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1、 1 大庆市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 2 大庆市劳动和社会保障局 填 表 说 明 一、本表用钢笔或碳素笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理部门。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格意向。四、医疗机构向大庆市劳动和社会保障局医疗保险科提交本申请书时，要附以下材料：1申请医疗保险定点的请示（写明药店基本情况、参保人员、药店管理、各种规章制度、财务管理等）。2药品经营企业许可证和营业执照复印件各一张，并经核发证照部门年检合格。3房屋使用面积 300 平方
2、米，其中：营业面积 200 平方米以上。自有房产提供产权证，租赁房屋提供租赁合同。4大庆市食品药品监督管理局印制大庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店药品质量合格审查表。5大庆市物价管理部门提供的无违价证明。3 6药店内专职药师证书、营业员上岗证、健康证复印件。7药店内专兼职财务人员证书、专职质检员质检证书复印件。8经过劳动保障部门鉴证的员工劳动合同，缴纳各种社会保险的证明。药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 营业人员数 其他人员数 合计 申 请 内 容 法人代表签字：年 月 日（申请单位印章）