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1、甲状旁腺疾病诊疗规范2023版第一节概述【解剖与组织学】人类甲状旁腺多为4枚,位于甲状腺后壁两侧。正常成人 每个甲状旁腺大小约6.5mmx3. 5mmxl.5mm,平均重25mgo腺体血供较丰富，主要由主细胞和嗜酸性细胞组成。【甲状旁腺激素的合成与生理】PTH在主细胞内合成，先合成115个氨基酸的前甲状旁腺 激素原，后经酶转变为90 个氨基酸的甲状旁腺激素原，移行至高度分化的高尔基体，裂解转变为84个氨基酸的PTH。 PTH释放入血后迅速二次裂解，仅10%保持原形，其余转变成三种 肽段，其中含有竣基端 和中段部分的肽段占多数。PTH的氨基端134个氨基酸系PTH的完整生物活性基团，但免 疫活性
2、小。竣基端为免疫活性基团。【甲状旁腺的调节】(一)血清钙离子浓度为调节甲状旁腺功能的主要因素。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生 和促进PTH分泌，同时 抑制降钙素(CT)的合成和分泌、引起血钙升高，血钙过高时则 可 抑制PTH和刺激CT的合成和分泌，使血钙向骨骼转移而趋 于降低。(-)降钙素可刺激PTH的分泌，可能通过血钙过低刺 激甲状旁腺分泌所致。(三)血清1, 25-二轻胆骨化醇El, 25-(OH)2D3增多后,可抑制PTH的分泌，甲状 旁腺中有维生素D受体。(四)血磷、血镁浓度 血磷增高可促进PTH的分泌，血 镁降低则可抑制PTH分泌。第二节甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症(hypop
3、arathyroidism),简称甲旁减，指PTH缺乏和/或PTH效应 不足引起的临床综合征。【病因与分类】自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲旁减。甲旁减可根据血清免疫活 性PTH(iPTH)水平的高低，分 为减少、正常和增多性甲状旁腺功能减退症，见扩展阅读18-7-1(一)手术治疗手术前必须进行定位检查，5%-10%的甲状旁腺腺瘤处于异常位置，术前 定位找到异位的腺瘤非常重 要。有经验的外科医师手术成功率可达90%95%。探查时应 寻 找4枚腺体。近年来，提倡在术中监测PTH,分别在术前及 切除甲状旁腺后5分钟检测PTH, 如降低50%以上或降至正 常，提示手术成功。术中需做冷冻
4、切片。腺瘤应切除，但须保 留 1枚正常腺体；增生者则应切除3枚腺体，第4枚腺体切除50%左右。如为腺癌，应行根治 手术。伴有明显骨病者，因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后13天内过 低(L75mmol/L以下)，出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL每 日23次，有时每日需要量可多至100ml,或3050ml溶于500- 1 000ml 5%葡萄糖液内静 脉滴 注。低钙血症为暂时性者，于35天内缓解。大部分患者在术后12个月内血钙可升 至2mmol/L(8mg/dl)以上。如低钙持 续3个月以上，提示永久性甲状旁腺功能减退可能，需 补充维生素D。如补钙后，血钙正
5、常而仍有搐搦，尚需考虑补镁(参见本章第二节“甲状 旁腺功能减退症” )o(-)内科治疗 对无手术指征的患者，应定期随访并采用内科治疗。嘱患者多饮水，限 制食物中钙的摄入量(每天少 于1 OOOmg),忌用嗟嗪类利尿剂和碱性药物。每612个月 复查相关指标。研究发现双麟酸盐和雌激素替代能有效降低骨转化并改善骨密度，选择性 雌激素受体调节剂雷洛昔芬(raloxifene)也能降低原发性甲状旁腺功能亢进患者的骨转换， 但是这些制剂不能降低血钙或PTH,钙敏感受体激动剂能降低血钙和PTH、降低骨转换 的指标，但不能改善骨密度。二、甲状旁腺危象中状旁腺危象(parathyroid storm)由严重的高
6、血钙(3. 5mmol/L)所致。患者一般有多年的甲状旁腺功能亢进症和 高钙血症，在脱水、手 术、摄入大量钙、囊性甲状旁腺腺瘤破裂 等情况下，症状加剧而发生甲状旁腺危象。表现 为乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、失水、神志改变，甚而昏迷。血清PTH通常 大于正 常上限的510倍。血钙可超过3.5mmol/L。可出现低 钾低氯性碱中毒。心电图示Q-T间 期缩短，伴传导阻滞。应紧 急处理高钙血症。1 .根据失水情况和心肾功能补充生理盐水开始每24小时静脉滴注1L,每天总量可达24L。2 .静脉补充双麟酸盐能有效抑制骨吸收，是治疗严重 高血钙的一线用药，包括帕米麟 酸盐(pamidronate)、瞠来麟
7、酸 盐(zoledronate)等。一般帕米麟酸盐6090mg,加入生理盐水 250500ml中，静脉滴注24小时；睦来麟酸盐4mg,加入生理盐水100mL静脉点滴15-3010 分钟。在肾功能不全的患者，使用上述半量。多数患者的血钙在24小时内下降，并在1周 内降到最低点。3 .在控制失水和补液时可出现低血钾，应监测血钾、钠、镁 和钙，必要时血气分析， 以纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。4 .利尿剂在充分补充血容量基础上，如高血钙不能纠正，可使用灰塞米(速尿)(但不可 用廛嗪类药物)促进尿钙排 泄海次静脉注射或口服40lOOmg,每26小时1次(每日最 大 剂量不超过1 OOOmg)o5降钙素
8、可在数分钟内通过破骨细胞受体降低骨钙和 轻磷灰石盐的释放。剂量为 28U/(kgd),皮下或肌内注射(如降钙素100-200U,每日2次皮下注射)。6.血液透析可迅速降低血钙。7,迅速术前准备后急诊手术。三、继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism)是因体内存在刺激甲状旁腺 的因素，特别是低钙、低镁和 高磷，腺体受刺激后增生、分泌过多的甲状旁腺激素。多见 于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、小肠吸收不良等。【病因与病理生理】(-)各种原因所致的骨软化症1 .维生素D缺乏症(vitamin Ddefficiency, V
9、DD)由于肠 钙吸收减少使血钙降低，刺激 甲状旁腺增生而分泌过多激素。消化道疾病可引起脂溶性维生素D吸收不良，导致类似问 题。2 .慢性肾功能不全肾小球滤过率降低后，血磷增高、血钙降低，刺激甲状旁腺激素分 泌，减少肾小管再吸收磷，以降低血磷。在肾功能不全早期，甲状旁腺激素已升高，随滤 过 率下降、血清PTH升高更明显。肾功能不全时尚有维生素D活化的障碍，1, 25-(OH)2D 形成减少，影响肠钙吸收而加重 低血钙。3 .长期磷盐缺乏和低磷血症大多是肾小管性酸中毒病 变，如Fanconi综合征、与遗传 有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝等。维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软 化 症和低血
10、钙，从而刺激甲状旁腺。(一)假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism)由于甲状旁腺素的效应器 官细胞缺乏反应，血钙过 低，血磷过高，刺激甲状旁腺。(三)降钙素过多如甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺 激甲状旁腺。11(四)其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。低血钙刺激甲状旁腺增生，分泌过多的甲状旁腺激素，甲状旁腺激素促进骨质吸收及 磷排泄，因此在原发病变基础上尚可出现纤维骨炎。在病理上继发性和原发性增生不易区 别，如长期受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲 状旁腺功能亢进症。本症的临床表现可见相关原发疾病章节。【处理】处理时主要去除
11、刺激因素如血钙过低等。1 .在单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能减退症，仅需补充维生素D。2 .在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢障碍，宜 补充中性磷酸盐，每日24g, 并联合应用维生素D每日50000-400000U不等，或用la-(OH)-D,或骨化三醇每日0. 5L。 憾。3 .慢性肾功能不全或衰竭时口服氢氧化铝或碳酸铝 能结合大量无机磷，可减少磷吸 收。但铝化物与活性维生素D合用时: 易导致铝中毒，因此在应用维生素D治疗时应慎用 铝 盐。口服钙盐或增加透析液含钙量，以补充缺钙和抑制甲状旁腺分泌。肾性骨营养不 良症见于所用透析液含钙低于1.4mmol/L(5. 6mg/dl)o给予
12、维生素D,可自每日口服50 000-60 000U开始，34周后，如需要可增加剂量，每日40万u左右，或使用阿法D3或骨 化三醇每日0.250.5|jig,在使用维生素D时应监测血钙。拟进行肾移植者则应行甲状旁 腺次全切除，因甲状旁腺功能亢进症可在肾移植后持续，高血 钙对移植肾不利。四、三发性甲状旁腺功能亢进症三发性甲状旁腺功能亢进症(tertiary hyperparathyroid- ism)在继发性甲状旁腺功能亢进 的基础上产生。甲状旁腺对各种刺激反应过度，或腺体受持久刺激不断增生超过了生理需 要，腺体中的部分增生组织转变为腺瘤，自主分 泌过多的PTH,并引起明显的纤维骨炎。 血钙由正常
13、或稍 低进而明显超过正常。治疗应行甲状旁腺探查和次全 切除。推荐阅读RICHARD B, MARIE B D , HENRY M K. Hormone and disorders of mineral metabolism M/SHLOMO M, RICHARD J A, ALLISON B G, et al. Williams textbook of endocrinology. 14th ed. Elsevier, Philadelphia： W. B. Saunders Company, 2019： 1196-1255.122-1；也可按发病情况分为PTH缺乏和PTH抵抗。扩展阅读18-
14、7-2-1甲状旁腺 功能减退症分类及鉴别(-)PTH合成减少1 .先天性或遗传性甲状旁腺功能减退症较少见。可为甲状旁腺发育相关基因异常或编 码PTH的基因突变致PTH生 物合成环节异常，也可以是钙感受体的激活突变导致低钙血 症时患者的PTH分泌仍然持续抑制。可为自身免疫性多内分泌腺综合征的组分，与基因 突变有关；有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗 体。可合并其他器官异常，如DiGeorge征及线粒体病。也可单独存 在不伴其他缺陷。遗 传方式可为常染色体显性遗传、常染色体 隐性遗传或X连锁遗传等多种。2 .获得性甲状旁腺功能减退症较常见，多为甲状腺手 术时误将甲
15、状旁腺切除、损伤及 有关血管受损所致。头颈部其 他肿瘤的手术、甲状腺功能亢进症接受放射性碘治疗后或因 浸润性病变如癌转移、血色病、结节病等累及甲状旁腺时可继发甲状旁腺功能减退症。获 得性甲状旁腺功能减退症还可以因钙感受体自身抗体所致。3,特发性甲状旁腺功能减退症指病因未明的甲状旁腺 功能减退症。(.)PTH分泌减少PTH释放需要镁离子存在，低镁血 症可引起PTH分泌减少或者不适 当地“正常”，补充镁后PTH释出增加。摄入减少、吸收不良、排泄增多、分布异常及遗 传性 疾病(如CLDN/6/CLDN/9/RPM6基因突变)等可以造成低镁 血症。长期质子泵抑制剂 治疗可以抑制TRPM6介导的镁转运，
16、或7KpM6基因突变均可能造成胃肠道镁排出增多。 利尿 剂、某些抗生素、钙调磷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体拮抗剂 等可以下调TRPM6, 增加尿镁排出引起低镁血症。在慢性胃肠道疾病，营养缺乏或顺钳治疗的患者中可见严重 低镁血症所 致PTH分泌减少。低镁还可影响PTH在骨骼和肾脏的效应环 节，加重低钙。(三)假性甲状旁腺功能减退症如假性甲状旁腺功能减 退症I型和n型，以及假-假性甲 状旁腺功能减退症(pseudo- pseudohypoparathyrodism, PPHP)参见本章第三节假性甲状旁 腺功能减退症”。【临床表现】主要由于长期血钙过低伴下列阵发性加剧引起下列症状。(-)神经肌肉症状
17、神经肌肉应激性增加所致，轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手 足痉挛僵宜，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(2. Ommol/L以下)常出现手足搐 搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状; 双足常呈强直性伸展，膝关节及兢关节屈曲；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生 喉头和支气管痉挛、窒息等危象；累及心肌时呈心动过速，心电图示QT间期延长，主耍 为ST段延长，伴异常T波；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥，像原因不明性癫痫大发作 而可无昏迷、大小便失禁等表现。可由于感染、过劳和情绪等因素诱发。经期前后更易发作。 血钙在l.75-2.Ommol/L,临床上
18、可无明显搐搦称为隐性 搐搦症，若诱发血清游离钙降低或 神经肌肉应激性增高时可发 作，面神经叩击试验（Chvostek征）、束臂加压试验（Trousseau征） 可使隐性者显示其病情。（一）精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定 向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。（三）外胚层组织营养变性及异常钙化症群甲状旁腺功 能减退如为时过久，常发现皮肤 粗糙，色素沉着，毛发脱落，指（趾）甲脆软萎缩、脱落，眼白内障。病起于儿童期者，牙 齿钙化不全，牙釉质发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常 有异常表现，可出现癫痫样波并于补钙后可消失，
19、头颅CT可见基底核钙化，骨质较正常 致密，有时小脑亦可钙化。（四）心脏表现 长期低血钙可致心肌收缩力严重受损，乃至甲旁减性心脏病。【实验室检查】（一）血血清钙常降低至2. Ommol/L以下，主要是钙离子浓度的降低。需除外因低蛋 白血症而引起的总钙减低。患 者血清无机磷上升。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。除假性甲 旁减，血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）水平一般降低。低 钙血症是对甲状旁腺的强刺激， 当血清总钙值W 1.88mmol/L时，血PTH值应增加510倍，所以低钙血症时，如PTH在正 常范围，仍属甲状旁腺功能减退。（二） 尿当血钙浓度低于1.75mmol/L时，尿钙浓度显 著降低。（三
20、） Ellsworth-Howard试验 静注外源性PTH后测定 注射前、后尿cAMP及尿磷， 可根据不同反应鉴别不同类型（见 扩展阅读18-7-2-1 ） o【诊断与鉴别诊断】甲状腺手术后发生者可根据手术史诊断。特发性患者症状隐潜者易被忽略，误认为神 经症或癫痫者并不鲜见。多次 血、尿检验，有助于及时发现血钙过低性搐搦，诱发试验可 助诊 断。主要诊断依据:无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病 史;慢性发作性搐搦症； 低钙高磷；除外可引起血浆钙离子过低的其他原因如肾功能不全、脂肪痢、慢性腹泻、 维生素D缺乏症及碱中毒等；血清1PTH显著低于正常；Ellsworth. Howard试验有排 磷反应；
21、无体态畸形。特发性甲旁减需和假性甲旁减I型和n型、假-假性甲旁减等鉴别。也需和其他原因引 起的手足搐搦症相区别，如特发 性体质性易痉症。【防治】在甲状腺及甲状旁腺手术时，应避免甲状旁腺损伤或切除 电多。标准治疗包括口服钙 剂和活性维生素D代谢产物。1 .钙剂急性低钙血症搐搦发作期需立即处理。应即刻静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙 10ml,如不能缓解，可在密切监 测血钙的同时，继续静脉使用10%葡萄糖酸钙。必要时辅 以镇 静剂如苯巴比妥钠或苯妥英钠肌内注射。如果出现低钙的症 状如感觉异常、脚腕痉挛 等或体征如Chvostek或Trousseau征、心动过缓、心肌收缩功能受损、QT间期延长可考虑 静
22、脉给予钙齐I。无症状患者如血钙明显降低（校正钙WL 75mmol/L）也可 考虑静脉给予 钙。间歇期治疗的目的在于维持血钙正常，降低血磷，防止搐 搦及异位钙化。宜进高钙低 磷饮食。钙剂每天补充13g元素 钙。可选择葡萄糖酸钙（含元素钙93mg/g）、乳酸钙（含 元素钙130mg/g）、碳酸钙（含元素钙400mg/g）等。碳酸钙需要在酸化 的环境中吸收， 胃酸分泌不足者吸收不佳。2 .镁剂少数患者，经上述处理后，血钙虽已正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有低 镁，应使用镁剂，如50%硫酸镁1020ml加入500- 1 000ml 5%葡萄糖液中静脉滴注，或用 50%硫酸镁溶液肌内注射，剂量视血镁程
23、度而定，需随访血镁 以免过量。3 .维生素D及其活性代谢产物如属术后暂时性甲旁 减，则在数日至12周内，腺体功 能可望恢复，故仅需补充钙 盐，如1个月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲 状 旁腺功能减退症，则需补充维生素D。由于PTH缺乏，血磷高，25-OH-D3转换为1, 25- （OH） 2D3减少，故本病对维生素D治疗 表现为抵抗。严重者需长期补充活性维生素D。 可供使用的 药物有骨化醇（维生素。2）、骨化二醇、双氢速变固醇（dihydrotachysterol, X 称AT10.DHT）及骨化三醇（罗钙全）。罗钙全起 始剂量为每日0.25jxg,常用量为0.25-L Ojig/
24、d,为首选药物。用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量。4 . PTH和PTH类似物 近年来有应用人工合成的PTH1- 34或PTH1-84治疗甲状旁腺功 能减退症，观察到骨量和骨转换的增加，减少了传统治疗中尿钙排泄过多和泌尿系统结石 的 机会。FDA批准rh PTH作为钙和维生素D的辅助疗法，rhPTHl-84疗效持续但价格昂 贵，推荐作为钙剂和维生素D制剂的补充治疗用于经传统疗法单独治疗后病情不能很好控 制 的患者。包括：血钙波动较大，经常出现明显的低钙血症或 高钙血症；血磷和/或 钙磷乘积控制不满意；调整传统治疗 药物后仍有高钙尿症导致的肾脏并发症或泌尿系结 石风险增力口；已有肾脏并发症，
25、包括肾脏钙化、肾结石或慢性肾脏疾病；口服药物剂 量过大；并发影响钙和维生素D吸收的胃肠道疾病；钙敏感受体(calcium-sensing receptor, CaSR)激活 性突变导致的常染色体显性遗传性低钙血症。药物使用疗程 尚不明 确。5 . PTH治疗优化方法使用皮下泵送系统、寿命长的载 体分子和长效的PTH类似物有望 延长疗效。第三节假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism, PHP)主要包括以下两组类型: la、lb型、Ic型和n型。【假性甲状旁腺功能减退la、1b型、IC型和II型】此两型均有：由遗传缺陷所致的体态异常如身材矮小
26、、圆脸、斜视、短指(趾)、掌 骨畸形、智力减退等。周围组织(肾和骨)对PTH完全或部分性无生理效应，故血清钙、 磷和AKP改变均和真性甲状旁腺功能减退症相同，因而甲状旁腺组 织增生，血清PTH分 泌代偿性增高。la型常可同时伴其他激 素抵抗如TSH、胰高血糖素、促性腺激素抵抗等而 出现相应的功能低下，由Gsa基因突变导致；1b型大多不伴其他激素抵抗，不一定伴有 体态异常，其遗传缺陷定位于常染色体20ql3.3；另有少数患者有典型的体态异常和PTH抵 抗表现，但 是检测Gsa功能正常，称为Ic型。I型病例的缺陷主要在于 骨和肾的细胞膜受 体，cAMP生成障碍，故对PTH为完全性无 反应。而n型病
27、例主要缺陷则在于靶组织细胞 对cAMP无反 应，故仅在滴注外源性PTH的同时滴注钙才有尿磷增多反应，根据此点及 体态改变也可和真性特发性甲状旁腺功能减退症 相区别。假性甲状旁腺功能减退症的处理，基本上与特发性甲状旁 腺功能减退症相同，血生化 维持正常后，PTH代偿性分泌增多 也可得到纠正。假-假性甲状旁腺功能减退症又称Albright骨营养不良症(osteodystrophy) o本病特点为 有上述体态异常，但无生化改 变。在假性甲状旁腺功能减退症的患者亲属中可发现本病，故有人认为本病和假性甲状旁 腺功能减退症均为遗传缺陷性疾病，但后者为充分发展的类型，除体态变化外尚有生化异 常，而本病则仅有
28、体态异常。本组患者的病因主要由于Gsa蛋白遗传缺陷所致。当患 者从父亲处遗传突变的Gsa基 因时表现为假-假性甲状旁腺功 能减退症；而当Gsa突变来源于母亲时则表现为假性甲状旁 腺 功能减退症la型。在假-假性组中，虽无电解质异常改变，仍 有Gsa蛋白的缺乏，因而 可能尚有其他独立的遗传等位基因缺陷，方能充分解释电解质代谢紊乱。假-假性甲状旁腺功能减退症仅有体态改变而无生化异 常，无须特殊治疗。推荐阅读1 .中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南J.中 华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018, 11(4)： 323-33&2 . TABACCO G, BILEZIKI
29、AN J P. New directions in treatment of hypoparathyroidism J. Endocrinol Metab Clin North Am, 2019, 47(4) ： 901-915.第四节甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism),简称甲旁亢，是一组因甲状旁腺分泌过多 甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)而导致骨质吸收、高钙血症引起的临床综合征， 可 分为原发性、继发性及三发性。一、原发性甲状旁腺功能亢进症【病因与病理】原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathy
30、roidism)是因甲状旁腺腺瘤、增生或腺 癌所引起的甲状旁腺激素分泌过 多。研究发现，MEN-l、HRPT2、钙敏感受体(CaSR)及细 胞分裂周期蛋白(CDC73)的突变与家族性及散发性原发性甲状旁腺 功能亢进相关，原癌基 因RET的突变激活与多发性内分泌腺瘤 病2A的甲状旁腺肿瘤有关，而原癌基因周期蛋白 DI ( cyclin DL CCND1)与散发的甲状旁腺腺瘤及腺癌相关。(-)甲状旁腺1 .腺瘤 占80%-90%,腺瘤有包膜，常有囊变、出血、坏 死或钙化。瘤组织多数是主 细胞，也可由透明细胞组成。单个甲状旁腺腺瘤约占85%,多发性腺瘤少见，腺瘤也可见 于纵隔、甲状腺内或食管后。2
31、.增生占10%15%,多累及四个腺体，无包膜、出血和坏死等改变，以大型水样透 明细胞为主，可见脂肪细胞。部分 有假包膜。3 .癌肿不足1%,包膜、血管和周围组织见肿瘤细胞浸润、转移。(-)骨骼有不同程度的骨质吸收、脱钙，结缔组织增生 构成纤维性骨炎。严重时引起多 房囊肿样病变及“棕色瘤”，形成纤维囊性骨炎，易发生病理性骨折及畸形。以骨质吸收 为主的骨骼病变为全身性，以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处 较明显。(三)钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官，可出现多个结石。肾小管或间质组6 织中可发生钙盐沉积。此外 可在肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐 沉 积。【病理生理】过多
32、甲状旁腺激素促进钙从骨骼动员至血液循环，血钙升 高，而对无机磷再吸收减少， 尿磷排出增多、血磷降低。因肿瘤的自主性，高血钙不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高； 骨基质分解、黏蛋白、径脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症, 肾功能常受损。本病虽以破骨细胞动员为 主，但成骨细胞活动也代偿性增加。【临床表现】患病率约为1/1 000,男女比例为1： (24),发病率随年龄而增加，绝经后女性患病 率为普通人群的5倍。本病起病缓慢。近年来，无症状甲旁亢的检出率增高。(-)高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。1 .消化系统可有食欲缺乏、恶心、便秘、腹胀等症。部分患者伴十二指肠溃疡病，可
33、能与高血钙刺激胃泌素分泌有关。少数患者发生急性胰腺炎，与胰管和胰腺内钙盐沉着有 关。2 .肌肉四肢肌肉松弛，张力减退。出现囊性纤维性骨炎的患者可有肌纤维萎缩，导致 近端肌无力、活动受限，行走似鸭 步。肌肉活检或肌电图可见肌源性肌损害。3 .心血管系统心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。4 .泌尿系统肾结石发生率高达25%以上，引起肾绞痛、血尿或继发尿路感染，可损害 肾功能。本病的尿结石呈多发、反复性发作，并有肾实质钙盐沉积。此外，尚可发生角膜、胸膜等处的异位钙化。软组织钙化 发生在肌腱、软骨等处，引 起关节痛。皮肤钙盐沉积可致瘙痒。(二)骨骼系统症状初期有骨痛，见于背部、脊椎、髓部、
34、胸肋骨处或四肢。下肢不能 承重，行走困难；久病后出现骨骼 畸形、病理性骨折。(三)其他症状少数患者可出现精神症状，如嗜睡、抑 郁、淡漠、注意力不集中等。部 分患者其中状旁腺腺瘤或增生 系多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia, MEN) 的组成部分(参见本篇第十五章“多发性内分泌腺病”)。另一罕 见的伴甲旁亢的综合征为 甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征(hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome ),该综合征由 HRPT2基因突变所致，包括甲状旁腺肿瘤、颌骨的纤维骨病变、肾脏囊 性病变及子宫肿瘤， 其甲状旁腺腺癌的比例达1
35、5%o【影像学检查】(-)X线片骨膜下皮质吸收、脱钙;纤维囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区， 以长骨骨干多见；全身性 骨骼骨质疏松、脱钙，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑 点状脱钙、牙槽骨板吸收为本病的好发部位。少数可见骨硬化和异位钙化。(一)Tc-MIBI双时相显像可发现85%-100%的甲状旁腺腺瘤。CT、MRL B超也有 助于甲状旁腺腺瘤定位，但敏 感性低于”mTc-MIBI双时相显像。【骨密度测定】PTH增多后，促进骨质吸收，骨密度降低，对皮质影响较明显，骨密度测定可见尺模 骨远端和股骨骨密度降低。【实验室检查】(一)血1 .血钙血钙多升高，血钙如反复多次超过2.7mmol/L(
36、10.8mg/dl),应视为疑似病例，超 过2. 8mmol/L(ll. 2mg/dl)意义更大。血钙增高可呈波动性，应多次测定。部分患者血钙 正 常，近年提出了正常血钙的原发性甲旁亢的诊断标准，包括：血清PTH水平升高；经 血清蛋白校正后的总血钙水平在 正常范围；血清25-鞋维生素D水平在生理范围；除 外继发 性因素引起的血清PTH水平升高。如对此类患者检测血清离 子钙，90%以上血清 离子钙增高或间歇性增高。2 .血磷 多数低于LOmmol/L,但在晚期病例肾功能减退 时，磷排泄减少，血磷可升高。3 .血清甲状旁腺素测定测定血清PTH的方法可分为测 定氨基端、中间段、竣基端和 完整的PTH
37、oPTH的中间段或竣 基端，系非活性片段，受肾功能的干扰。完整的PTH及氨 基端片段可被肝脏和外周组织很快代谢而不易受肾脏功能的干扰。故目前采用IRMA法 测定PTH全分子，原发性甲旁亢者升高。4 .血浆1, 25-(OH)2D本病中过多PTH可兴奋la-轻化 酶活性而使血浆1, 25-(OH)2D含 量增高。5,血清碱性磷酸酶有骨病表现者均有不同程度的增高。(-)尿钙、磷PTH促进肾小管对钙的重吸收，但因血 钙过高后肾小管滤过增加，尿钙 也增多。患者低钙饮食3天后(每日摄钙低于150mg) , 24小时尿钙排泄仍可在50mmol/L (200mg)以上，而正常人则在37mmol/L( 150
38、mg)以下；如在普 通饮食下进行，则本病尿钙 常超过62.5mmol/L(250mg)o收集 尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。【诊断与鉴别诊断】(-)诊断具有下列特点之一者应疑为本症：屡发活动性尿路结石或肾钙盐沉着；骨 质吸收、脱钙，甚而囊肿形 成，特别当累及上述好发部位时。除临床表现外，诊断依据要点为：血钙过高，平均在2.7-2. 8mmol/L( 10.8-11. 2mg/dl) 以上；iPTH增高。如血 钙过高伴有iPTH增高，结合临床和X线检查可诊断本病。如同 时有尿钙、尿磷增多，血磷过低则更典型。(二)鉴别诊断1-恶性肿瘤恶性肿瘤常伴高血钙，包括恶性肿瘤体液性高钙血症(即假性甲旁
39、亢，包括 异源性PTH综合征)及局部 骨溶解性高钙血症。前者最常见的是肺癌，其他还包括肾脏、胰 腺、乳腺和卵巢的腺癌。癌肿引起的高钙血症与肿瘤产生的 甲状旁腺激素相关性多肽 (parathyroid hormone-related peptide, PTHrP)及多种白细胞介素有关。局部骨溶解性高钙血 症见于恶性肿瘤发生骨转移。恶性肿瘤引起的高钙血症与原发性甲旁亢的关键鉴别点是前 者血清PTH被抑制。检测PTHrP有利于两者的鉴别。L其他疾病引起的高钙血症包括多发性骨髓瘤、结节病、乳碱综合征、维生素D、维 生素A和廛嗪类利尿剂中毒等。但其血清PTH值正常或降低。2 .继发性甲状旁腺功能亢进症(
40、secondary hyperparathyroidism)继发性甲旁亢是因低钙、 高磷或低1, 25-(OH)2D引 起的PTH过多分泌。3 .家族性低尿钙性高钙血症(familial hypocalciuric hyper- calcaemia, FHH)临床少见，由 位于第3号染色体上的钙敏感 受体(CaSR)基因突变导致，位于甲状旁腺主细胞表面的CaSR 能感知循环中的离子钙浓度而调控PTH的释放。当CaSR基因突变而功能丧失时，甲状旁 腺不能正确感知循环中的钙浓度 而导致不适当的分泌PTH。肾小管也表达CaSR,当发生突 变 时，非PTH依赖的钙重吸收增加，导致尿钙排泄减少。FHH为
41、 常染色体显性遗传，血 清PTH正常或高于正常，血磷正常或降低，血清钙略增高，尿钙降低。FHH一般无须治 疗。其诊断要点包括良性高钙血症的家族史和钙的排泌分数(F氏a)小于1%,而原发性甲 旁亢的FEca通常大于2%。F氏a计算公式如 下：FEk:a=Uca/Pca/Ucr/Pcr(Uca=尿钙，Pea 二可滤过的血 钙，Ucr=尿肌酹，Per二血肌酎)。【治疗】目前认为，并非所有的甲旁亢患者都需要手术治疗，对于有高钙血症的症状和体征的 患者，首选手术，而对于无症状患 者，如有以下一种情况应手术，包括：年龄50岁； 血钙大 于参考值上限的0.250.4mmol/L；与同年龄、性别及种族的 人群相比，骨密 度低于2SD以上；24小时尿钙大于10mmol(400mg)；和与年龄匹配的对照相比，肌酹 清除率降低30%以上；不能进行长期的内科监测。