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佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构资格申请表申请单位：申请日期：佛山市人力资源和社会保障局监制单位名称机构代码所有制形式医院等级单位地址联系人法人代表机构类别邮政编码联系电话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术医生总人数高级职称中级职称初级职称人员构成护士医技人员其他人员合计科室核定床位数科室核定床位数科室核定床位数科室设置及病床数医疗保险：住院、普通门诊、门诊特定病种及门诊慢性病种、家庭病床、仅限刷社会保障卡的专科门诊；生育保险：生育保险产前检查、生育保险分娩住院。申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日填 写 说 明一、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写，A4 纸打印，字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时，请附以“材料清单”列示的相关材料。