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1、shock讲授人：王槐高讲授人：王槐高病生教研室病生教研室CAICAI编制编制休克是什么？休克是什么？概述概述面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速 尿量减少尿量减少神志淡漠神志淡漠血压下降血压下降 休克综合征休克综合征 （Shock syndromeShock syndrome)是晕过去吗？是晕过去吗？是晕过去吗？是晕过去吗？休克（休克（shock)概念概念概述概述强烈致病因素强烈致病因素细胞损伤及器官功能代谢障碍细胞损伤及器官功能代谢障碍有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少全身全身微循环微循环障碍障碍组织血液灌流量严重不足组织血液灌流量严重不足主要特征主要特征病因病因病因与分
2、类病因与分类失血与失液失血与失液失血性休克失血性休克 失液性休克失液性休克烧伤性休克烧伤性休克创伤性休克创伤性休克烧伤烧伤创伤创伤感染性休克感染性休克感染感染心源性休克心源性休克急性心功能障碍急性心功能障碍过敏性休克过敏性休克 过敏过敏神经源性休克神经源性休克强烈神经刺激强烈神经刺激分类分类按病因分类按病因分类病因与分类病因与分类-低低排高阻排高阻型休克型休克-高高排低阻排低阻型休克型休克按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类特点：特点：心心排排血量血量低低，外周外周阻阻力力高高又称低动力型休克又称低动力型休克又称又称冷休克冷休克失血失血(失液失液)性休克性休克心源心源性休克性休克 见于：见
3、于：部分感染性休克部分感染性休克病因与分类病因与分类特点：特点：心心排排血量血量高，高，外周外周阻阻力力低低又称高动力型休克又称高动力型休克又称又称暖休克暖休克见于：见于：部分感染性休克部分感染性休克神经源性休克神经源性休克病因与分类病因与分类“微循环障碍学说微循环障碍学说”休克发生的始动环节休克发生的始动环节病病因因有效有效循环循环血量血量减少减少休休克克共同基础共同基础 起始环节起始环节？维持正常有效循维持正常有效循环血量环血量的条件的条件血容量正常血容量正常心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常血容量血容量急剧减少急剧减少心泵功能心泵功能障碍障碍血管容量血管容量扩张扩张“微循环
4、障碍学说微循环障碍学说”休克发生的始动环节休克发生的始动环节心源心源性休克性休克血管源血管源性休克性休克低血容量性休克低血容量性休克有效循环血有效循环血量急剧减少量急剧减少全身全身微循环微循环障碍障碍“微循环障碍学说微循环障碍学说”休克发生的始动环节休克发生的始动环节休克时的微循环变化和发生机制休克时的微循环变化和发生机制正常微循环正常微循环-微动脉与微静脉之间微血管的血液循环微动脉与微静脉之间微血管的血液循环七个单位、三条通路、两个闸门七个单位、三条通路、两个闸门小动脉小动脉A-VA-V短路短路后微后微动脉动脉CapCap前括约肌前括约肌小静脉小静脉微微静静脉脉微微动动脉脉真真Cap.Cap
5、.直捷通路直捷通路-microcirculation七个单位七个单位小动脉小动脉A-VA-V短路短路后微后微动脉动脉CapCap前括约肌前括约肌小静脉小静脉微微静静脉脉微微动动脉脉真真Cap.Cap.直捷通路直捷通路-三条通路三条通路正常微循环结构示意图正常微循环结构示意图小动脉小动脉A-VA-V短路短路后微后微动脉动脉CapCap前括约肌前括约肌小静脉小静脉微微静静脉脉微微动动脉脉真真Cap.Cap.直捷通路直捷通路-前闸门前闸门后闸门后闸门正常微循环结构示意图正常微循环结构示意图微动脉微动脉后微动脉后微动脉CapCap前括约肌前括约肌微静脉微静脉前闸门前闸门后闸门后闸门毛细胞血管网毛细胞血
6、管网毛细血管前阻力毛细血管前阻力毛细血管后阻力毛细血管后阻力根据微循环改变可分为三期根据微循环改变可分为三期(以失血性休克为例以失血性休克为例 )期期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)期期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期)期期(微循环衰竭期微循环衰竭期)可逆性失代偿期可逆性失代偿期休克进展期休克进展期代偿期代偿期休克早期休克早期休克难治期休克难治期休克晚期休克晚期休克时的微循环变化和发生机制休克时的微循环变化和发生机制休克休克期期(缺血性缺氧期缺血性缺氧期)微循环改变微循环改变F小血管收缩或痉挛小血管收缩或痉挛FA-V短路开放短路开放真毛细血管网关闭真毛细血管网关闭毛细血管毛细血管后阻力后阻力 毛细血管前
7、毛细血管前阻力阻力休克时的微循环变化和发生机制休克时的微循环变化和发生机制明显收缩明显收缩轻度收缩轻度收缩A-VA-V短路开放短路开放后微后微动脉动脉CapCap前括约肌前括约肌小静脉小静脉微微静静脉脉微微动动脉脉真真CapCap缺血性缺氧期缺血性缺氧期直捷通路直捷通路小动脉小动脉毛细血管前阻力毛细血管前阻力毛细血管后阻力毛细血管后阻力 前闸门前闸门关小关小后闸门后闸门关小关小明显收缩明显收缩轻度收缩轻度收缩缺血性缺氧期缺血性缺氧期微动脉微动脉后微动脉后微动脉CapCap前括约肌前括约肌微静脉微静脉毛细血管网毛细血管网少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流前阻力后阻力前阻力后阻力微循环灌流特点微循
8、环灌流特点少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流组织细胞组织细胞缺血性缺氧缺血性缺氧微循环灌流微循环灌流毛细血管毛细血管明显缺血明显缺血缺血性缺氧期缺血性缺氧期毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力 缺血性缺氧期缺血性缺氧期各种各种原因原因交感交感-肾上腺髓质系统强烈兴肾上腺髓质系统强烈兴奋奋少灌少流少灌少流 灌少于流灌少于流微循环改变的机制微循环改变的机制儿茶酚胺儿茶酚胺 皮肤、内脏皮肤、内脏微血管收缩微血管收缩-R-R 动动-静脉静脉短路开放短路开放-R-RAngAng ET ET等等？F血液重新分布血液重新分布微循环改变的微循环改变的代偿意义代偿意义该期又称为该期又称为休克的代偿期休克的
9、代偿期皮肤、腹腔内脏皮肤、腹腔内脏 和和肾等血管肾等血管收缩收缩脑动脉和冠脉脑动脉和冠脉无明显改变无明显改变 交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋-受体受体密度高密度高“移缓救急移缓救急”缺血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期微循环改变的微循环改变的代偿意义代偿意义该期又称为该期又称为休克的代偿期休克的代偿期F血液重新分布血液重新分布F“自身输血自身输血”F“自身输液自身输液”保证心、脑血供保证心、脑血供回心血量回心血量 血管床容积血管床容积 缺血性缺氧期缺血性缺氧期微、小静脉收缩微、小静脉收缩肝脾储血库紧缩肝脾储血库紧缩交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋前阻力
10、前阻力后阻力后阻力微循环微循环灌少于流灌少于流毛细血管流体静压毛细血管流体静压 组织液入血管组织液入血管“自身输血自身输血”“自身输液自身输液”缺血性缺氧期缺血性缺氧期微循环改变的微循环改变的代偿意义代偿意义该期又称为该期又称为休克的代偿期休克的代偿期F血液重新分布血液重新分布F“自身输血自身输血”F“自身输液自身输液”保证心、脑血供保证心、脑血供回心血量回心血量 维持维持BP F心肌收缩力心肌收缩力,外周血管阻力外周血管阻力临床表现临床表现缺血性缺氧期缺血性缺氧期脸色苍白，四肢湿冷脸色苍白，四肢湿冷尿量尿量 脉搏细速，脉搏细速，脉压脉压 烦躁不安烦躁不安交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质
11、系统兴奋病病 因因脸色苍白脸色苍白四肢湿冷四肢湿冷烦躁烦躁不安不安出汗出汗皮肤皮肤 内脏内脏血管收缩血管收缩尿量尿量 CNSCNS兴奋兴奋汗腺汗腺分泌分泌 心率心率 心收缩心收缩 脉搏细速脉搏细速脉压脉压 缺血性缺氧期缺血性缺氧期临床表现临床表现F微血管舒张微血管舒张休克休克期期(微循环微循环淤血性缺氧期淤血性缺氧期)微循环的改变微循环的改变 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 真毛细血管网开放真毛细血管网开放 毛细血管后阻力毛细血管后阻力?F血流变学改变血流变学改变毛细血管后阻力毛细血管后阻力 前闸门前闸门开放开放 后闸门后闸门开放开放 舒张舒张舒张舒张微动脉微动脉后微动脉后微动脉CapCap前括
12、约肌前括约肌微静脉微静脉毛细血管网毛细血管网淤血性缺氧期淤血性缺氧期灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流血流变学改变血流变学改变血血流阻力流阻力前阻力后阻力前阻力后阻力淤血性缺氧期淤血性缺氧期灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流毛细血管淤血毛细血管淤血组织细胞组织细胞淤血性淤血性缺氧缺氧微循环微循环有效灌流有效灌流微循环灌流特点微循环灌流特点微循环改变的机制微循环改变的机制淤血性缺氧期淤血性缺氧期F酸中毒酸中毒血管对血管对儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性 F舒血管代谢产物舒血管代谢产物 组胺、组胺、腺苷、腺苷、激肽及激肽及 K+等等F内毒素等内毒素等内毒素内毒素 其他毒素其他毒素NO等等巨噬细胞巨噬细
13、胞 激活激活微循环改变的机制微循环改变的机制F酸中毒酸中毒F舒血管代谢产物舒血管代谢产物 F内毒素等内毒素等F血液流变学改变血液流变学改变灌而少流灌而少流 灌大于流灌大于流后阻力后阻力血小板聚集血小板聚集红红C聚集聚集白白C贴壁、嵌塞贴壁、嵌塞附壁微血栓等附壁微血栓等微血管微血管舒张舒张前阻力前阻力 淤血性缺氧期淤血性缺氧期微循环改变的后果微循环改变的后果淤血性缺氧期淤血性缺氧期交感交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒微循环淤血微循环淤血血管床大量开放血管床大量开放回心血量回心血量 F“自身输血自身输血”及及“自身输液自身输液”停停止止体液因子体液因子血管通血管通透性透
14、性血管流体静压血管流体静压 血浆渗出血浆渗出 心输出量心输出量 血压血压（+）恶性循环恶性循环微循环改变的后果微循环改变的后果F恶性循环形成恶性循环形成F“自身输血自身输血”及及“自身输液自身输液”停停止止F血浆渗出血浆渗出淤血性缺氧期淤血性缺氧期代偿代偿 失代偿失代偿血压进行性下降血压进行性下降微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量 心输出量心输出量 皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑皮肤淤血皮肤淤血血血C粘附粘附 动脉血压动脉血压 脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠昏迷昏迷肾血流肾血流 少尿无尿少尿无尿肾淤血肾淤血淤血性缺氧期淤血性缺氧期临床表现临床表现心搏无力心搏无力心音低钝心音低钝F微血管麻痹扩
15、张微血管麻痹扩张F弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）休克休克 期期(微循环衰竭期微循环衰竭期)微循环的改变微循环的改变微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张微血栓形成微血栓形成不灌不流不灌不流 血流停止血流停止微循环衰竭期微循环衰竭期后微后微动脉动脉CapCap前括约肌前括约肌微微静静脉脉微微动动脉脉真真Cap.Cap.严重缺氧严重缺氧 酸中毒酸中毒血管平滑肌对血管血管平滑肌对血管活性物质活性物质失去反应性失去反应性微循环改变的机制微循环改变的机制微循环衰竭期微循环衰竭期F微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张w血液血液高凝状态高凝状态w酸中毒酸中毒w内毒素启动凝血系统内毒素启动凝血系统w创伤时组织因子
16、入血启创伤时组织因子入血启 动外凝血系统动外凝血系统w异型输血引起溶血异型输血引起溶血微循环改变的机制微循环改变的机制F微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张F弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）微循环衰竭期微循环衰竭期休克休克恶性循环恶性循环F循环衰竭的表现循环衰竭的表现FDICDIC的表现的表现F器官功能障碍的表现器官功能障碍的表现微循环衰竭期微循环衰竭期主要临床表现主要临床表现血压进行性下降血压进行性下降脉搏细弱而频速脉搏细弱而频速中心静脉压降低中心静脉压降低静脉塌陷静脉塌陷微微A 扩张扩张 V端淤滞端淤滞 微循环淤血缺氧微循环淤血缺氧血浆渗出血浆渗出回回回回流流流流减减减减少少少少微循环
17、微循环衰竭期衰竭期淤血性淤血性缺氧期缺氧期缺血性缺血性缺氧期缺氧期休克动因休克动因 血容量血容量 血管容量血管容量 心输出量心输出量 有效循环血量有效循环血量 交感交感-肾上腺髓质系兴奋肾上腺髓质系兴奋微血管收缩微血管收缩微循环缺血缺氧微循环缺血缺氧 微血管麻痹微血管麻痹 DIC 器官功能衰竭器官功能衰竭一一“微循环机制微循环机制”二二 神经神经-体液机制（自学）体液机制（自学）三三 细胞分子机制（自学）细胞分子机制（自学）休克时机体各主要器官的功能变化休克时机体各主要器官的功能变化急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭 器质性肾功能衰竭器质性肾功能衰竭严重肾功能障碍是
18、休克患者严重肾功能障碍是休克患者死亡的主要原因死亡的主要原因急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 主要表现：急性肺损伤主要表现：急性肺损伤(ALI)“休克肺休克肺(shock lung)”急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)休克时机体各主要器官的功能变化休克时机体各主要器官的功能变化急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 休克时机体各主要器官的功能变化休克时机体各主要器官的功能变化急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心功能障碍心功能障碍 脑功能障碍脑功能障碍 肝和胃肠功能障碍肝和胃肠功能障碍 多器官衰竭多器官衰竭 休克防治的病生基础休克防治的病生基础病因学防治病因学防治发病学治疗发病学治疗纠正酸中毒纠正酸中毒扩充血容量扩充血容量合理合理应用血管活性药物应用血管活性药物防治细胞损伤防治细胞损伤防治器官功能障碍与衰竭防治器官功能障碍与衰竭思考题思考题 1.1.什么是休克？什么是休克？2.2.休克发病的起始环节。休克发病的起始环节。3.3.休克各期的微循环灌流特点。休克各期的微循环灌流特点。4.4.休克各期的发病机制。休克各期的发病机制。5.5.与休克两者互为因果的机制。与休克两者互为因果的机制。