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1、-精品文档-仅供参考学习第 1 页 消防安全检查申报表（供公众聚集场所使用或开业前、大型群众性活动举办前申报用）申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话 申 报 事 项 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 大型群众活动举办前消防安全检查 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 是否经消防设计审核合格 是 审核时间：年 月 日 否-精品文档-仅供参考学习第 2 页 是否经过消防验收合格 是 审核时间：年 月 日 否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规
2、定 是 否 消防设施：室外消火栓 室内消火栓：自动喷水灭火系统 干粉灭火系统 泡沫灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 火灾自动报警系统 机械防烟设施 机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 灭火器 其他设施：消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 是 否 需要申报的其他情况：-精品文档-仅供参考学习第 3 页 附送材料目录：1.活动依据（或主办、承办单位文件、安全协议等）；2.活动详细方案；3.消防灭火、疏散应急预案；4.活动场地租用协议、（自有自用证明）消防验收意见书；5.活动场地消防疏散、安全保卫分布（布局）图；年 月 日 填 表 说 明 一、本表经申报单位
3、盖章或申请人按捺指印后有效（单位无公章的以预名登记为准）。二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少 10 个工作日报送公安消防机构。三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目方框内画“”。四、需随本表附送材料：1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书 2、其他需要提供的材料 学校（单位）开展重大活动审批表 申请单位（公章）：单位法人签名：活动名称 -精品文档-仅供参考学习第 4 页 活动地点 涉及人数 活动时间 调课安排 经费预算 经费来源 活动内容 活动目的 申请专业 许可情况（消防大队消防检查意见书、气象局氢气球许可意见书、交警海事运管部门许可意见书，及其编号等）所在乡镇安全办意见 片区督导员意见 （乡镇学校）教委相关科室 意 见 教委安监科意见 教委审批意见 -精品文档-仅供参考学习第 5 页 注：1、请附审批必备资料。2、本表一式二份，其中存教委 1 份。