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1、临床药师参与癌痛治疗的临床药师参与癌痛治疗的实践与思考实践与思考南 充 市 中 心 医 院临床药学科 李 林p疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。p初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为 60%80%，其中1/3 的患者为重度疼痛。p许多癌症患者的疼痛并未得到应有的治疗效果，有 25%的患者在疼痛中死亡。p医师、药师、护师在癌痛治疗中发挥作用。1.卫生部 癌症疼痛诊卫生部 癌症疼痛修改规范（2011年版）M 2.陈振东，孙燕，王肇炎 实用肿瘤并发症诊断治疗学Mp国外国外临临床床药师药师参与姑息治参与姑息治疗疗ASHP规定了药师责任、工作范围、医疗
2、档案1.Assessing the appropriateness of medication orders and ensuring the timely provision of effective medications for symptom control2.Counseling and educating the hospice team about medication therapy3.Ensuring that patients and caregivers understand and follow the directions provided with medicati
3、ons4.Providing efficient mechanisms for extemporaneous compounding of nonstandard dosage forms5.Addressing financial concerns6.Ensuring safe and legal disposal of all medications after death7.Establishing and maintaining effective communication with regulatory and licensing agencies p国外国外临临床床药师药师参与姑
4、息治参与姑息治疗疗EuroPharm Forum明确了药师的任务1.A relationship,based on trust,with the patient and his family 2.Pharmacotherapeutic advice3.Specific preparations and products4.Low threshold and 24/7 service p2011-2013年开展“癌痛规范化治疗示范病房的创建”活动p我国我国临临床床药师药师参与癌痛治参与癌痛治疗实疗实践践1998200020022004200620082010201220140123456Seri
5、es1以以“临床药师临床药师”、“临床药学临床药学”、“药学药学服务服务”和和“癌性疼痛癌性疼痛”“”“癌痛癌痛”为关键词，为关键词，VIP、CNKI数据库数据库临床药师如何参与癌痛规范化治疗？临床药师如何参与癌痛规范化治疗？一、保证药品供给一、保证药品供给二、评价用药的合理性二、评价用药的合理性三、制定个体化给药方案三、制定个体化给药方案四、发现并避免药害事件四、发现并避免药害事件五、提供用药咨询和用药教育五、提供用药咨询和用药教育六、确保患者身故后安全合法地处理剩余药品六、确保患者身故后安全合法地处理剩余药品七、医疗文档撰写与管理七、医疗文档撰写与管理一、保证药品供给一、保证药品供给p药师
6、的基本工作是定时为患者提供药师的基本工作是定时为患者提供必需的药品必需的药品以以保证连续的症状控制，同时必须保证提供的药品保证连续的症状控制，同时必须保证提供的药品准确无误、质量可靠。准确无误、质量可靠。p临床药师？临床药师？p临床药师参与新药引进临床药师参与新药引进追踪追踪提交提交DTC审批审批向临床推荐向临床推荐初审初审药品说明药品说明书、药厂书、药厂资质资质药理毒理、药理毒理、药动学、药动学、药效学药效学安全性、安全性、有效性、有效性、经济性经济性药品特药品特色色Take Oxycodone for examplep理想的阿片类药物理想的阿片类药物Short half-lifeLong-
7、lasting actionPredictable pharmacokineticsAbsence of active metabolitesNo ceiling effectFew adverse effectsTake Oxycodone for examplepPharmacokinetics properties of OxycodoneOral bioavailability60-87%Two-phase release-absorption modelPhase one half-life0.6hPhase two half-life7hPlasma half-life3-5h(s
8、table plasma levels after 24h)Renal eliminationAfter 24h,8-14%of free and conjugated oxycodone has been eliminationTake Oxycodon for examplepEfficacy in cancer pain of OxycodonOral oxycodone has equivalent analgesic efficacy to oral morphine,with a ratio of 1/1.52 in these patient cohorts.There are
9、also similar efficacy and adverse effects between oral IRO and oral CRO.No significant differences have been observed either between CRO and hydromorphone,although CRO appears to have a better analgesic effect.Take Oxycodone for examplepAdverse effects of OxycodoneConstipation 25-30%Nausea 25%Drowsi
10、ness 25%Dizziness15%Vomiting 10-15%Pruritus 10-15%Take Oxycodone for examplep临床药师与新药引进编编号号药品药品名称名称规格规格适应症适应症生产生产厂家厂家医保医保情况情况备注备注优缺点优缺点/药品特色药品特色医院同医院同类品种类品种1盐酸羟考酮缓释片40mg*10/盒中、重度疼痛萌蒂（中国）制药有限公司乙类麻醉药品1、指南推荐一线药物；2、双相释放，可快速起效，亦可长效镇痛；3、生物利用度高；4、便秘发生率低；5、肾功能不全患者慎用。吗啡片、盐酸吗啡缓释片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼注射液、芬太尼透皮贴二、评价用药的合理
11、性评价用药的合理性p药师的首要职责是控制处方质量，审核潜在的药品相互作用。p临床药师应掌握患者的用药概况，从血药浓度、药物代谢动力学、药效学、药剂学和生物药剂学、药物治疗学、给药方式、联合用药和药物治疗的有效性、安全性、经济性等方面的信息，监控所有处方或医嘱的用药合理性。处方处方/医嘱点评医嘱点评抽样标准抽样标准：抽取诊断包含“癌性疼痛”的处方及用药医嘱单。抽样日抽样日：每月1日-月末；抽样频率抽样频率：1次/月；抽样方法抽样方法：随机抽样或全样本抽样；点评方法点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按要求填写麻醉药品处方点评工作表、麻醉镇痛药物医嘱点评表。THANK YOUSUC
12、CESS2023/2/1618可编辑三、制定个体化给药方案三、制定个体化给药方案p临床药师在治疗团队中的重要功能是为患者和医师提供最佳治疗方案的建议最佳治疗方案的建议。p麻醉性镇痛药在不同个体之间的有效性和耐受性有很大差异，而在不同疼痛状况下使用风险与获益也是不同的。p镇痛药和很多药物存在相互作用。不同患者具有不同基因、年龄、性别和用药史，对药物的反应也各不相同。病病 例例罗XX，男，70岁，诊断：1、多发性骨髓瘤轻链型B期；2、慢性肾衰竭（尿毒症期）。诉腰背部疼痛，主要表现为胀痛，NRS评分7分。患者每周血液透析三次（星期一、三、五），目前尚未使用止痛药物。医师咨询镇痛药物的选用？pCKD分
13、期分期注：尿毒症期相当于注：尿毒症期相当于5期期p肾衰竭可能导致药物副作用增加肾衰竭可能导致药物副作用增加由于蛋白质缺乏使药物血浆蛋白结合减少，尿毒症改变了药物血浆蛋白结合力活性代谢蓄积（排泄排泄）影响药物在体内的分布分布减少口服药物的吸收吸收（呕吐、腹泻、胃肠道黏膜水肿）增加血脑屏障的通透性（尿毒症）p肾衰竭对镇痛药物的影响肾衰竭对镇痛药物的影响吗吗啡啡：90%通过肝脏代谢，10%通过肾脏排泄，主要代谢产物M3G、M6G，不会被透析出来。羟羟考考酮酮：90%通过肝脏代谢，10%通过肾脏排泄。eGFR10）中是安全的，能被血液透析，但不能被腹膜透析。NSAIDs：应避免使用。美沙美沙酮酮：20
14、%美沙酮以原形排泄，半衰期太长，不适合用于严重肾衰竭。氢吗氢吗啡啡酮酮：可用于肾衰竭，尽管它的活性代谢产物可能蓄积导致神经损伤和认知障碍。布托非布托非诺诺：透皮贴在肾衰竭患者中药代动力学不会改变；舌下给药有20%通过肾脏消除，应调整剂量。p镇痛药物的剂量调整镇痛药物的剂量调整p透析患者止痛药物选择透析患者止痛药物选择最差：可待因、吗啡最差：可待因、吗啡次差：曲马多、羟考酮次差：曲马多、羟考酮宜选：宜选：芬太尼芬太尼、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚建议建议：先选用羟考酮先选用羟考酮（IR）滴定，疼痛控制后）滴定，疼痛控制后可转换为芬太尼透皮贴可转换为芬太尼透皮贴四、及时发现并避免药害事件四、及时发现并
15、避免药害事件p阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应便秘便秘恶心恶心瘙痒瘙痒谵妄谵妄呼吸抑制呼吸抑制过度镇静过度镇静pOpioid-Induced ConstipationConstipation typically afflicts at least 41%of patients receiving long-term potent-opioid therapyOpioid receptors in the brain modulate pain perception;peripheral receptors affect bowel motility.p芍黄通便合剂芍黄通便合剂来源于任大成任
16、大成主任医师经验方，由白芍、大黄、决明子、大腹皮、芒硝、枳实、槟榔、火麻仁、白术、蜂蜜组成。宽肠通便、行气导滞、洁肠净腑，用于气机不畅、腑实不通引起的便秘，阿片类药物引起的便秘，不全性肠梗阻、肠胀气等症。临床药师主要参与临临床方案的床方案的设计设计、CRF表的表的设计设计、临临床床观观察察等。五、提供药物咨询和用药教育五、提供药物咨询和用药教育p临床药师参与临床查房，为医师、护士提供咨询服务并向患者提供用药教育。p向治疗团队成员提供包括剂量、给药途径、费用、不同品种选择、辅助疗法、药物相互作用的信息。p帮助患者理解关键的药品信息，保证药品标签能被患者及其家属理解；帮助患者鉴别不良反应，并告知患
17、者是否需要换药、减量或其他干预措施。p关于吗啡用法用量的咨询关于吗啡用法用量的咨询WHOWHO三阶梯指导原则：三阶梯指导原则：“按时给药按时给药”，吗啡，吗啡10mg Q4h po10mg Q4h po凌晨凌晨2 2点点、6 6点点，上午10点，下午2点、6点，晚上10点可向临床建议可向临床建议：睡醒时睡醒时，上午，上午1010点，下午点，下午2 2点，下午点，下午6 6点，点，睡前的双倍剂量睡前的双倍剂量p慢性疼痛患者接受临床用药教育后慢性疼痛患者接受临床用药教育后：可使疼痛评分平均降低0.5分，不良反应的发生率降低50%，对疼痛治疗的满意度也有明显上升p癌痛患者接受相关治疗教育后癌痛患者接
18、受相关治疗教育后：可使疼痛评分平均降低1分六、确保患者身故后安全合法地处六、确保患者身故后安全合法地处理剩余药品理剩余药品p疼痛患者剩余的药品多被归于管制和危管制和危险药险药品品类，当患者死亡后，药师应帮助患者亲属根据药品控制和环境保护法规妥善处理这些药品。p首诊医师为患者建立病历，签署知情同意书，药房留存身份证复印件和门诊病历。p患者第一次取麻醉性镇痛药前，交押金（交押金（X元）元），患者身故后，家属无偿退还剩余药品，并到财务科领取押金。p退回药品详细登记，不再使用。七、医疗文档管理七、医疗文档管理Thanks for your attention！李林，主管李林，主管药师药师，临临床床药师药师。南充市中心医院南充市中心医院 临临床床药药学科学科电话电话：0817-2258096E-mail：THANK YOUSUCCESS2023/2/1635可编辑