射型计算机断层概念：即发射型计算机断层仪。它是利用注入人体的仪。它是利用注入人体的放射性药物经组织代谢后放射性药物经组织代谢后在不同组织器官及病灶形在不同组织器官及病灶形成不同的药物分布，依靠成不同的药物分布，依靠放射性核素幅射出的射线放射性核素幅
14、射出的射线（一般是（一般是r射线）进行成像。射线）进行成像。分类：分类：SPECT和和PETSPECT的肿瘤临床应用：骨的肿瘤临床应用：骨转移瘤、肾上腺髓质组织转移瘤、肾上腺髓质组织肿瘤与类癌、甲状腺肿瘤、肿瘤与类癌、甲状腺肿瘤、淋巴瘤。淋巴瘤。22阳性（“热区”）显像 特征：高度摄取放射性药物和（或）摄取后排泄延缓形成放射性异常浓聚 骨转移性病变图像特征图像特征23 PET是Position Emission computed Tomography的缩写，译成中文为：正电子发射型电子计算机断层,是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、
15、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，称之为分子显像或生物化学显像。PET肿瘤代谢显像肿瘤代谢显像24PETPET正电子发射计算机断层显像仪（Positron Emission computed Tomography）描绘正电子放射性药物在体内的分布产生全身、高灵敏（5mm）、高特异、功能图像早期诊断疾病阴性预测（98）较阳性预测（80）更有价值25PET/CTPET/CT先做PET，再做CT用X线进行PET图像的校正（Attenuation correction）产生高质量的功能-解剖同机融合图像全身、快速
16、、早期、精确26CT-PET27内镜诊断内镜诊断的方法：形态诊断、放大观察形态诊断、放大观察染色、荧光染色、荧光病理活检病理活检细胞刷涂片细胞刷涂片穿刺细胞学诊断穿刺细胞学诊断介入超声诊断介入超声诊断28内镜诊断 内窥镜分类：食管镜、支气管镜、胃镜、内窥镜分类：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜、关节关节 镜等镜等 内镜的进展：内镜的进展：一是将超声检查术应用于内镜一是将超声检查术应用于内镜 二是在内镜下开展的治疗技术二是在内镜下开展的治疗技术29 定义定义 是指在恶性肿瘤的发生和增是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由殖过程中，由肿瘤细胞肿瘤细胞本身所产本身
17、所产生的或者是由生的或者是由机体机体对肿瘤细胞反对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物因产物等。等。作用作用 肿瘤的诊断肿瘤的诊断 提示肿瘤细胞的特征和起源提示肿瘤细胞的特征和起源 判断肿瘤的预后判断肿瘤的预后 指导肿瘤的治疗指导肿瘤的治疗 监测肿瘤的复发监测肿瘤的复发肿瘤标志物诊断肿瘤标志物诊断30肿瘤标志物的分类 胚胎抗原类：胚胎抗原类：AFPAFP、CEA CEA等等糖链抗原类糖链抗原类：CA125、CA199、CA153等等激素类激素类:雌
18、激素、雄激素、雌激素、雄激素、HCGHCG等等酶类：酶类：NSENSE、AKP AKP等等蛋白质类：蛋白质类：PSAPSA、2-MG等等癌基因产物类：癌基因产物类：rasras、myc myc、P53P53等等31常见肿瘤标记物的检查及临床意义 甲胎蛋白甲胎蛋白 （alpua fetal proteim AFP)在胎儿发育到六周开始出现，在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。生理条件下，AFP在卵黄囊的内胚层细胞和胚肝、新生儿肝细胞中高度表达，在胃肠道粘膜上皮细胞中也有见表达。32甲胎蛋白甲胎蛋白 凡AFP 500g/L持续1个月或凡AFP 200g/L持续2个月，应高度怀疑肝癌，同时应有医学
19、影像学的证据参与诊断；低浓度（50200g/L），持续时间超过2个月的患者，应视为肝癌的高危人群。当谷丙转氨酶（ALT）正常，用AFP来诊断肝癌，可取性可达100。33癌胚抗原癌胚抗原（carcinoembryonic antigencarcinoembryonic antigen，CEACEA）妊娠期2个月起存在于胎儿消化系统中，如肠道、胰腺和肝脏中。胎儿出生后其浓度明显下降。最初认为是一个结肠癌标记物（60%-90%），CEA与CA242联合应用被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。在整个直肠癌治疗其间，CEA是一个有效的监视指标，是发现复发的理想指标，其敏感性高于X线和直肠镜。以后发现在胰
20、腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有较高表达。34 癌胚抗原癌胚抗原（carcinoembryonic antigencarcinoembryonic antigen，CEACEA）只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高，也不只局限于某一类肿瘤，因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助。CEA具有较高的假阳性和假阴性，并不适合用于肿瘤的普查。35CA125 8090的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高，子宫内膜样癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高。粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低。CA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值
21、，敏感度为78、特异性95、阳性预测价值82、阴性预测价值91 。CA-125和CEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率。宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%胰腺癌50%肺癌41%胃癌47%结/直肠癌34%乳腺癌40%。36 CA19-9 CA19-9的器官特异性不强 在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：7193胰腺癌、67肝胆管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直肠癌和15乳腺癌的CA19-9都有升高。37 CA19-9 在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“
22、一过性”升高。38 CA15-3 CA15-3作为乳腺癌的主要标记物，23的原发性乳腺癌和69转移性乳腺癌可有 CA15-3的升高。乳腺癌的期和期，仅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断。对 晚 期 病 人，当CA15-3100kU/L 时，肯定有转移，敏感性高于CEA。39 CA15-3 80的胰腺癌、71的肺癌、64的卵巢癌、63的直肠癌、28的肝癌中也可见到CA15-3的升高。5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病（16）也可见有 CA15-3的升高。40 前列腺特异性抗原（prostate special antigenprostate special antigen
23、，PSAPSA）具有器官特异性，是前列腺癌诊断的首选标志物，其在血清中的浓度和阳性率随病情的进展而增减。作用：早期发现前列腺癌 临床分期和预后的判断 监测前列腺癌的复发 41肿瘤标志物的合理应用肿瘤肿瘤首选标志物首选标志物补充标志物补充标志物肺癌肺癌CEA CEA、NSE NSE TPA TPA、SCC SCC、ACTH ACTH、降钙素、降钙素、TSA TSA肝癌肝癌AFPAFPAFU AFU、GT GT、CEA CEA、ALP ALP乳腺癌乳腺癌CA15-3 CA15-3、CEA CEACA549 CA549、hCG hCG、降钙素、铁蛋白、降钙素、铁蛋白胃癌胃癌CA72-4CA72-4C
24、EA CEA、CA19-9 CA19-9、CA242 CA242前列腺癌前列腺癌PSA PSA、f-PSA f-PSAPAPPAP结肠直肠癌结肠直肠癌CEACEACA19-9 CA19-9、CA50 CA50胰腺癌胰腺癌CA19-9CA19-9CA50 CA50、CEA CEA、CA125 CA125卵巢癌卵巢癌CA125CA125CEA CEA、hCG hCG、CA19-9 CA19-9睾丸肿瘤睾丸肿瘤AFP AFP、hCG hCG 宫颈癌宫颈癌SCCSCCCA125 CA125、CEA CEA、TPA TPA膀胱癌膀胱癌无无TPA TPA、CEA CEA骨髓瘤骨髓瘤本本-周蛋白、周蛋白、2
25、-M 2-M 42病理诊断肿瘤诊断依据分级（5级）1.临床诊断：病史、症状、临床诊断：病史、症状、体征体征2.专一性检查诊断：实验室专一性检查诊断：实验室检查、影像学检查检查、影像学检查3.手术诊断手术诊断4.细胞学诊断细胞学诊断5.组织病理学诊断组织病理学诊断43病理诊断细胞病理学诊断方法 正确采集肿瘤细胞是诊断的先决条件，也是提高确诊率的关键。正确采集肿瘤细胞是诊断的先决条件，也是提高确诊率的关键。脱落细胞学：痰液、尿液、宫颈刮片，各种腔镜刷片，胸腹水、心包脱落细胞学：痰液、尿液、宫颈刮片，各种腔镜刷片，胸腹水、心包 积液离心涂片积液离心涂片。穿刺细胞学：用直径穿刺细胞学：用直径1mm的的
26、细针刺入刺入实体瘤内吸取体瘤内吸取细胞胞进行涂片。行涂片。浅表浅表肿瘤：手固定直接穿刺，如瘤：手固定直接穿刺，如LN、甲状腺、乳腺及体表、甲状腺、乳腺及体表软组织 肿块。深部深部肿瘤：在瘤：在B超、超、X-线或或CT引引导下穿刺，如肝、肺、前列腺、下穿刺，如肝、肺、前列腺、纵隔隔肿块。44病理诊断 细胞病理学诊断方法优点：优点：简单、快速、经济、痛苦小、易于推广、重复操作，简单、快速、经济、痛苦小、易于推广、重复操作，诊断阳性率高：诊断阳性率高：90%90%以上的宫颈癌、食管癌和以上的宫颈癌、食管癌和LNLN转移癌，转移癌，8090%8090%乳腺癌、肺癌、肝癌。乳腺癌、肺癌、肝癌。缺点：缺点
27、：假阴性结果假阴性结果 难以确定浸润癌还是原位癌，如乳腺癌难以确定浸润癌还是原位癌，如乳腺癌 某些肿瘤不能做出诊断，如甲状腺滤泡状癌某些肿瘤不能做出诊断，如甲状腺滤泡状癌 早期食管癌、贲门癌拉网或肺癌痰液阳性者不能确定肿瘤具体部位，早期食管癌、贲门癌拉网或肺癌痰液阳性者不能确定肿瘤具体部位，仍需腔镜检查。仍需腔镜检查。45病理诊断组织病理学诊断针蕊穿刺活检：针蕊穿刺活检：用带针蕊的粗针穿刺，获取组织制成组织病理 学切片。手术切取活检：手术切取活检：切取小块病变组织供病理诊断，为进一步治疗 提供确切依据。切除活检：切除活检：将病变全部切除，包括仅切除肿块或包括肿块边缘 正常组织和区域淋巴结的各类型根治标本。46病理诊断术中病理诊断指征：确定病变是否为肿瘤，及肿瘤的良恶性质。了解肿瘤播散情况，确定病变是否为肿瘤，及肿瘤的良恶性质。了解肿瘤播散情况，如淋巴结、临近脏器转移或浸润。明确手术边缘情况，判断手术如淋巴结、临近脏器转移或浸润。明确手术边缘情况，判断手术范围。确定微小可疑组织的性质，如甲状旁腺。保留新鲜组织标范围。确定微小可疑组织的性质，如甲状旁腺。保留新鲜组织标本，以供特殊检查。本，以供特殊检查。确诊率：一般为一般为90%98%，误诊率，误诊率1%2%，延迟率，延迟率2%6%。冰冻诊断需与常规切片对照方能做出最后诊断。冰冻诊断需与常规切片对照方能做出最后诊断。4748