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1、甲状腺结节诊疗规范2023版甲状腺结节是正常甲状腺组织中出现的局限性肿块，可以无功能或有功能，不伴或伴 甲状腺激素分泌增多。甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一。流行病学调查显示：甲状 腺结节 触诊发现率为3%7%； B超发现率高达19%-67%；尸检发现 率50%,其中5% 15% 可能为恶性肿痛。【病因与恶变高危因素】多种甲状腺疾病都可表现为甲状腺结节（表18-6-7-1）。表18-6-7-1甲状腺结节的病因分类1 .局灶性甲状腺炎2 .多结节性甲状腺肿的显著部分3 .甲状腺囊性病变、甲状旁腺囊肿、甲状舌骨囊肿4 . 一叶甲状腺发育不良5 .术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成6 .放射性碘治疗后
2、残留甲状腺组织的增生7 .良性腺瘤（1） 滤泡性单纯性胶样型（大滤泡型）胎儿型（小滤泡型）胚胎型（梁状型）Huriher细胞（嗜酸细胞型（2） 甲状旁腺腺瘤（3） 其他少见类型：畸胎瘤、脂肪瘤、血管瘤&恶性肿瘤乳头状甲状腺癌滤泡性甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化甲状腺癌转移癌甲状腺肉瘤甲状腺淋巴瘤甲状腺结节的变化及可能恶变的因素：国内的一项研究显示，甲状腺良性结节与甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)具有不同的分子遗传特征，有不同的发生起源，绝大多数良性结节并不会演变为 FTC前瞻性观察性研究显示，992例良性无症状性甲状腺结节患者随访5年，大多数结节
3、的体积在5年随访期间无显著变化；甲状腺结节长期预后良好，但应对无症状甲状腺结节 进行随访。在甲状腺结节随访过程中需注意下列恶变的可能：有甲状腺癌的近亲家族史；儿 童时期有头颈部放射性外照射病史：儿童时期或青少年时期有辐射照射史；实质性结 节有明显增大；在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断；F-FDG-PET显像 发现明显浓聚F-FDG的甲状腺结节；有甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史 (MEN-2),或者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于100p附ml；颈部 有异常淋巴结。【影像学检查】(-)B超检查超声检查已成为临床甲状腺结节诊断应用最广的影像学检查。临床常用的 甲状
4、腺影像和数据报告系统(thyroid imaging report and data system, TI-RADS)分级见表 l8-6-7-2o表48-6-7-2甲状腺结节TI-RADS分级及推荐操作解释推荐操作0影像学评价不完建议结合临床查体，1阴性 常规随访2良性发现常规随访3可能良性发现短期随访4 - ，.、低度可疑恶性建议穿刺活检，结果4中度可疑恶性* . .、建议穿刺活检，如为4 适度关注（非典建议活检。病理医师C 型恶性征象） 对此类组织取材应谨5 典型恶性征象建议行适当处理已行活检，并有手术切除2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）甲状腺结节指南提出：低风险结节超声特征（
5、恶性风险约为I%）：甲状腺囊肿；大部分的囊性结节伴 “彗星尾”征；等回声海绵状结节。（2）中等风险结节超声特征（恶性风险为5%15%）：轻度低同声或等同声结节，圆或卵 圆形；边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征：中央血管生成；弹性成像硬度增加； 伴粗大钙化或边缘连续性钙化；伴不明强回声灶。高风险结节超声特征（恶性风险为50%90%）：结节至少出现以下1个特征：显 著低回声（相对于周围肌肉组织）；微小钙化灶；不规则边缘；纵横比1；囊外生 长；局部淋巴结可疑病变。超声引导下的细针抽吸细胞学检查（US-FNA）在甲状腺结 节的良恶性鉴别诊断中有重 要作用。诊断报告采用贝塞斯达（BethesdaClass
6、） 1 6分级法：1级是无诊断；2级良性；3 级非典型性未确定或未明滤泡源性;4级怀疑漉泡样肿瘤；5级高度怀疑甲状腺恶性肿瘤， 通常为乳头状癌：6级确诊为恶性肿瘤。分子生物学基因检测可协助临床诊断。（一）核素显像甲状腺癌nrrcO：和显像多表现为冷结节，但仅根据“mTcO：和顼1显像 估计肿瘤的良恶性有局限；近几年应用Tn/ATc标记奥曲肽显像，对于诊断甲状腺髓样癌 和不摄取的DTC取得一定的效果。F-FDG为葡萄糖的类似物，可作为示踪剂进行PET显像，判断肿瘤的良、恶性质。 全身显像对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高，而”F-FDG-PET对低分化、高度恶 性的肿瘤敏感性高，因此，“F-
7、FDG-PET不能完全取代妙1全身显像。（三）CT和MRI CT可判断甲状腺病变对邻近器官的影 响、明确肿瘤有无邻近淋巴结、 血管或胸腔上部侵犯转移等，具有较高的临床价值。MRI对局灶性病变的诊断敏感性欠佳。 功能性MRI显像技术如弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱分析（MRS） 可用于甲状腺结节的诊断和鉴别诊断。【诊断与鉴别诊断】结节性质有各种各样，在临床上区别结节良恶性，有时相当困难。美国临床内分泌医 师协会（AACE）、内分泌学会（AME）和欧洲甲状腺学会（ETA）共同就甲状腺结节诊断制定了 一个诊断路径可供参考（图18-6-7-1） 0临床上区别甲状腺结节良、恶
8、性的诊断及决策总结如下：L年龄和性别。甲状腺癌可发生于任何年龄，虽多见于年龄大的人，但是对于年龄小 于35岁的患者也应保持足够的警惕性，女性发病更多见。2 .甲状腺癌在单个结节远比多结节性甲状腺肿多见。3 .结节的大小与癌的发生之间没有必然关系。4 .质地较软、光滑、可活动的结节多为良性。而坚硬、固定、不痛的结节恶性的机会 大（但有例外）05 .长得快的结节提示为癌肿，但长得慢不一定代表良性；急骤长大伴疼痛的甲状腺肿 系腺瘤内出血或急性甲状腺炎，而非癌肿。6 .甲状腺肿同时伴邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌。7 .甲状腺结节引起显著压迫症状或声音嘶哑者，应考虑恶性病变可能性大而行手术治 疗。&甲
9、状腺核素显像示单个“热结节”，常为良性伴功能亢进；“温结节”多见于良性肿 瘤。9 .血清降钙素升高，常见于髓样癌。10 .超声检查有助于甲状腺结节的良恶性判别。11 .甲状腺意外瘤，其处理应依据甲状腺结节的诊断标准。12 .复杂的病例可行US-FNA以帮助明确结节性质。【治疗】甲状腺结节的处理通常以B超和FNA结果为指导，经FNA明确诊断的良性病变可以 通过以下方式处理：I.饮食方面少吃卷心菜、萝卜等十字花科类蔬菜;若TPOAb. TgAb阴性无须忌碘；若TPOAb、TgAb阳性，少食紫菜、图18-6-7-1 AACE/AME/ETA共同制定的甲状腺结节诊断路径海带类高碘食物。2,定期随访不做
10、任何处理，无变化可长期随访观察。3 .甲状腺激素抑制治疗TSH2.5时可考虑使用L-T4抑 制治疗，适用于：生活在缺碘 地区，结节体积小，且年纪轻，结节 功能非自主；不适用于：血清TSH水平ImU/L且年 龄大于60岁的男性患者；绝经后妇女，合并心血管疾病或骨质疏松或全身性疾病。疗效 评价：对小结节可能有作用，能抑制新结节的形成，应抑制血清TSH在0.5ImU/L。4 .中药治疗可考虑使用五海瘪瘤丸、平消胶囊、小金丸等。5.硬化治疗自主功能性甲状腺腺瘤及甲状旁腺腺瘤等可行硬化治疗。无水乙醉硬化治 疗的副作用有局部疼痛，发热，一过性声带麻痹等。6-放射性碘治疗自主性高功能性腺瘤可行放射性碘治疗，
11、使用剂量为520mCi。7-手术治疗良性结节在以下几种情况下可考虑手术治疗。1）出现与结节明显相关的局部压迫症状。2）合并甲亢，内科治疗无效者。3）肿物位于胸骨后或纵隔内。4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲癌高危因素。&热消融治疗主要包括激光消融、射频消融、微波消融和高强度聚焦超声（HIFU）。推荐阅读HAUGEN BR, ALEXANDER EK, BIBLEKC, ctal. 2015 American thy- roidassociation management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer： （he American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancerf J .Thyroid, 2016, 26 （1） ： 1-133.