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1、申请内容（盖章）法人签字字：年月日县（市）主管部门意见（盖章）经办人：年月日市人力资资源和社社会保障障局意见（盖章）审批意见见：年月日石家庄市市城镇职职工基本本医疗保保险定点医疗疗机构申申请书（第号）单位名称称：申请时间间：石家庄市市人力资资源和社社会保障障局印制填报说明明医疗机构构携以下下材料向向石家庄庄市人力力资源和和社会保保障局提交申申请：1、定点点医疗机机构申请请书。（一式式三份）（电子版）2、医疗疗机构基基本情况况说明（电电子版）及位置图。3、执执业许可可证副副本、营利性性机构要要提供营营业执照照或企企业法人人营业执执照、非营利利性机构构提供民民办非企企业单位位登记证证书。（以以上材
2、料料需提供供原件和和复印件件）4、医疗疗机构房房产证或房屋屋租赁合合同原件件和复印印件。5、大型型医疗设设备清单单及许可可证。6、上一一年度业业务收支支情况报报告（附附正式会会计报表表原件和和复印件件）和门门诊、住住院服务务情况（包包括门诊诊人次、平平均诊疗疗人次医医疗费、住住院人数数、出院院者平均均住院日日，平均均出医院院者住院院医疗费费，平均均住院医医疗费等等），以以及可承承担医疗疗保险服服务的能能力。7、从业业人员花花名册（纸介质及Excel电子表格形式各一份，包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会
3、保障行政部门制式合同）原件和复印件、劳动用工备案手续、参保证明原件和复印件。8、医师师以上职职称人员员执业证证书复印印件、护护士执业业证复印印件9、医保保工作管管理措施施。（电电子版）10、药药品监督督管理、物物价部门门监督检检查合格格的相关关证明材材料。11、市市人力资资源和社社会保障障行政部部门规定定的其他他材料。注意事项项：1、申请请书填写写内容端正正清楚、不不得涂改改。2、所提提供材料料复印件件均用AA4复印印并装订订成册，保保证真实实。3、“机机构名称称”一栏填填全称，“单位地址”一栏填写所在区、街道、门牌号。4、“机机构性质质”填写营营利、非非营利；“机构类类型”填写医院院、门诊诊部、社社区中心心（站卫卫生院（所所）、其其它。5、“医医保负责责人”填写本单单位负责责医保定定点管理理人员。6、“医医保管理理部门”填写本单单位设立立或指定定的负责责医保定定点管理理部门。7、“申申请内容容”一栏由由医疗机机构填写写申请定定点医疗疗机构资资格的意意向和理理由。机构名称称单位地址址法人代表表联系电话话医保负责责人联系电话话机构性质质机构类型型机构等级级医保管理理部门联系人联系电话话执业许可可证号邮政编码码开户银行行及帐号号卫生技术人员构成总人数高级职称称中级职称称初级职称称医 生护 士医技人员员其他人员员合 计科室设置及基本情况科 室室床位数意 见见备 注注