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1、 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申报表 申报单位（印章）申报时间：年 月 日 场所名称 主要负责人 地 址 建筑结构 场 所 建筑面积 使用层数 联 系 人 联系电话 场所性质 公共娱乐场所：影剧院、录像厅 舞厅、卡拉OK 厅、酒吧 游艺、游乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 保龄球馆 其他 宾馆 饭店 商场 集贸市场 体育场馆 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名 称 建筑面积 建筑层数 建筑高度 场所消防 验收或备案 情 况 消防验收合格 文 号：竣工验收消防备案 文 号：竣工验收消防备案检查合格 文 号：其他情况：现有
2、消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统 室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施 机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 其他消防设施：安全出口 数量：灭火器 种类、型号和实有数量：其他需要说明的情况：申报和填表说明 1、申报单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 型纸打印或复印。2、申报表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要负责人签名。3、文书中的“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内画。4、“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型
3、,“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。5、“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。6、办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后 13 个工作日。按照消防法和消防监督检查规定，公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证后，方可使用或营业。7、申报表应当附下列材料：（1）公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申报表；（2）营业执照复印件或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书复印件；（3）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书复印件；（4）消防安全制度、灭火和应急疏散预案；（5）员工岗前消防安全教育培训记录和自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书复印件；（6）建筑平面图、场所平面布置图;（7）法律、行政法规规定的其他材料。依照建设工程消防监督管理规定不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应当提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能合格证明文件、出厂合格证。