《急腹症临床诊断思维.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急腹症临床诊断思维.pptx（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、遇见遇见腹痛腹痛!患者患者最最常见的主诉常见的主诉!医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学!起起病急，病急，病因杂病因杂，病情多变，涉及学科，病情多变，涉及学科广广!尽快尽快作出诊断，作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善防误诊、漏诊，从而改善预后预后!处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷症状学经典症状学经典症状学经典症状学经典-腹痛腹痛腹痛腹痛l伴有休克：伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内器官绞窄；腹外脏器的病变器官绞窄；腹外脏器的病变l发病急骤：发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，胃肠穿孔，急性胰
2、腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMIAMI，胆，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞l右心室衰竭：右心室衰竭：肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎急腹症临床诊断思维及处理程序李某，老工人，已婚，李某，老工人，已婚，5151岁。岁。平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。近几天一直感到上腹部隐痛不适，胃口差，近几天一直感到上腹部隐痛不适，胃口差，1 1小时前突发右小时前突发右上腹剧痛并向全腹蔓延，伴恶心呕吐上腹剧痛并向全腹蔓延，伴恶心呕吐1 1次，吐出午餐食物。次，吐出午餐食物。下午下午5 5点由工友们抬到卫
3、生院就诊，您是第一位接诊医生。点由工友们抬到卫生院就诊，您是第一位接诊医生。简单询问病史简单询问病史检查生命体征：意识（清醒）、血压（检查生命体征：意识（清醒）、血压（90/7290/72 mmHgmmHg）、）、脉搏（脉搏（105105次次/分）、呼吸（分）、呼吸（2323次次/分）分）重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、腹部视听触扣腹部视听触扣这属于急腹症吗？这属于急腹症吗？患者处于休克状态吗？患者处于休克状态吗？急腹症（急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、）是一组
4、以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患患”外科学外科学 第第6 6版版开放静脉通道开放静脉通道同时抽血查：血常规、生化同时抽血查：血常规、生化放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪吸氧吸氧安置导尿管安置导尿管输注什么液体？输注什么液体？是否与家属
5、进行告知沟通？是否与家属进行告知沟通？补充询问病史：患者、家属、陪诊人员补充询问病史：患者、家属、陪诊人员外伤史外伤史肝炎史肝炎史腹部手术史腹部手术史-无无溃疡史溃疡史-无无腹泻腹泻-无无膀胱刺激征、血尿膀胱刺激征、血尿-无无发病诱因发病诱因-无无（月经史）（月经史）全面的体格检查全面的体格检查影像学检查影像学检查前提：生命体征稳定；或进行床头检查前提：生命体征稳定；或进行床头检查B B超检查超检查 立位腹部立位腹部X X片片化验报告化验报告腹腔内出血腹腔内出血失血性休克失血性休克肝功能异常肝功能异常肝脏肿块肝脏肿块原发性肝癌原发性肝癌肝硬化？肝硬化？急腹症的诊断原则和要求“稳、准、快”贯穿整
6、个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）沟通告知沟通告知内容：诊断及后续的治疗内容：诊断及后续的治疗转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字生命体征监测生命体征监测吸氧吸氧绝对卧床休息绝对卧床休息包扎加压腹带，限制腹式呼吸包扎加压腹带，限制腹式呼吸禁食禁食输液、输血、输血浆输液、输血、输血浆止血药物止血药物保肝药物保肝药物止酸药物止酸药物起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样
7、，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费人财浪费 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性腹部病变腹部病变 梗阻性梗阻性 内脏破裂内脏破裂 缺血性缺血性 腹外病变腹外病变 内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变假急性腹痛性病变 表1 腹痛定位一般规律成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位远端食管、胃十二远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰指肠、肝胆、胰T T T
8、T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突与脐上腹部、剑突与脐孔之间孔之间小肠、阑尾、右半小肠、阑尾、右半结肠结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周左半结肠、乙状结左半结肠、乙状结肠、直肠肠、直肠T T T T11111111 L L L L1 1小腹部，脐孔与耻小腹部，脐孔与耻骨之间骨之间表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官内脏器官感应感应(牵涉、放射痛牵涉、放射痛)胃、十二指肠胃、十二指肠背部背部 胆囊胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、
9、右肩胛下角 胰腺胰腺背部背部 子宫、附件子宫、附件腹股沟、大腿内侧腹股沟、大腿内侧 膀胱膀胱腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸脐部脐部 心脏心脏肩肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下表4 急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上腹腹痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎右右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻肠穿
10、孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎炎左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎左肾盂肾炎下下腹腹痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎脉瘤、阑尾炎(早早)右下右下腹腹阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕体破裂、宫外孕左下左下腹腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕破裂、宫外孕弥漫或不
11、固定弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症痫、糖尿病酮症表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而由重到轻、间歇发作、含糊而固定固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、
12、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛起病可急可缓，多有先驱症状起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺
13、激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期出现上腹或肩部症状肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期出现上腹或肩部症状 患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐 患侧上腹部轻压痛、患侧上腹部轻压痛、肌紧张，但无腹膜刺激征肌紧张，但无腹膜刺激征 呼吸道症状、发热呼吸道症状、发热心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐 腹部无明显压痛，无腹膜刺激征腹部无明显压痛，无腹膜刺激征 心
14、律、心率、心电图变化心律、心率、心电图变化过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）好发儿童青少年好发儿童青少年毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛挛导致腹痛亨诺亨诺(Henoch(Henoch）型紫癜）型紫癜上感史及前驱症状后上感史及前驱症状后首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见50%50%出疹出疹1-71-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定症状与体征不一致症状与体征不一致可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节
15、肿痛等可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等 腹型癫痫腹型癫痫 儿童青少年常见儿童青少年常见 突发突发脐周、脐周、上腹剧痛（绞痛上腹剧痛（绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点或刀割样痛）伴有意识障碍为特点 持续几分钟至数小时，一年或一日数次持续几分钟至数小时，一年或一日数次 可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛和腹膜酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛和腹膜 失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛 出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、
16、肌紧张出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张 酷似急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻酷似急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻 急、慢性铅中毒急、慢性铅中毒 在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，持续数分钟至数小在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐时，伴恶心呕吐 顶压腹部绞痛处可缓解顶压腹部绞痛处可缓解 压痛不固定、无肌紧张压痛不固定、无肌紧张 齿龈缘有铅线（灰蓝色）齿龈缘有铅线（灰蓝色）明确的铅作业或接触（含铅汽油）明确的铅作业或接触（含铅汽油）急性盆腔炎急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见淋球菌感染、产（流产）后多见 下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，易误诊为急性
17、阑尾炎下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，易误诊为急性阑尾炎 白带增多、宫颈举痛白带增多、宫颈举痛卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂 14301430岁育龄妇女岁育龄妇女 突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐 下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张 宫颈坚实无触痛宫颈坚实无触痛 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎 下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块异位妊娠异位妊娠 6 6周左右停经史，阴道不规则流血周左右停经史，阴道不规则流血 剧烈腹痛、可伴恶心
18、呕吐剧烈腹痛、可伴恶心呕吐 腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显 进行性贫血、休克进行性贫血、休克 宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊肾、输尿管结石肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作 放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部 伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安 肾或输尿管区压痛、无肌紧张肾或输尿管区压痛、无肌紧张 排尿异常、血尿排尿异常、血尿 B B超明确诊断超明确诊断 炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺
19、）腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎等等炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎等等 腹痛特点：腹痛特点：1 1、由模糊到明确，由轻到重、由模糊到明确，由轻到重 2 2、持续性、持续性 3 3、炎性病变所在处症、征最明显、炎性病变所在处症、征最明显 4 4、全身中毒反应在腹痛后明显、全身中毒反应在腹痛后明显 穿孔性穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点：腹痛特点：1 1、骤然发生、状如刀割样、骤然发生、状如刀割样 2 2、持续性、持续性 3 3、腹膜炎强烈、腹膜炎强烈 4 4、全身中毒反应在穿孔后发
20、生、全身中毒反应在穿孔后发生 5 5、X X 线膈下游离气体线膈下游离气体梗阻性梗阻性 肠梗阻、胆石病、泌尿系结石肠梗阻、胆石病、泌尿系结石腹痛特点：腹痛特点：1 1、起病急骤、起病急骤 2 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3 3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状 4 4、腹痛后出现全身中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状内脏破裂内脏破裂 实质脏器外伤性破裂、自发性破裂（肝癌破裂、异位妊娠、黄实质脏器外伤性破裂、自发性破裂（肝癌破裂、异位妊娠、黄体破裂体破裂 ）腹痛特点：腹痛特点：1 1、起病急骤（、起病急骤（+外伤史）外伤史）2 2、腹膜刺激征持
21、续存在、腹膜炎体征较明显、腹膜刺激征持续存在、腹膜炎体征较明显 3 3、腹穿为血性液、腹穿为血性液 4 4、失血性休克、失血性休克缺血性缺血性 动脉栓塞、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗动脉栓塞、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾），腹部卒中死（肾、脾），腹部卒中腹痛特点：腹痛特点：1 1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史 2 2、起病急骤、起病急骤 3 3、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻；有时与腹部体征不符、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻；有时与腹部体征不符 4 4、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现持续持
22、续6 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待均应作为外科急腹症对待腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后继发其后凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X X光片。当诊断光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据明确证据无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹
23、外（斜无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（CharcotCharcot三联征、三联征、ReynoldsReynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。急诊科就诊的急诊科就诊的6565岁的急性腹痛患者中，经证实需手术者为
24、岁的急性腹痛患者中，经证实需手术者为33%33%，6565岁者的岁者的15%15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。首先警惕、排除首先警惕、排除危重型急腹症危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任）（责任）。任何一个急腹症都有任何一个急腹症都有可能因可能因误误诊诊、漏诊、贻误病情、漏诊、贻误病情而而导致医疗纠导致医疗纠纷之罹患。纷之罹患。Thank you