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1、临床诊断思维方法 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的
2、临床诊断思维法。著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。一、临床诊断思维的一般过程一、临床诊断思维的一般过程这个过程可分为三个阶段，即：这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过分析资料作
3、出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对通过观察病情的发展及治疗对 诊断的检验或修正过程。诊断的检验或修正过程。这三个过程相互联系，相这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。个临床工作之中。首先，临床资料的收集过程，首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。验室检查三方面的内容。要求在资料的采集过程中，要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资随意主观臆断，尽可能
4、地保证资料的全面性、系统性和准确性。料的全面性、系统性和准确性。第二，有了第一手临床资料第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞看即实现实践到理论的
5、第一次飞跃的过程。跃的过程。由于在这个过程中，主观因由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及严密的逻辑推理及各种思维方法各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。生水平的重要标准之一。第三，临床诊断是医生对疾病第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的的正确
6、与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。疗实践的多次反复才能产生。临床诊断是一个反复的、动态临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循
7、环次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。往复，直到得出正确的诊断。临床诊断思维的一般过程，是临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。认识论运用于临床上的典型实例。二、临床诊断思维的特点临床诊断思维，是医生运用已临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科认识过程。临床思维与
8、其它学科中常有的思维方法既有共性，又中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮对于提高临床诊断水平是很有帮助的。助的。特点一：对象的复杂性特点一：对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个体同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床间的差异，使得病情变化，临床表现千变万化，这种认识对象的表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主复杂性，必然
9、要作用于认识的主体。体。因此，临床医生对疾病的认因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过识，也是极其复杂而又曲折的过程。程。临床认识对象的复杂性还表现临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会则有利于临床诊断，反之，
10、则会干扰临床医生的诊断思维。干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确主观和客观的一致才能得出正确的诊断。的诊断。特点二：时间的紧迫性。特点二：时间的紧迫性。临床思维的一个重要的特点，临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真命并非口号，而是
11、实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生及时治疗，否则，将危及病人生命。命。对于急诊病人来说，由于时对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检按部就班地进行全面的实验室检查。查。而是要求医生简短地询问病史而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结
12、果的实验室检二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。行合理的抢救措施。要达到以上要求，除了要求要要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。键体征的能力。特点三：资料的不完备性特点三：资料的不完备性临床资料调查的内容极其广临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制
13、和困难。有人会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是甚至把临床思维说成是“用不充用不充分的资料作出充分的决定的过程分的资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点定程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常紧迫性，因而决定
14、了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临床料，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。医生应学习的能力之一。三、常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多，临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下五种。常用的思维方法有以下五种。顺向思维法顺向思维法是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。逆向思维法逆向思维法是根据病人的病史及体征的某是根据病人的
15、病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定法肯定之否定法有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定肯定之否定”的思维方式，排除的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊
16、断，即临床上经常所说的，定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。故诊断不成立。一位岁的男性患者，由家属陪伴前一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由不能平卧，
17、身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。忍受。体格检查：体格检查：37.8，24次分，次分，110次分，次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾
18、均未触及。部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECG：除有轻度左心室肥厚外，除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。无任何其他异常改变。再一次追问病人的既往史。家属再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明周前，到医院作胸部透视，结果表明有有“肺大泡肺大泡”。但没有进行相应治疗。但没有进行相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部：重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基显的多，同时右侧听诊
19、呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。前次检查的粗疏）。不当之处：恐怕关键一点还是不当之处：恐怕关键一点还是思维程思维程序序上先入为主，并且由此导致病史采上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，确实是一确实是一个重要的诊断思维程序。个重要的诊断思维程序。否定之否定法否定之否定法在诊断初步成立以后，为了进在诊断初步成立以后，为了进一
20、步证实其准确性，可用此方法。一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。证明原来的诊断成立。差异法差异法差异法差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。总之，以上种种思维方法在使总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方
21、法逐一排除范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊以否定之否定方法进一步确定诊断。断。对于疾病的诊治过程三个基本定律1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病；诊断：先考虑常见病后考虑少见病；2.鉴别诊断鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；否为其他诊断；3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见修正诊断：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑
22、原先的诊断是否准确，好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。应随时对原来的诊断及时修正。四、临床诊断的基本原则上面已经阐述：正确的诊断过程一定要经过3个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。要使诊断思维过程纳人优要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。化循环，应当遵循以下原则。、及时性原则、及时性原则即要求医生对疾病要能够及时即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。期治疗、及时治疗的基础。、准确性原则、准确性原
23、则临床诊断的准确性是临床治疗临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。有效性的可靠保证。、层次性原则、层次性原则在鉴别不同的疾病时，必须抓在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。此外，人体的整体统关键层次。此外，人体的整体统一是多层次的统一，各个层次功一是多层次的统一，各个层次功能的互相作用、互相影响综合成能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此。整体的功能。疾病过程也是如此。、整体原则、整体原则所谓整体原则，就是在临床诊所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一
24、个有机点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要也是医学科学本身发展规律的要求。求。世界上没有孤立存在的事物，世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最个部分或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制
25、约之中，这种联系是客观存在的。在临床诊断思维过程中，应该把在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地观察疾病发生的关系，综合地准确地观察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出正发展的规律。只有这样，才能得出正确地诊断。确地诊断。、具体原则、具体原则具体原则，就是在诊断过程中
26、具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。公式化的倾向。简言之，即具体问题具体分析简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先对于老年人
27、，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。具体体现。因此，依据具体原则，则要因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。公式去生搬硬套。、动态原则、动态原则动态原则动态原
28、则，就是要求用发展、，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。待疾病。一方面，人体作为一个有联一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。光去看待。另一方面，临床诊断也要不另一方
29、面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。新认识，重新诊断。总之，疾病不是静止不变的，总之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时对的原则，注意病情变化，及时对疾病作出科学的诊断。疾病作出科学的诊断。、安全原则、安全原则安全原则，在诊断时，必须安全原则，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全，有从抢救和保障病人生
30、命安全，有利于病人身体康复出发，一切为利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断方式。地选择最优诊断方式。安全原则，包括以下几方面的内容安全原则，包括以下几方面的内容优先考虑常见病、多发病，较优先考虑常见病、多发病，较 少考虑罕见病；少考虑罕见病；尽可能选择单一诊断，而不用尽可能选择单一诊断，而不用 多个诊断分别解释各个不同的症多个诊断分别解释各个不同的症 状；状；诊断功能性疾病之前必须肯定诊断功能性疾病之前必须肯定 排除器质性疾病；排除器质性疾病；尽量少用试验性治疗等等。尽量少用试验性治疗等等。这些安全原则虽有例外，但还这些安全原则虽有
31、例外，但还是基本符合临床思维的。特别适是基本符合临床思维的。特别适合基层的临床医生和乡村医生。合基层的临床医生和乡村医生。总之，以上原则是临床诊治经总之，以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于正确性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生在论具有指导意义，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。诊治疾病过程中必须遵循的原则。五、诊断思维方法与循证医学五、诊断思维方法与循证医学在世纪之交，临床医学已开始在世纪之交，临床医学已开始迅速从经验医学（迅速从经验医学（Exp
32、erienced-based Medicine）向循证医学）向循证医学（Evidence-based Medicine,EBM）转变，并将成为）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主世纪临床医学发展的趋势和主流。流。传统经验医学模式以理论推理传统经验医学模式以理论推理(如病如病理生理学机制理生理学机制)为基础为基础,以教科书与医学期以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人或同道的零散临刊上零星研究报告、个人或同道的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见为指床经验以及高年医生指导或专家意见为指导制定医疗决策导制定医疗决策,医学生历来也一直受这医学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶种经验医
33、学的教育与熏陶,并在毕业后以并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。这种思维模式和方法进行临床实践。传统经验医学在过去的临床实践中取传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效得了显著的成效,但也存在相当的主观偏但也存在相当的主观偏倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。至错误有害。例如:根据传统观点,急性心梗患者应常规使用利多卡因预防室性心律失常,但临床随机对照试验证明此举并未带来实质性益处,相反增加了病死率;类似的情况还有慢性充血性心力衰竭使用氨力农类强心药等,这些事例使传统经验医学受到严重挑战和质疑。循证医学以设计严谨、方法科学的循证医学
34、以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验随机对照临床试验()、特别是大、特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲的规模、多中心、前瞻性、双盲的客观证据为基础客观证据为基础,研究结论更具可靠性研究结论更具可靠性和可信性和可信性,使临床治疗决策发生了许多使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。革命性的改变。例如：过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的;传统观点禁用于充血性心力衰竭的受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,
35、成为临床实践的重要指南。循证医学循证医学被誉为被誉为“21世纪临床医学新思维世纪临床医学新思维”江西医学科技情报中心调查结果显示：江西医学科技情报中心调查结果显示：临床医生对循证医学的认知现状不临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，尽如人意，25.3%的临床医生对的临床医生对“循证医学循证医学”一无所知；一无所知；53.5%的医生通的医生通过各种渠道听说过但不了解，过各种渠道听说过但不了解，只有只有 21.2%医生对循证医学了解。医生对循证医学了解。我们必须尽快转变临床思维方我们必须尽快转变临床思维方法，用循证医学为基础的现代临法，用循证医学为基础的现代临床思维模式同传统的思维模式相床思维模
36、式同传统的思维模式相互结合。建立在循证医学基础之互结合。建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式上的现代临床思维模式。要求临床医生在分析病情和选要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（随机对照研究（Randomized Controlled Trial:RCT）。）。循证医学实践举例65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清3.5小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性
37、失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。提出问题提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？寻找证据寻找证据:检索了Cochrane图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。结果显示：结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加加3倍，然而倍，然而3个月后个月后6小时内使用溶栓治疗小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶小时内溶栓者似乎更有效。栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但作者结论：溶栓组颅内出血的风险增
38、加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。消。关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)：提示：提示3小时内使用效果较好，小时内使用效果较好，6小时内使小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。择病人。检索过程检索过程30分钟分钟评价证据。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有
39、条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。国际临床流行病学及循证医学国际临床流行病学及循证医学创始人对循创始人对循证医学实践者的四项要求证医学实践者的四项要求：（）必须作踏实的临床基本训练（）必须作踏实的临床基本训练,正正确地收集病史、查体和检验确地收集病史、查体和检
40、验,掌握患者掌握患者的真实情况的真实情况,方能发掘临床问题方能发掘临床问题;（）（）必须将循证医学作为终身自我继续教必须将循证医学作为终身自我继续教育育,不断丰富和更新知识不断丰富和更新知识;（）保持（）保持谦虚谨慎谦虚谨慎,戒骄戒躁戒骄戒躁;（）要有高度（）要有高度的热情和进取精神的热情和进取精神,否则就要成为医学否则就要成为医学队伍的落伍者。队伍的落伍者。现代临床思维要求，临床医生现代临床思维要求，临床医生在分析、判断病情和选择治疗措在分析、判断病情和选择治疗措施时，必须遵从循证医学的原则，施时，必须遵从循证医学的原则，这样才能最大限度的减少临床决这样才能最大限度的减少临床决策的失误，提高
41、医疗水平，造福策的失误，提高医疗水平，造福患者。患者。小小 结结临临 床床 诊诊 断断 思思 维维 方方 法法一、临床诊断思维的一般过程一、临床诊断思维的一般过程 临床资料收集过程；临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对诊通过观察病情的发展及治疗对诊 断的应验或修正过程。断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。之中。二、临床思维的特点二、临床思维的特点 第一，对象的复杂性。第一，对象的复杂性。第二，时间的紧迫性。第二，时间的紧迫性。
42、第三，资料的不完备性。第三，资料的不完备性。三、常用的诊断思维方法三、常用的诊断思维方法 顺向思维法；顺向思维法；逆向思维法；逆向思维法；肯定之否定法；肯定之否定法；否定之否定法；否定之否定法；差异法。差异法。在复杂的疾病诊断中，多数首在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。方法进一步确定诊断。四、临床诊断的基本原则四、临床诊断的基本原则 正确的诊断过程一定要经过三个正确的诊断过程一定要经过三个阶段搜集、整理、验证三个阶段。这阶段搜集、整理、验证三个阶段。这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。要使诊断思维过程纳人断思维过程。要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。优化循环，应当遵循以下原则。、及时性原则、及时性原则、准确性原则、准确性原则、层次性原则、层次性原则、整体原则、整体原则、具体原则、具体原则、动态原则、动态原则、安全原则、安全原则 五、诊断思维方法与循证医学五、诊断思维方法与循证医学谢谢 谢！谢！