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1、消防安全检查申报表 申请人（印章）：克州KTV 填表日期：年月日 场所名称 克州KT 法定代表人/主要负责人 张三 地 址 克州路号 建筑结构 钢筋混凝土 场 所 建筑面积 平方米 使用层数（地上/地下）地上第三层 联 系 人 李四 联系电话 场所性质 公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他 宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名 称 大厦 建筑面积 平方米 建
2、筑层数（地上/地下）地上层，地下层 建筑高度 米 消防验收/备案 情况 依法通过消防验收 文 号：克公消验字第号 依法进行竣工验收消防备案 文 号：其他情况：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓 室外消火栓 消防电梯 应急广播 应急照明 疏散指示标志 其他消防设施：安全出口 数量：4 个 灭火器 种类、型号和数量：5 公斤 手提式 ABC 干粉灭火器具 其他需要说明的情况：无 说 明 1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真
3、实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。