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1、肝性脑病肝性脑病王槐高王槐高病理生理学教研室病理生理学教研室 1物质代谢物质代谢屏障与免疫屏障与免疫凝血和抗凝血的功能凝血和抗凝血的功能肝脏正常功能肝脏正常功能胆汁的生成与排泄胆汁的生成与排泄生物转化（解毒与灭活）生物转化（解毒与灭活）2v物质代谢障碍物质代谢障碍v水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱v胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍v凝血功能凝血功能障碍障碍v生物转化障碍生物转化障碍肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征低血糖低血糖 低蛋白血症低蛋白血症肝性腹水肝性腹水黄疸黄疸出血倾向出血倾向肝脏功能异常肝脏功能异常3概念概念、分类与分期、分类与分期发病机制发病机制影响因素影响因素防治的病理生
2、理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病4-继发于继发于严重肝脏疾病严重肝脏疾病的的神经精神神经精神综合征综合征hepatic encephalopathy概念概念肝性脑病肝性脑病肝肝 脑脑H临床表现临床表现 -神经症状神经症状-精神症状精神症状神经症状神经症状腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高扑翼样震颤扑翼样震颤精神症状精神症状性格行为改变性格行为改变精精 神神 错错 乱乱昏昏 睡睡 昏昏 迷迷5分期分期 临床症状临床症状（前驱期）（前驱期）（昏迷前期）（昏迷前期）（昏睡期）（昏睡期）（昏迷期）（昏迷期）感情淡漠，反应迟钝，睡眠感情淡漠，反应迟钝，睡眠节律倒置节律倒置行为异常，嗜
3、睡，定向障碍，行为异常，嗜睡，定向障碍，扑击样震颤扑击样震颤昏睡（可唤醒），反射机能亢进昏睡（可唤醒），反射机能亢进昏迷（仅对疼痛刺激有反应）昏迷（仅对疼痛刺激有反应）分期分期肝肝 脑脑6q发病机制发病机制肝物质代谢障碍肝物质代谢障碍肝解毒功能障碍肝解毒功能障碍严重肝病严重肝病脑病脑病脑组织的功能脑组织的功能和代谢障碍和代谢障碍7q发病机制发病机制严重肝病严重肝病脑病脑病氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说其他神经毒质其他神经毒质8慢性肝衰者多食含氨物慢性肝衰者多食含氨物脑病脑病80%80%肝性脑病患者血氨增高肝性脑
4、病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐给动物注射大量铵盐脑病脑病狗门体分流术后喂肉狗门体分流术后喂肉脑病脑病 氨中毒学说氨中毒学说肝肝 脑脑依据依据9严重肝病严重肝病脑病脑病氨中毒学说氨中毒学说发病机制发病机制血氨血氨肝肝 脑脑ammonia intoxication hypothesis10正常正常:氨生成氨清除氨生成氨清除 血氨增高的原因血氨增高的原因 氨中毒学说氨中毒学说肝肝 脑脑11蛋白质蛋白质尿素尿素NH3尿素尿素NH3肾肾排排出出肠肠道道肌肉产肌肉产NH3肾泌肾泌NH3正常情况氨的正常情况氨的生成与清除生成与清除12正常正常:氨生成
5、氨清除氨生成氨清除 血氨增高的原因血氨增高的原因 肝衰肝衰:氨中毒学说氨中毒学说肝肝 脑脑关键关键13氨氨产生过多的原因产生过多的原因14蛋白质蛋白质尿素尿素NH3尿素尿素NH3肾肾排排出出肠肠道道肌肉产肌肉产NH3肾泌肾泌NH3正常情况氨的正常情况氨的生成与清除生成与清除酶酶15氨氨产生过多的原因产生过多的原因-肠道产氨肠道产氨-肌肉产氨肌肉产氨-肾脏产氨肾脏产氨 见于：见于：门脉高压门脉高压氮质血症氮质血症上消化道出血上消化道出血见于：见于：腺苷酸分解腺苷酸分解 见于：见于：肾小管泌氢肾小管泌氢 16氨氨清除减少的原因清除减少的原因17蛋白质蛋白质尿素尿素NH3肝衰肝衰肾肾排排出出血血NH
6、3 NH3尿素尿素NH3 18氨氨清除减少的原因清除减少的原因-肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环 氨合成尿素氨合成尿素 鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶NH3NH3尿尿素素 肝衰时：肝衰时：循环循环底物底物 酶系统破坏酶系统破坏 ATP ATP 19氨氨清除减少的原因清除减少的原因-肝鸟氨酸循环肝鸟氨酸循环 氨合成尿素氨合成尿素-侧支循环形成侧支循环形成 氨绕过肝脏氨绕过肝脏 进入体循环进入体循环20蛋白质蛋白质尿素尿素NH3 NH3尿素尿素 血血 NH3 侧枝循侧枝循环形成环形成NH3 NH3 血血NH3肝肝衰衰21氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说发
7、病机制发病机制肝肝 脑脑22氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说发病机制发病机制干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢肝肝 脑脑使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用23氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢脑能量来源：脑能量来源：G的有氧代谢的有氧代谢肝肝 脑脑24谷氨酰胺谷氨酰胺ATP谷氨酸谷氨酸NADHNAD草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A -酮戊二酸酮戊二酸 NADH、ATP被消耗被消耗NH3NH3
8、乙酰乙酰辅酶辅酶A ANH3丙丙酮酮酸酸NH3 葡葡萄萄糖糖25氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢乙酰辅酶乙酰辅酶A A -酮戊二酸酮戊二酸 NADH、ATP被消耗被消耗脑脑功功能能抑抑 制制肝肝 脑脑脑内脑内ATP产生产生脑内脑内ATP消耗消耗26氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 氨中毒学说氨中毒学说 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变肝肝 脑脑 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢27乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3ATP
9、NADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3NH3谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸葡萄糖葡萄糖28脑功能脑功能抑抑 制制氨氨 兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质 肝肝 脑脑 氨中毒学说氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢29 对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用氨氨 抑制钠泵抑制钠泵与与K+竞争竞争钠钾分钠钾分布异常布异常神经传神经传导障碍导障碍肝肝 脑脑氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 使脑内神经递质发生改变使脑
10、内神经递质发生改变 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢 氨中毒学说氨中毒学说30尿素尿素AANH3NH3NH3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAAA 尿素尿素NH3 干扰能量代谢干扰能量代谢改变神经递质改变神经递质抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH331氨中毒学说的局限性氨中毒学说的局限性 肝性脑病患者有肝性脑病患者有20%20%血氨正常血氨正常 有些患者恢复血氨至正常后，有些患者恢复血氨至正常后，昏迷等症状未相应好转昏迷等症状未相应好转 暴发性肝炎者血氨与临床表现暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效无相关性，降
11、氨治疗无效32假性神经递质学说假性神经递质学说false neurotransmitter hypothesis肝肝 脑脑依据依据 暴发性肝衰暴发性肝衰昏迷昏迷左旋多巴左旋多巴神志恢复神志恢复33假性神经递质学说假性神经递质学说肝肝 脑脑严重肝病严重肝病脑病脑病FNTFNT34HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常神经递质正常神经递质(NNT)NNT)假性神经递质假性神经递质(FNT)FNT)35 化学结构与正常递质化学结构与正常递质相似相似，可可取代取代正常
12、递质，被肾上素能神经正常递质，被肾上素能神经所摄取、贮存、释放，但所摄取、贮存、释放，但无或只有无或只有很弱很弱的生物学作用的物质的生物学作用的物质假性神经递质假性神经递质(FNT)FNT)36假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制假性神经递质形成机制假性神经递质形成机制 肝肝 脑脑CH2CHCOOHNH2HO脱羧酶CH2CH2NH2HO羟化酶CH2CH2NH2HOOHCH2CHCOOHNH2脱羧酶CH2CH2NH2羟化酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CH2CH2NH2OH苯乙醇胺苯乙醇胺假性神经递质酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺37苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨
13、 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺单胺氧化酶氧化酶分分解解正常正常单胺氧化酶单胺氧化酶38苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺单胺氧化酶氧化酶分分解解肝衰肝衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺39假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制假性神经递质形成机制假性神经递质形成机制 肝功能衰竭肝功能衰竭侧支循环形成侧支循环形成肠道胺类入脑肠道胺类入脑FNT生成生成肝肝 脑脑40 血血 NH3 侧枝循侧枝循环形成环形成NH3 肝肝衰衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺单胺氧化酶单胺氧化酶分分解解苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺苯丙氨酸苯丙氨酸 苯
14、乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯苯 乙乙 醇醇 胺胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺41假性神经递质学说假性神经递质学说发病机制发病机制FNTFNT引起脑病的机制引起脑病的机制 脑内脑内FNT 取代取代NNT神经冲动传导障碍神经冲动传导障碍脑病脑病肝肝 脑脑42血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制肝肝 脑脑43血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制依据依据 正常：支链正常：支链aa /芳香族芳香族aa3.03.5 （BCAA)(AAA)肝脑：肝脑：/=0.61.2肝肝 脑脑矫正后矫正后CNSCNS功能改善功能改善44血浆氨基酸失衡机制血浆氨基酸失衡机制肝肝 功功 能
15、能 衰衰 竭竭 胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素血血AAA组织蛋白分解组织蛋白分解组织利用组织利用BCAA血血BCAAAAA转化转化45血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说发病机制发病机制肝肝 脑脑假性神经递质学说假性神经递质学说 氨中毒学说氨中毒学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说（自学）（自学）其他神经毒质的毒性作用其他神经毒质的毒性作用（自学）（自学）46概念、分类与分期概念、分类与分期发病机制发病机制影响因素影响因素防治的病理生理基础防治的病理生理基础肝肝 性性 脑脑 病病47影响因素影响因素氮的负荷增加氮的负荷增加血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强脑敏感性增高脑敏感性增高v上消化道出血上消化道出血v摄入蛋白过多摄入蛋白过多v氮质血症氮质血症v便秘便秘v碱中毒碱中毒vTNF-vIL-6v高碳酸血症高碳酸血症v饮酒饮酒v精神过度紧张精神过度紧张v镇静剂镇静剂v感染感染v缺氧缺氧v电解质紊乱电解质紊乱48The end!The end!49