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成都市第二人民医院医学伦理审查委员会不依从/违背方案报告表项目名称伦理审查批件号申请专业主要研究者申办单位组长单位方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本口期受试者编号发生日期不依从/违背方 案事件的描述方案违背/ 偏离程度 （轻、中、重）影响受试 者的安全影响受试者的权益对研究结 果产生显 著影响是否继续参加研 究（是，应注明不 退出的原因）口是否是口否是否否是（请说明）口是否是否口是否否是（请说明）口是否口是否口是否否是（请说明）口是否是否是否否是（请说明）采取措施及处理：（若在发现PD后对相关人员进行培训，需附培训记录）申办者对方案违背报告的总体评价：（包括但不限于：是否影响预期风险和受益，是否影响受试者权益与安全）主要研究者对方案违背报告的总体评价：（包括但不限于：是否影响预期风险和受益，是否影响受试者权益与安 全）主要研究者签名：日期: