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1、XX省X年度高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表（高水平大学科研团队）一、团队基本情况研修起止时间研究方 向团队名称是否属节能环保、信息技术、生物、高端装备制造、新能源、新材料、新能源汽车等战略新兴领域（注明领域）所在学 校是否国家和省人才工程计划入选人员、“双一流”和XX 高水平大学建设四大专项（优势学科、品牌专业、协同 创新、特聘教授）、省部级及以上重点学科、重点实验室、 工程（技术）研究中心、重点科研基地，授予时间成-5成 人3两 队1)t况 团员人情姓名性别年 龄专业技术职务、 学位研究方向在团队中 的作用签字团队成员外语水 平情况姓名外语水平境外研修单位名称（中英文）是否200强（
2、列出排名）研修学科名称是否排名世界前列（列出排名）导师姓名及职称二、团队带头人及成员简况（团队每人都要填写，一人一表，按序装订）姓名身份（在口内打带头人口成员所在学校性别出生年月民族身份证号码政治面貌婚姻状况身体健康状况参加工作时间进校时间现任专业技术职 务及任职时间党政职务最终学位、取得时间 及授予国家或地区、 学校和专业是否博、硕士导师现从事专业是否国家和省人才工程计划入选人员、 “双一流”和XX高水平大学建设四大专 项（优势学科、品牌专业、协同创新、特 聘教授）、省部级及以上重点学科、重点 实验室、工程（技术）研究中心、重点科 研基地负责人或学术骨干（注明学科、实验室等 名称及级别，如省
3、重点 学科XX负责人）单位电话手机号码详细通讯地址邮编电子邮件家庭电话境外学习经历起止年月在何国（何地区）是否国家、省公费资助三、近五年团队成员合作研究的成果（一）近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部）序 号论文、专著名称作者（按序 全部列出）年份学术期刊或 出版社名称卷（期）页引用次数（二）近五年承担的主要科研、教学项目情况（不超过10项）序 号项目名称经费（万元）起止时间项目 负责人项目来源鉴定单位（三）近五年授权发明专利及转让情况专利名称发明人（按序 全部列出）授权专利号年份授权国家 或地区转让情况（四）近五年获奖情况获奖项目名称奖励类别、等级授予单位获奖时间获奖者
4、名单（按 序全部列出）四、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（一）研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系）（-）具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和I可校时间，明确具体时间节点的研修安排等）（三）预期成果（包括科研成果、论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等）（四）研修结束回校后5年开展工作的计划五、推荐人选承诺上述内容属本团队申请意向，所提供的情况真实无误。本团队保证 遵守XX省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行） 及其他有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时 学成回校服务。申请人签字（团队所有成员）：年 月 日六、校评审委员会意见评委会主任签字：年 月 日评审委员会人数同意 人数不同意 人数弃权 人数七、学校推荐意见（包括推荐表所填内容是否属实，对推荐团队思想品德、科研和教学工作业绩、专业发展潜能 的评价，对推荐团队赴境外研修必要性的说明，对推荐团队学成回校后的科研、教学工作要求, 能否按规定给予经费配套等）学校盖章校长签字年 月 日