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1、1/3 申 请 内 容 （盖章）法人签字：年月日 县（市）主管 部门 意见 （盖章）经办人：年月日 市人力资源和社会保障局 意见 （盖章）审批意见：年月日 XX 市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书（第号）单位名称：申请时间：XX 市人力资源和社会保障局印制 2/3 填 报 说 明 医疗机构携以下材料向 XX 市人力资源和社会保障局提交申请：1、定点医疗机构申请书。（一式三份）（电子版）2、医疗机构基本情况说明（电子版）及位置图。3、执业许可证副本、营利性机构要提供营业执照或企业法人营业执照、非营利性机构提供民办非企业单位登记证书。（以上材料需提供原件和复印件）4、医疗机构房产证或房屋租
2、赁合同原件和复印件。5、大型医疗设备清单及许可证。6、上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）和门诊、住院服务情况（包括门诊人次、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均出医院者住院医疗费，平均住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。7、从业人员花名册（纸介质及 Excel 电子表格形式各一份，包括 XX、性别、XX号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等）及 XX 复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障行政部门制式合同）原件和复印件、劳动用工备案手续、参保证明原件和复印件。8、医师以上职称人员执业证书复印件、护士执业证复印件 9、医保工作
3、管理措施。（电子版）10、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料。11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。注意事项：1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改。2、所提供材料复印件均用 A4 复印并装订成册，保证真实。3、“机构名称”一栏填全称，“单位地址”一栏填写所在区、街道、门牌号。4、“机构性质”填写营利、非营利；“机构类型”填写医院、门诊部、社区中心（站卫生院（所）、其它。5、“医保负责人”填写本单位负责医 XX 点管理人员。6、“医保管理部门”填写本单位设立或指定的负责医 XX 点管理部门。7、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向和理由。机构名称 单位地址 法人代表 联系 医保负责人 联系 机构性质 机构类型 机构等级 医保管理部门 联系人 联系 执业许可证号 邮政编码 开户银行及XX 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科 室 设 置 及 基 本 情 况 科 室 床位数 意 见 备 注 3/3