《临床诊断思维.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床诊断思维.pdf（30页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、临床诊断思维刘跃梅 曾祥运诊断是医生通过对人体的安康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经历外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。临床诊断思维的一般过程诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进展病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手
2、资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的开展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否认原来的诊断。如此屡次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的开展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、
3、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉病症和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进展个别分析，对每一个病症、体征及实验室资料用有关的医学知识进展恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑
4、推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的屡次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续开展的疾病面前屡次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾
5、病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。临床思维的特点临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经历对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。第一，对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具
6、有思实用文档.维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床病症这一客观内容参加了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，那么有利于临床诊断，反之，那么会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。实用文档.第二，时间的紧迫性临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否那么，将
7、危及病人生命。这就要求医生在最短的时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的治疗。对于急诊病人来说，由于时间的克不容缓，那么不容许医生慢条斯理地询问病史，沉着不迫地查体，按部就班地进展全面的实验室检查。而是要求医生简短地问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进展合理的抢救措施。这除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经历外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。这也是实习医生在实习期间必须掌握的能力。第三，资料的不完备性临床资料调查的内容极其广泛，工程繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。
8、有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是实习医生应学习的能力之一。第四，诊断的概然性所谓概然性判断是断定事物可能性的判断，这种判断暂时还不能确定，是相对的，不是绝对的，也可能是这样，也可能不是这样，这也是临床诊断思维的特点之一。大多数临床诊断，特别是初步诊断，是临床医生根
9、据患者的病症、体征及实验室检查作出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证。应当指出，临床诊断的概然性，并不等于随意性、不确定性，而是根据临床事实作出的“最可能的判断。正确认识临床诊断的概然性，对于提高诊断的正确率，防止临床误诊有着重要的意义。了解了临床诊断的概然性，就会在诊断中自觉地抑制主观主义，养成谦虚慎重，虚心听取别人的意见，尊重事实，抑制粗疏的作风，从而使临床诊断建立在更客观、更科学、更可靠、更有效的根底上。常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下几种。顺向思维法是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、
10、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等病症时，可以直接诊断为急性胃肠炎直接诊断法。逆向思维是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否认其中的大局部，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。实用文档.肯定之否认有时为了确定诊断，需要用“肯定之否认的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否认该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。否认之否认在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断
11、不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的根底，贯穿于整个思维过程。总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否认的方法，排除近似疾病，最后以否认之否认方法进一步确定诊断。临床诊断的根本原那么正确的诊断是正确的治疗的根本前提。在临床诊断思维过程中，必须遵循以下几个根本的原那么。整体原那么所谓整体原那么，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观
12、点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身开展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一个局部或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织构造、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观实在的。因此。在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、构造与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相
13、互制约的关系，综合地准确地考察疾病发生开展的规律。只有这样，才能得出较正确地诊断。具体原那么具体原那么，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进展诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之，即具体问题具体分析的思维原那么。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年那么应首先考虑痔疮。这就是具体原那么的具体表达。因此，依据具体原那么，那么要求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、开展和转归的一般规律的根底上，充分考虑患者在机体
14、反响性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把根本理论当做教条和公式去生搬硬套。动态原那么动态原那么，就是要求用开展、变化的观点对待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。这是因为，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生开展和变化的过程，不能用静止的眼光去对待。另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的开展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。总实用文档.之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之
15、中，因此，临床诊断思维必须坚持动态的原那么，注意病情变化，及时对疾病作出科学的诊断。实用文档.平安原那么平安原那么，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命平安，有利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断。平安原那么，包括以下几方面的内容：优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；、尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的病症；、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；、尽量少用试验性治疗等等。这些内容虽有例外，但还是根本符合临床思维的。特别适合低年资的临床医生和实习医生。总之，整体原那么、具体原那么、动态原那么、平安原那么是临床诊治经历的高度概括和总结，具
16、有规律性和普遍性。这些原那么对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生也是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循的原那么。看门诊病人的方法门诊和住院部是医院医生诊治病人的两个主要场所，在我国除了局部有急诊科的医院安排同学有一定的实习时间外，绝大局部医院都没有安排在门诊实习的时间，但这并不等于门诊的实习不重要，主要是考虑同学的实习时间有限，在门诊实习缺乏系统，加之门诊病人病种的随机性大，不利于同学实习等方面的原因。由于医院没有安排门诊的实习时间，许多同学实习完毕，能对一些典型的、危重的病人进展较熟练的诊断和治疗，而对那些门诊能够治疗，甚至是非常简单的疾病却显得无能为力，这主要是由于
17、同学们没有进展门诊实习，为了弥补这一缺乏，同学们自己应该积极地创造条件，多参加一些门诊临床工作。门诊工作的特点许多同学甚至是一局部临床医生都认为，门诊工作简单，无外乎是问问病史，开开处方或者住院证什么的。事实上门诊工作并非如此简单，与病房工作相比，门诊工作无论从病人的病种，到医生的工作方法、思维方法以及对病人采取的治疗措施都有其特点，因而，病房的一些工作方式和思维方法并不完全适合门诊。在病人方面，门诊医生每天所接触的是大量的、各种各样的病人，在这些病人中，有病情轻的、有病情重的，甚至还有一些正常的人，为了到达某种目的来就诊。正是由于病人的这些特点，就要求门诊医生来说，在有限的时间内，在临床资料
18、不充分的情况下，迅速地了解病情、判断病情，并对病人采取适当的处置措施。要做到这一点，没有丰富的临床经历和有效的工作方法是不行的。在门诊常常可以遇到由于医生的原因而延误病人的诊断和治疗的事例，也正是说明了这一点。这也是目前许多医院加强门诊力量，指派有经历的医生和专家、教授坐门诊的主要原因之一。看门诊病人的工作方法正是由于门诊有其自己的特点，因此，门诊的工作方法也应有相应的特点。首先，由于时间的限制，在问诊、查体、进展辅助检查时就不可能象在病房那样强调全面问病史、查体和进展辅助检查，而应该及时抓住病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的、最关键的而且是能够较快地出结果的辅助检查
19、，尽快地作出初步诊断。总之，看门诊病人，应该突出重点、抓住关键问题，迅速作出诊断，这是门诊工作方法的特点之一。有的同学看门诊，问病史、查体用了数十分钟，开了一大堆化验单，才初步形成诊断，甚至是一无所获，这显然是不符合门诊工作的特点，这就需要同学们在如何迅速抓住病人的临床特点上下功夫。实用文档.其次，在门诊病历书写方面也有其特点。虽然说门诊病历大的内容与住院病历上相差不大，但具体内容上那么更强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床病症、体征上，而不一定要求全面，这就需要有高度的总结能力和概括能力。比照有经历的临床医生和实习医生书写的门诊病历，就会发现，医生的病历简明扼要，却能反响病人的疾病
20、特点，很少甚至没有废话，而实习生的病历却很难做到这一点，有的虽然简捷，却抓不住重点，抓住了重点却又显得有些长篇大论。由此看来，要写好门诊病历，还必须下一些功夫。第三，关于对门诊病人的处置，也与病房不同，首先，门诊医生应该决定对病人采取那一种治疗方式，即门诊治疗或住院治疗，对于那些病情较重，诊断不明，或者需要住院的病人，那么应该给病人办理入院手续，让病人住院诊断和治疗，而对与病情较轻的病人那么进展门诊治疗，一般来说，在门诊实施的治疗方法，大多数是较为简单、危险性小而且病人容易理解和承受的的治疗方法，当然也有一局部人并不需要治疗，或只需交待一些本卷须知。掌握对门诊病人的处置特点，正确地选择处置措施
21、，同样是需要同学们学习的内容。看门诊学什么对于实习同学来说，看门诊除了学习和了解看门诊的方法以来，还应该注意以下知识的学习。第一，学习接触病人的方法。由于门诊的病人多，病种复杂，这为同学们广泛接触病人提供了良好的时机，同学们应该利用这一时机，学会如何在较短的时间内接近病人，取得病人的信任，获得有效的临床资料，并使自己的表达能力得到进一步的锻炼。第二，锻炼临床思维方法。对门诊病人下诊断不同于住院病人，一般来说，&127;对住院病人下诊断，往往都由门诊医生进展了初步的诊断，因而，对病人疾病的诊断有一定的指导和参考作用，而对门诊病人来说，由于临床资料的相对缺乏，疾病涉及的种类繁多，因而要求思考的范围
22、要广，加上门诊对病人诊断分析的时间相对较短，这为临床诊断增加了难度，但这也为同学锻炼临床诊断思维提供了很好的时机，因此，同学们在看门诊病人时，应该开动脑筋，积极思考，从而使自己的临床思维能力得到很好的锻炼。第三，观察和认识更多的临床病症和体征，由于门诊病人多、病种广，因而在门诊接触到的各种临床病症和体征就相对多，这也就为实习同学提供了观察和认识临床病症和体征的时机，同学们应该利用好这一时机，在门诊观察和认识更多的临床病症和体征。第四，熟悉和掌握处方的书写，了解药物的剂量和用法。在病房对病人采取治疗措施，往往是通过开医嘱实现，而在门诊对病人的治疗，那么主要是通过开处方实现，因此，看门诊病人有利于
23、同学们进一步熟悉和掌握处方的书写格式，有利于熟悉常用药物的剂量和使用方法。总之，尽管实习大纲没有重点要求实习同学到门诊实习，但是通过到门诊实习同样能够学到许多有用的知识，而且能够弥补在病房实习的缺乏，因此，实习同学应该积极创造条件和时机，多到门诊，学习看门诊病人的方法。病史汇报方法刘跃梅准确全面地汇报病史是临床医生的又一项根本功，作为一名临床医生，交班、上级医生查房、会诊、病例讨论、学术交流，都需要汇报病史，从某种意义上说，汇报病史的能力的上下，也是反映医生水平的一个窗口，对于实习生来说，向上级医生汇报病史几乎天天都要用到，同学之间相互交流，同样离不开汇报病史，因此，作为一名实习医生，在实习期
24、间应该熟练掌握汇报病史的方法。一提到汇报病史，同学们想到的就是要背病历，事实上，让同学们对一两个病人汇报病史时背病历，这也许能实用文档.够做到，如果要求同学们对每一病人的汇报病史都一字不漏地背病历，这是显然是很难做到的，而且也是没有必要的，对于实习同学来说汇报病史的目的是通过汇报病史，锻炼同学的思维及语言表达能力，考察同学们对问病史、查体以及对疾病的有关知识认识和掌握的程度，并不是考同学们的实用文档.“背功的。由此看来，汇报病史不等于背病历。而是应该根据汇报病史的目的来组织汇报的内容。应该说，汇报病史的内容，从大体上来说应该包括病史的根本内容，即一般工程、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查
25、、辅助检查等内容，但由于汇报病史的场合及目的不同，应该有所侧重，而不应千篇一律，不分目的和场合。临床上，需要汇报病史一般有以下几种情况：交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。由于在这些情况下汇报病史的目的不同，因此，在汇报病史的内容方面也应有所不同和侧重。交班：交班的目的是为了让科室的医务人员了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，对新入院的病人应重点交待病人的主要临床病症和体征及诊断，以及需要观察和注意的事项，而对于原病房的病人主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及本卷须知方面，而不必全面重复地交待病人的整个病史，另外，由于交班的时间一般来说相对较短
26、，因此，汇报病史的内容应简明扼要，突出重点，特别应该注意交待及需要注意的内容。上级医生查房：上级医生查房分两种情况，一种是每天的常规查房，一种是每周一次或两次的大查房或重点查房，对于前一种情况汇报病史的内容重点应该放在，一天来，病人的一般状况，如体温、呼吸、脉搏、血压、睡眠、饮食等等，及以前的临床病症、体征有什么变化、有无新的临床病症和体征的出现，病人对治疗的反响、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅要全面地汇报病史的内容，而且还要汇报入院后的病情变化、治疗后的反响、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容。请会诊：请他科的医生或专家会诊，汇报病
27、史时除了介绍病情外，应该特别注意汇报请会诊科室有关的临床病症、体征、辅助检查资料，以及请会诊的目的和要求。病例讨论：临床上需要进展讨论的病例，通常有两种情况，一是正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，一是明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或是有一定的临床价值的病例。对于前一类病人的病史汇报，那么要求越详细越好，不要放过每一细节，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，对于后一种情况，进展讨论的目的是通过讨论，使参加讨论的医务人员对讨论的疾病有一个深刻的认识，吸取经历教训，从而到达提高医疗水平的目的，对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料如特殊体征、病理检查结果
28、等等应该暂时免去，等待讨论完毕时在公布，这样可以加强讨论的效果。学术交流：学术交流时需要汇报病史，多见于个案报告，对于这类病史的汇报应注意介绍病例的临床上的显著特点，特别要注意汇报诊治过程中的体会、经历教训。关于上面谈到的各种情况下汇报病史的内容，也许同学们都清楚，但一听说要汇报病史就感到心情紧张，汇报时却常常是丢三拉四，而且缺乏层次，那么怎样才能汇报好病史呢？首先，熟悉病人病情是汇报好病史的先决条件，如果对病人的病情不了解，即使口才再好，表达能力再强，也不可能汇报好病史。这就要求同学们在平时就应多深入临床观察，及时了解病人的病情变化，对新入院的病人应该详细询问病史、查体，对病人的病情应该做到
29、心中有数，这样汇报病史时，才有内容可说。其次，要有良好的心态。一提到汇报病史，同学们就感到紧张，总是担忧自己汇报不好病史，怕出现错误，结果是越担忧，却越出错，本来熟悉的或已想好的内容却汇报不出来。其实这种担忧是可以理解的，但是完全没有必要的，这是因为，实习本来就是来学习的，如果都学好了还何必来实习呢？所以说，汇报病史时出错误是缺乏为怪的，何况让同学们汇报病史的目的就是给同学们提供锻炼时机的，通过汇报病史，教员就能够发现同学的缺乏之处，才能够有目的地进展辅导，这对同学们来说是一件好事，完全没有必要害怕、紧张，因此，同实用文档.学们在汇报病史的时候，应该有充分的心理准备，一方面应该相信自己有能力汇
30、报好病史，另一方面，也不必为自己汇报病史时会出错而担忧，应该有勇于暴露自己缺乏的勇气。实用文档.第三，掌握好汇报病史内容的顺序。对于同学们来说，汇报病史最容易出现的问题就是，汇报病史的层次不清，缺乏条理，出现这种问题的原因，一方面与上面谈到的心理因素有关，但主要的还是没有很好地把握好汇报病史内容的顺序。从以上谈到的各种场合汇报病史的内容可以看出，虽然在不同的场合，汇报病史的内容有所侧重，但根本内容都应包括一般工程、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容，正好与病历的根本内容一致，而这些内容对于同学们来说又是十分熟悉的，因此，汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，
31、按病历的顺序进展汇报，也就是说汇报病史内容的顺序就是以病历书写的顺序为依据，只是在不同的场合，有些内容可以省略或从简。把握住这一点，对于掌握病史汇报的层次和条理十分重要。总之，掌握好汇报病史的方法，汇报好病史，无论对与实习生还是对于临床医生都十分重要，同学们在实习过程中应该不断摸索，不断总结，从而不断地提高自己汇报病史的水平。实习医学生如何接触病人我们在临床实习的特点之一就是它的实践性。通过临床实践，到达认识疾病、治疗疾病的目的，而这一切离开了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如何接触病人。由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一局部病人对实习同学有一种
32、不信任感，甚至认为实习同学拿他做“试验品，常常表现出不配合或者敷衍了事的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征，而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为实习同学的不认真所造成，并对同学进展严厉的批评，面对这种委屈，同学们常常是“有冤无处申。由此看来，有必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。要解决好这一问题，首先要明确接触病人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题，在行动上有意识地解决好这一问题。理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人，首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些资料进展归纳、分
33、析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取相应的治疗措施。而这一切实践活动的根底是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它的临床实践活动也就无法进展，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的资料，只有这样临床实践才能正常地进展，因此，同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料的重要性，并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。接触病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进展临床实践，而且是一个向病人学习的过程，通过接触病人，将同样可学到许多书本上学不到的知识。谈到“向病人学习，也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺理成
34、章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一种谦虚的言词而已，其实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重要得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够到达认识疾病和了解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床实践也只不过是一纸空谈，即使你把书本知识背得再熟，教员再有水平，你所学到的只不过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有关疾病的临床表现、体征等第一手资料，再与理论知识相结合，才能到达认识疾病了解疾病的目的，可以说每一病人对于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习
35、，另外，对于病人来说，他们是疾病的直承受害者，他们对疾病所表现出的临床病症、体征以及治疗后反响感受最深，而同学们不可能对每一疾病的病症、体征以及药物反响都去亲自体验一番，因而只有通过病人的诉说得到这些病症、体征以及治疗反响的感受，而且这些常常是最生动的，也是书本上得不到的。所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过程。实用文档.既然接触病人对于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该如何去解决这一矛盾呢？显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫病人必须和实习医生配合，是达不到理想的效果的。解铃还需系铃人，要取得病人的配
36、合与合作，还得靠同学们自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。要做好这些，可以从以下几方面去做。首先，要争取在病人面前“留个好印象。这里所说的“留个好印象，并不是要同学们去把自己打扮得如何萧洒、漂亮，在外表上给病人“留个好印象，而是通过自己的言谈举止，在病人面前留下个“象一个医生的好印象，要做好这一点，在接触病人时，应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚决，表达问题慎重而清晰，表达有条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便答复，应向上级医生请教后再答复，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象，并得到病人的更
37、大的信任。其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助的心理，这对于同学们来说，是一个极好的接近病人的时机，病人入院后，经常到病人床旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难，陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样会使病人感到，你在真心实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工作了，与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。其结果自然也是皆大欢喜。总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一方面也是向病人学习的过程，要想较好地接触病人，
38、关键在于如何通过自己的努力，取得病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同学来说将受益非浅。病历书写本卷须知刘跃梅教授病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项根本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义，相当一局部同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历
39、首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会开展史及医学开展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。实用文档.对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最珍贵的财富之一。这是因为，创立一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一
40、代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一珍贵财富添砖加瓦。对病人来说，病历是病人的安康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、开展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进展经历总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的上下直接反映医生的水平，是上级医生考察医生根本功的重要指标
41、。由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开场就要下决心、花功夫，写好病历。病历书写的根本要求一、病历书写必须具备三性即真实性、系统性和完整性所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床病症、体征，这就要求描述主要病症时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病症和体征；病历的完整性，表达在病历的工程的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔
42、细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床病症、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性病症、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及工程多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成工程不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经历总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，
43、就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点二、必须按时按质完成病历的书写关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的根本要求，也是学习态度和工作责任心的表达。第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的构造，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸的
44、年代里其意义就显得尤其重大。第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。实用文档.三、病历的内容及本卷须知严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录病历、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的根底，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。一份完整的入院病历应包括：一般工程、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，
45、对于同学们来说，并不陌生，大局部同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。一般工程一般工程包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址或工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等工程，关于这些工程，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的工程及页底页码的填写。主诉主诉指病人就诊的主要病症或体征及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛 5 天，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进
46、性吞咽困难 3 月所以从某种意义上说“主诉相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛 1 天，让人看后很容易想到“急性阑尾炎的诊断。&127;写主诉时应该注意：要表达病症或体征、部位、时间三要素；尽量不用诊断或检验结果作为主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；主诉一般不超过 20 个字。现病史现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的局部，也是病历书写中出问题最多的局部。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它局部内容相对固定，而是不同的疾病要表达的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例
47、写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经历的缺乏，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。尽管如此，并不是说现病史就没有方法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的根本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊
48、时疾病的发生、开展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：起病的日期及形式，可能的病因或诱因；主要病症的系统描述，包括病症发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；病情的开展及演实用文档.变；诊疗经过与效果；与现症有关的病史及有意义的阴性病史；饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。实用文档.第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此
49、要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书比照法，所谓与教科书比照法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床病症、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分表达出鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些病症、体征、还缺乏那些病症、体征，通过这一比照，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些病症、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地表达诊断和鉴别诊断。第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生开展及诊治经过，饮食、睡眠
50、、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的病症或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、开展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，一样的过程应防止重复，应特别注意疾病发生开展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些病症体征可能反复出现，而且屡次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些病症、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的病症和体征的出现或消失，特