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1、儿科泌尿系统疾病技术操作规范第一节肾穿刺活组织检查通过肾穿剌可获得新鲜肾组织，利用组织形态学、免疫病理学、超微病理 学或近年发展的其他现代先进技术（如分子生物学等）检查，有助于肾脏疾 病的诊断、治疗和判断预后。【适应证】弥漫性肾实质病变，其病因、治疗或预后等问题尚未解决，且无禁忌证者， 原则上均为其适应证儿科临床常用于以下情况。1 .非典型或重症肾小球肾炎。2 .激素耐药或频繁复发的肾病综合征。3 .持续性血尿伴蛋白尿。4 .临床化验无法确定病因的急性肾功能减退。5 .全身性疾病引起肾脏改变，如系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、结节性动脉 炎等，其病理资料有助于确定原发病因、指导治疗、判断预后。6
2、.疑似遗传性肾脏疾病，确诊有助于判断遗传可能性及指导计划生育（如AI -port综合征）。7 .移植肾发生病因不明的肾功能减退或怀疑原疾患于移植肾上复发者。8 .疑为肾脏实质疾病引起高血压。【禁忌证】1 .绝对禁忌证有出血倾向，抗凝疗法治疗中，孤立肾、马蹄肾、肾内肿瘤、 固缩肾或小肾，患儿不合作。2 .相对禁忌证严重高血压，过度肥胖，高度腹水，活动期肾盂肾炎、肾结 核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿，肾脏位置过高，严重贫血，心力衰 竭，穿刺部位有皮肤、软组织感染。【操作方法与程序】3 2种：即开放肾活检和经皮肾活检。现多行经皮肾活检。（一）术前准备1 .导管阻塞纤维蛋白凝块堵塞，可用肝素液
3、反复冲洗，预防性使用肝素（术 后及腹膜炎时）。2 .导管移位入液尚可，出液困难，X线有助诊断，必要时手术复位或拔管 重插。3 .大网膜包裹人液尚可，出液困难，X线检查导管位置正常，小儿时期较多 见，多需手术纠治。4 .透析管扭曲X线有助诊断，可通过变换体位、轻揉腹部得到改善。【注意事项】应密切观察腹透效果和病情变化，尤应注意预防以下并发症，一旦发生须及 时处理。（一）腹膜炎是最常见并发症，其主要危害为：严重感染可危及生命；腹膜炎时对蛋 白通透性增加，蛋白质丢失量为平时的510倍；纤维素易堵塞导管；可引 起腹膜粘连、增厚，甚至造成分隔，使有效透析面积减少，影响透析效果。1 .临床表现细菌人侵腹膜
4、12 h后即可出现症状，表现为腹痛、发热、腹胀、 透析液浑浊有凝抉、白细胞升高等。轻者可仅有透析液浑浊、白细胞升高&细 菌培养可阳性，革兰阳性菌占60%,革兰阴性菌占4 0%,真菌性腹膜炎约占3%, 化学性占3%02 .治疗（1）加强透析，冲洗透析3 s6次，至透析液清亮，每次腹腔停留时 间为30min。（2）透析液内加肝素4.06.25mg/l。（3）透析液内加抗生素，如庆大霉素8 mg/L或头抱睫咻钠50 mg./L或氨 革西林50mg/L,任选1种或2种。疗程一般2周左右。必要时全身加用抗生素.（4）每H对透析液进行腹水常规检杏及培养。（二）腹痛可能原因为：切口处痛，多于术后1周内消失；
5、插管过深可引起会阴部 痛；透析管在肝或脾区可有左或右肋痛；透析液质董欠佳刺激腹膜；输 人液体过多、过快、过冷或过热均可引起腹痛。（三）营养不良在腹透时清蛋白（白蛋白）、球蛋白、氨基酸和维生素均会丢失，若不注意 补充则会引起低蛋白血症。1 .详细询问病史注意出血性疾病及抗凝药物应用史。2 .全面体检注意有无腹部肿物、腹水、肝脾肿大，穿刺局部有无感染。3 .术前化验出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、血型，必要时配血 备用。4 .腹部B超检查 注意是否为孤立肾，肾内有无囊肿、肾盂积水，及肾 活动度、肾距皮肤深度等。5 .患儿准备术前向患儿说明操作程序、术中及木后注意事项；训练俯卧位 时控制呼吸（
6、吸气、憋住呼吸）的能力，练习床上卧位排尿，为术后卧床排尿作 准备。（二）定位一般选右肾下极为穿刺点。有3种定位方法。1 .体表定位 成人为第1腰椎棘突水平，距背中线6.6-7. 0cm.第12肋下0.5 1.0cm 处。2 .X线透视下定位静脉注射造影剂后在附有电视监测装置的X线透视下 定位。但不能测得穿刺深度，且肾功能不良时不能显影。3 .型超声波定位此法无创，定位准确，且操作可在“可视状态”下进行， 肾功能不全及造影剂过敏者也可用，可避免X线损害，并可探测穿刺深度。（三）穿剌针的选择依组织采取方式分为切割式和负压吸引式；依操作方式分为手动式、半自 动式和自动活检。目前常用的有国产的Meng
7、hihi型穿刺针，Frank! in- Silverman 型穿刺针.Tru-Cut型穿刺针及Jamshidi穿刺针。（四）穿剌步骤依不同定位法、不同穿刺针而有所不同。这里以Tru-Cut型穿剌针为例 叙述如下。令患儿俯卧，腹部置沙袋或枕，以利于肾的固定。先体表定位，再以超 声波核定，并测量肾下极表面至皮表深度。局部皮肤常规消毒并局麻。以2 2号 腰穿针由定位点刺人，触及肾囊表面，此时穿刺针可随患儿呼吸摆动，记录 测量深度，并与超声测得者核对。拔取腰穿针，于穿刺点作小切口，用Tr lieu t型穿刺针于穿刺点按测得深度刺人，直至穿刺针明显随呼吸摆动，提示 针尖已达肾表面。固定套管，再将针芯刺人
8、肾组织，使组织嵌人取物槽，然 后固定针芯，再向下推动套管针，宣达针芯尖端，随即拔取穿刺针、以上操作 应于患儿憋住呼吸的情况下进行。取出的标本分为三部分，即送光镜、电镜及免 疫荧光检查。穿刺完毕局部压迫10-15min,以腹带加压包扎，继续俯卧2s4h, 之后可换仰卧位，卧床24h,密切观察脉搏、血压、排尿情况。鼓励患儿多饮水， 以轻度利尿，防止肾出血形成血块阻塞尿路，如一切平稳顺利，24h后可下地活 动。【注意事项】1 .严格掌握适应证和禁忌证。2 .向家长或监护人解释和说明操作过程及可能的并发症，并征得其同意。3 .争取患儿的合作。4 .术后严密监测可能的并发症，并给予及时处理。（1）血尿：
9、部分患儿有肉眼血尿，大都于Id内消失，多数患儿出现镜下血 尿，一般持续l5d。（2）肾周围血肿：小的血肿常因无明显症状而被忽略，较大的血肿可出现 肋部痛，并放射至同侧腹股沟或睾丸，伴腹胀、恶心、呕吐、尿潴留。出血量多 者可出现脉搏、血压变化，此时常须输血。内科保守治疗无效者须手术止血，甚 至肾切除。（3）肾内动静脉屡：表现为术后数日又出现血尿，有时肾区可闻杂音，严 重者可有脉压差加大，甚至心力衰竭。（4）误伤其他脏器:如肝、肠管、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉，有时可致 气胸。（5）感染。（6）其他:腹痛、腹胀，偶因肾周围血肿机化压迫而发生输尿管梗阻。第二节血液透析血液透析（简称血透）是利用半透膜
10、原理，使血液与透析液经半透膜向相反 方向扩散，不断清除患者血液中有害物质、过多水分及电解质，并从透析液中补 充所需的某些物质，从而达到治疗目的。【适应证】5 .急性肾功能衰竭(1)严重氮质血症。(2)高钾血症。(3)有明显尿毒症症状。(4)有严重水钠潴留、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者。(5)严重代谢性酸中毒，未能或不宜用保守治疗(如补碱)纠正者。6 .急性中毒的急救 小儿误服大景药物、保守治疗难以奏效者，应尽早血透。7 .慢性肾功能衰竭血透町维持生命，但价钱昂贵，国内患儿用血透维持牛 命者尚较少。8 .配合肾移植等待肾移植的患者，常需血透来维持一般状态及生命。另外, 当肾移植术后出现急、慢性排斥
11、反应或失败时仍须靠血透维持生命，等待再次移 植机会。【禁忌证】1 .休克或低血压，收缩压V10.7kPa (80mmHg)2 .严重高血压。3 .严重出血倾向。4 .严重感染，如败血症等。【操作方法与程序】虽原则与成人类同，但小儿应注意以下事项：(一)选择血管通路1 .股静脉穿刺法通过穿刺针及导线将两根特制导管经股静脉插人骼静脉腔 内，一根浅一些，供血液流出人体用；另一根深一些供经过透析器的血液流回人 体用。优点是方法简便，插管后可立即使用，多用于急救.缺点是不能长期使用， 且由静脉流出的血液，其流速较慢须加用血泵。近年又可使用双腔穿刺导管穿 刺大隐静脉,使用更加简单，但须有特定的控制器，2
12、.体外动静脉短路(俗称外痿)用两根特制的硅橡胶管分别置于皮下的 动脉及静脉内。透析时，血液由动脉流出经过透析器后再由静脉流回体内。不 透析时两根导管在体外相连形成动静脉短路，以保持导管通畅。其优点为可反 复较长期使用，且插管后町立即使用，可用于急救。但由丁-导管是安放在血管 内，易致出血、感染、血栓形成，且导管在体外相连，一旦脱落有大出血危险, 使本方法在儿科应用受到限制。3 .皮下动静脉瘦（或称内瘦）通过手术将皮下相邻的动脉与静脉行侧-侧 吻合或端-侧吻合，使动脉血直接流人静脉，使静脉动脉化、静脉管腔逐渐扩张 变粗。此时可穿刺已动脉化的静脉进行透析。目前慢性透析患者多用此法。优 点是不放异物
13、，感染机会少，使用期长，但手术较复杂，且小儿因血管纤细多不 适宜。二）选择透析器0前多采用中空纤维人工肾。儿童血液透析器应为低容高效，透析器和血 液外管路的容量不应超过患儿总血容量的8% （或 0+5%体重），以防血液转移 过速引起血容量变化太大。年艮儿用肝素化生理盐水预充，年幼儿多用血液预 充。预充总量为150-200mlo（三）配制透析液透析液内电解质含量基本与正常人血液含量相似。还可根据具体情况调节透 析液成分，如血钾升高者，可用低钾（lmmol/L）或无钾透析液，待血钾下降后 改为常规透析液。对在透析中易发生低血压和失衡综合征者，可试用高钠 （140mmol/L）透析液。（四）肝素化问
14、题对无明显出血倾向患儿多采用动脉管路肝素抗凝。肝素首次剂量为50U/k g,lh后以25U/ （ kg- h ）维持并以凝血酶原时间（PT ）监测，首剂 后P T较透析前延长180%,维持时V140%。注意透析器内有无凝集，患儿有 无出血现象。透析结束前30min停用肝素。（五I透析并发症、副作用及处理L发热反应如为输血反应可给异丙咦（非那根h疑有感染可加用抗生素; 高热持续不退应暂停透析并查明原因。4 .出血如因肝素过量致出血，应及时以鱼精蛋白中和。大出血者应积极输血、补液，维持血压；如为透析管路接头处分离或渗漏造成失血应及时纠正。3-失衡综合征由于尿毒症生化改变矫正过速所致，常发生于透析后
15、1 24ho透析时由于细胞外尿素排泄较细胞内快，形成渗透梯度导致细胞内水肿， 特别是脑细胞水肿。临床上表现为恶心、呕吐、抽搐、震颤及惊厥等。处理时要 将透析速度减慢，必要时可用高渗氯化钠液（2%10%）或50%葡萄糖液静脉注 射，以提高细胞外液渗透压，治疗脑水肿。4-电解质紊金L常见的是低血钾，重者可致心律紊乱、心脏停搏。及时补充 钾盐多可纠正。必要时在心电图监测下进行补充。【注意事项】1 .透析前要认真选择患儿，做好各项检查，对病情有充分估计。2 .透析期间要经常注意检查人工肾各部分工作情况是否正常，密切观察透析 液浓度、流量、负压值、温度、渗透压变化。同时认真观察患儿呼吸、血压、脉 搏、神
16、志、自觉症状，并定期做好各项记录。3 .儿童血透时血流速度（BFR）：初始为体重X （ I. 5-3. 0） ml/ min, 20 30min后逐渐调至目标值，约为体重（kg） X4ml/mino4 .透析液温度36 37度，超滤S （ Ufvol）通常维持性透析时为V 5% 体重，每次最大超滤为L52.0kg （即8%10%体重）。5 .透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下 降范围为:10 kg 婴儿为 0.25 -0.75 kg; 10 30 kg 儿童为 0.5 -1kg30 kg年长儿为16年g。6 .透析开始及透析后，分别测血尿素氮、肌酎及电解质的变化。
17、7 .密切观察有无透析反应、副作用，如有应及时分析原因，给予适当处理。腹膜透析（腹透）是利用腹膜半透膜性能，使灌人腹腔的透析液与血液中的 某些物质通过腹膜进行交换，使体内蓄积的代谢产物经透析液排出，而透析液中 的某些物质可向体内转移，经反复更换透析液使患者体内生化成分逐渐趋于正常。腹透是抢救急性肾功能衰竭和某些药物中毒的有效方法，与血液透析相比具 有操作简便、设备简单、费用低廉、安全和更适用于小儿等优点。特别近年来由 于透析管材料和制做工艺的改进，降低了腹膜炎的发生率，慢性肾衰患者接受腹 透者逐渐增多，腹透不仅可帮助急性患者渡过难关，也有利于慢性患者的社会回 归。【适应证】1 .急性肾功能衰竭
18、由于腹透的开展，急性肾功能衰竭的病死率已明显下降。 具体指征见本章”第二节血液透析”。急性肾功能衰竭时腹透与血透相比有以下优点：腹透设备简单易掌握，故 易普及;纠正水钠潴留效果确实，且更平稳;较少发生透析失衡综合征;急性 肾功能衰竭常合并心力衰竭或休克，做腹透较安全;可用于创伤或大手术不宜 使用肝素或没有血管通道者。2 .慢性肾功能衰竭近年由于透析技术的改进，腹透并发症大幅度减少， 现国外有些医院慢性肾功能衰竭患儿多选用腹透，部分患儿从血透转为腹透收到 较好效果。具体指征为，慢性肾功能衰竭体重2 0 kg,或年龄5岁； 血液透析有技术困难；血HBsAg阳性；顽固难治性贫血；家属或本人可胜 任腹
19、透操作者；肾移植前后(等待移植或有排斥反应者)。水、电解质紊乱各种原因所致重度水中毒、高血钾、稀释性低钠、严重代谢 性酸中毒等经一般治疗无效可做腹透。4 .多种外源性毒物或药物中毒5 .其他 肝昏迷、完全性梗阻性黄疽术前准备、Reye综合征等。【禁忌证】1 .腹腔内也不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤。2 .广泛腹膜粘连或肠麻痹。3 .腹壁畚广泛感染或蜂窝织炎。4 .腹部手术后不足3d,腹部术后留置引流管或活动性限局性腹膜炎患者。5 .心肺疾患不能增加腹压者。【操作方法与程序】(-)配制及调节透析液L透析液配制基本原则(1)电解质的成分和浓度与正常血浆相似。(2)渗透压应不低于血浆渗透压。(
20、3)根据患儿具体情况加人适当药物如抗生素、肝素等。2 .透析液的基本成分略3 .透析液的调整（1）钾盐：透析液分有钾及无钾两种，其具体应用应根据血钾水平来选择。 急性肾衰时血钾升高，可选用无钾透析液。一般用46次后血钾即可下降，此 时可改为低钾（2mmol/L）透析液。如为低血钾可选用4mmol/L含钾透析液。（2）葡萄糖：透析液内葡萄糖主要作用为提高渗透压及供给热量。每增加 10 g/L葡萄糖可使渗透压提高55.5 mmol/ L,其具体浓度取决于透析目的，如 患儿无明显水肿，透析时不须清除水分，一般用1.5%葡萄糖浓度即可维持 出人量平衡。如有水肿、高血压、血容量过大时则须提高糖浓度至4.
21、5 % o高 渗液可提高透析效果，但持续应用高渗液在糖尿病等糖代谢紊乱患者，可引起血 糖过高，甚至发牛商渗性非酮症性昏迷、高渗液虽可增加腹膜透析效能，但易 引起腹痛及蛋白质丢失增加，且高渗液长期应用可造成腹膜糖机化,使腹膜增厚, 通透性降低，因此，一般在透析过程中两者多交替使用，即1.5%与4.5%糖 交替使用，既可提高透析效果，又可减少高渗所致副作用。（3）加人抗生素指征：导管插人初期，手术整复或重置透析管后；怀 疑腹膜炎时应加用抗生素，可选用氨茉西林（50mg/L）或头抱噗林钠（50mg/L） 或庆大霉素（8mg/L）o（4）透析液内加用肝素指征：插管后最初2周；每周透析日数在2d 以下者
22、；有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者；透出液内有纤维索条或血块或血 性透出液者；纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞可加用肝素，其用 量为 4s6. 25mg/Lo（二）透析管及置入方法1 .透析管 采用Tenckhoff透析管。为医用硅胶管，有一定弹性，附有两个 涤纶胶质套，插管后10-14 d结缔组织可长人套内，能较好固定透析管及封 闭隧道，对避免漏液和防止感染，保持透析管通锡等均有较好作用。小儿透析管 长度根据年龄不同有所变化。一般腹腔内长度为710cm,两个涤纶套间距为5 7 cm,管外部分为10cm。腹腔内部分下端有多排小孔。2 .透析管置入方法 常规消毒腹部皮肤，切口可选在旁正中线或
23、腹正中线, 切口长24cm,也可选在右下腹麦氏切口或左下腹相应位置。局麻下切开皮肤， 钝性分离皮下组织，剪开腹直肌鞘，于腹膜做一小切口，并在周围做荷包缝线,暂不结扎。导管植人前先用小景肝素冲洗管腔，将金属导芯插进透析管内，协助 从切口处徐徐放人膀胱直肠窝。拔出金属导芯，注人15 -20ml/kg预热的 肝素化透析液，观察透析管是否通畅，荷包缝合处有无渗漏，收紧荷包缝线，关 闭腹腔，将第1个涤纶套固定于腹直肌鞘前，再于腹壁脂肪层用止血钳紧贴腹 直肌鞘前分离一长710cm隧道，从隧道上口拉出导管，将第2个涤纶套固定 于皮肤出口2cm处，缝合皮肤，并将导管固定。术后每天检查切门，及时更换敷料，注意出
24、血及感染，一般10d左右可拆线。置管后通常术后2周内不进 行真正意义的透析，如需急性腹透时，最初透析量宜小，为15-20ml/(kg 次)， 然后可逐渐加量，以防止切口漏液，同时应在透析液内加人肝素及抗生素。三)透析方法1 .透析前准备(1)测量体温、脉搏、血压及体重，并做好记录。(2)按医嘱配好药物，如加人肝素、抗生素、葡萄糖等。药物加人后称重 量并做记录。(3)使用前透析液预热至36-37人,可在温箱或热水中预热，2 .透析方法视应用透析器不同而异。原则如下：要严格遵守无菌操作；维持透析时，每次人量40-50tnl/kg, 4s5/d,夜间留置腹内S-ioh; 测透出液重量，观察透出液形状
25、及有无浑浊、出血及絮状物，并每周送腹水常规 检查，必要时做培养；做好出人量记录。四I透析效果疗效肯定，可维持生命。以连续性非住院性腹膜透析(CAPD)为例，经过 透析血尿素氮可维持在27s30mmol/L,血肌野在500Mmol/L,较透析前明显下降。 重碳酸盐可维持在正常范围。血钙、磷控制较好。CAPD过程中，虽从透析液中 丢失较多蛋白质(儿童510g/d),但由于术后食欲改善，蛋白质摄人增多，血 浆蛋白能维持在接近正常水平。贫血也可获得改善，血红蛋白可维持在80 g/L 左右，高血压也可得到控制或仅须服用少量降压药。患者自我感觉良好，多可 恢复工作或学习，且部分患儿在CAPD维持下身长可有增长。但CAPD疗法也 只能替代部分而不能替代全部肾功能，最好的解决方法仍为肾移植。(五出入液IW碍的可能原因及处理