2型糖尿病患者健康管理 .ppt

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1、2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理1内容简介内容简介n1 121 1基本概念基本概念2 2基本公共卫生服务要求基本公共卫生服务要求3 3考核指标考核指标一、基本概念一、基本概念 （一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 （二）各级部门职责（二）各级部门职责31 1、什么是糖尿病？、什么是糖尿病？4（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理 糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。慢性全身性代谢内分泌疾病。2 2、主要特点、主要特点:我国糖尿

2、病呈迅猛增长之势我国糖尿病呈迅猛增长之势53 3、糖尿病的流行现状及趋势、糖尿病的流行现状及趋势截至截至20072007年，全球糖尿病患者约为年，全球糖尿病患者约为2.462.46亿，患病率亿，患病率5.95.9。预计到预计到20252025年，全球将有年，全球将有3.83.8亿人受到糖尿病的困扰。亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理4 4、糖尿病的危害、糖尿病的危害 近期直接损害近期直接损害 远期潜在危害远期潜在危害65 5、糖尿病的预防、糖尿病的预防 一级预防一级预防预防糖尿病的发生l健康教育；l预防和控制肥胖；l加强体育锻炼；l平衡膳食，戒烟限酒。二级预防二级预防筛

3、出糖尿病并早期干预治疗 针对高危人群的筛查 三级预防三级预防预防糖尿病的并发症 规范治疗和管理等7（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理86 6、糖尿病的诊断、糖尿病的诊断症状症状血糖血糖+（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理糖尿病的典型症状糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状9（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理10血糖诊断标准血糖诊断标准11.1mmol/L11.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L空腹血糖空腹血糖（FPGFPG）葡萄糖负荷葡萄糖负荷后两小时后两小时（OGTTOGTT）7 7、病因分型、病因分型

4、11（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理1 1型糖尿病（型糖尿病（2 2个亚型）个亚型）2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病（其他特殊类型糖尿病（8 8个亚型）个亚型）妊娠糖尿病妊娠糖尿病 2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95%8 8、糖尿病的治疗、糖尿病的治疗五大要素代替五大要素代替“三驾马车三驾马车”药物治疗药物治疗饮食控制饮食控制运动治疗运动治疗健康教育健康教育血糖监测血糖监测（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理新诊断的新诊断的新诊断的新诊断的2 2 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗饮食治疗

5、、运动治疗饮食治疗、运动治疗超重超重超重超重/肥胖肥胖肥胖肥胖非肥胖非肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或双胍类或双胍类或双胍类或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或

6、双胍类或磺脲类或磺脲类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类格列酮类格列酮类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类双胍类双胍类双胍类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类/格列奈类格列奈类格列奈类格列奈类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12121212次）间的联合次）间的联合次）间的联合次）间的联合多次胰岛素多次胰岛素多次胰岛素多次胰岛素非药物

7、治疗非药物治疗口服单药口服单药治疗治疗口服药间口服药间联合治疗联合治疗胰岛素补胰岛素补充治疗充治疗胰岛素替胰岛素替代治疗代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2 2 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的治治治治疗疗疗疗程程程程序序序序图图图图13（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理149 9、并发症的筛查、并发症的筛查 减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责（二）各级部门职责卫生行政部门卫生行政部门n全面全面负责负责工作的工作的组织组织实施实施。n组

8、织成立工作组织成立工作领导组和技术指导领导组和技术指导组组。n制定项目制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工实施方案、签订目标责任书、明确分工任务任务。n开展开展人员培训、统一印制有关工作人员培训、统一印制有关工作表册表册。n组织组织考核评估，按月上报和通报进展情况考核评估，按月上报和通报进展情况。1516 自治区自治区疾病预防控制中心疾病预防控制中心n组织制定实施方案；组织制定实施方案；n对下级进行业务指导和培训；对下级进行业务指导和培训；n进行质量控制、督导、考核和评估；进行质量控制、督导、考核和评估；n收集、整理、分析工作相关数据。收集、整理、分析工作相关数据。（二）各级部门职责（二

9、）各级部门职责（二）各级部门职责（二）各级部门职责17n市区疾病预防市区疾病预防控制中心控制中心n制定本市区年度工作计划并组织实施；制定本市区年度工作计划并组织实施；n对下级进行业务指导和培训；对下级进行业务指导和培训；n负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；进行质量控制、督导、考核和评估；n收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关数据。作的相关数据。18n县区疾病预防县区疾病预防控制中心控制中心n根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并根据全市计划安排，制定本县年度工作计

10、划并组织实施；组织实施；n对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；和培训；n对辖区内对辖区内社区糖尿病患者社区糖尿病患者健康管理工作进行质健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估；量控制、督导、考核和评估；n收集、整理和分析本收集、整理和分析本县糖尿病患者县糖尿病患者健康管理工健康管理工作实施情况，及时反馈信息。作实施情况，及时反馈信息。（二）各级部门职责（二）各级部门职责基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（按照国家基本公共卫生服务规范（20112011年版年版），规，规范化范化开展糖尿病患者健康管理。开展糖尿病患者健

11、康管理。n糖尿病筛查糖尿病筛查n患者的随访管理患者的随访管理n患者的患者的健康检查健康检查19（二）（二）各级部门职责各级部门职责二、基本公共卫生服务要求二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求20服务对象：服务对象：辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者21（一）服务对象（一）服务对象1 1、2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 2 2型糖尿病高危人群的管理型糖尿病高危人群的管理2 2、2 2型糖尿病患者的随访型糖尿病患

12、者的随访3 3、2 2型糖尿病患者的年度健康检查型糖尿病患者的年度健康检查22（二）服务内容（二）服务内容23（一）（一）2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查 渠道渠道n机会性筛查机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。n高危人群筛查高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。：对高危人群进行血糖筛查。n建立健康档案建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。n健康体检健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。糖尿病患者。n主动

13、检测主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。n收集社区确诊患者信息收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。在社区确诊的糖尿病患者。（二）服务内容（二）服务内容n筛查方法：费用低、方便性和有效性筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：常用的筛查试验包括：1 1、空腹血糖检查（、空腹血糖检查（FPGFPG）2 2、餐后两小时血糖（、餐后两小时血糖（OGTTOGTT）24（二）服务内容（二）服务内容糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群管理25（二）服务内容（二）服务内容高 血 压高 血 压

14、高 血 脂高 血 脂n高危人群高危人群高危高危人群人群n高危人群管理内容高危人群管理内容 1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。26（二）服务内容（二）服务内容每年监测每年监测1 1次血糖次血糖3 3个月随访个月随访正常正常3 3天内复查，如仍然高于天内复查，如仍然高于正常，建议转诊，正常，建议转诊，2 2周内周内随访，若未确诊，随访，若未确诊，3 3个月个月后再测后再测1 1次血糖。次血糖。糖调节受损糖调节受损高于正常高于正常27测血糖测血糖血压血压评估是否评估是否存在危险存在危险情况情况血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或

15、或3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压和（或）舒张压收缩压和（或）舒张压180/110mmHg180/110mmHg；有意识或行为改变；有意识或行为改变；询问询问 症状和体征；症状和体征；疾病史及患者服药情况；疾病史及患者服药情况；生活方式包括饮食、运动生活方式包括饮食、运动等。等。体格体格检查检查测量身高、体重、心率测量身高、体重、心率等，计算体重指数等，计算体重指数（BMIBMI）；）；检查足背动脉搏动。检查足背动脉搏动。分类分类干预干预健康健康教育教育转诊，转诊，转诊，转诊，2 2周内主周内主周内主周内主动随访动随访动随访动随访糖尿病患者的随访糖尿病患者的随访每年要提供至少每年要

16、提供至少4次面对面的随访次面对面的随访28血糖控制满意，无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重预约下次随访初次血糖控制不满意,或有不良反应调整药物，2周内随访1.连续两次血糖控制不满意2.连续两次药物不良反应未改善3.有新发并发症或原并发症加重建议转诊，2周内主动随访分类干预分类干预29对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。健康健康体检体检一般状一般状况况生活生活方式方式口腔

17、、听力、口腔、听力、视力、运动视力、运动功能功能体格体格检查检查实验室实验室检查检查糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查30健康体检表健康体检表31健康体检表健康体检表流程图流程图32（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（一）（一）2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。与患者联系，保证

18、管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。33（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿治并发症中的特

19、色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。档案。34（四）服务要求（四）服务要求三、考核指标三、考核指标（一）（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人年内已管理糖尿病患者人数数/年内辖区内糖尿病患者总人数年内辖区内糖尿病患者总人数100100。（。（25%25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区

20、常住成年人口总数数成年人糖尿病患病率成年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，按卫生部提供的数据，高血压高血压按照全人群患病率按照全人群患病率7%7%测算测算)。（二）（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。（35%35%）（三）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标最近一次随访空腹血糖达标人数人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。（30%30%）35绩绩效效考考核核指指标标1.1.健康管理档案表单及内容健康管理档案表单及内容要符合要符

21、合国家基本公共卫国家基本公共卫生服务规范（生服务规范（20112011年版）年版）要求要求。2.2.有完整的有完整的20132013年健康体检记录，必须包括年健康体检记录，必须包括血压血压 空腹血糖空腹血糖 现存主要健康问题现存主要健康问题 健健康评价康评价 危险因素控制危险因素控制 足背动脉搏动足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.20133.2013年记录中，面对面随访次数达到年记录中，面对面随访次数达到4 4次及以上，低次及以上，低于于4 4次为不规范。次为不规范。在对在对2 2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的型

22、糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范4.20134.2013年最后年最后1 1次面对面随访记录中，以下项目存在次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于填写空项、漏项或错项的次数大于3 3次者（含次者（含3 3次）次），或空腹血糖值未填或空腹血糖值未填视为不规范。视为不规范。项目：项目：随访日期随访日期 症状症状 血压血压 空腹血糖空腹血糖 足背动脉搏动足背动脉搏动 生生活方式指导活方式指导 服药依从性服药依从性 本次随访分类本次随访分类 用药用药情况情况 转诊转诊 随访医生签名。随

23、访医生签名。5.20135.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。的患者按要求建议转诊视为规范。6.20136.2013年最后年最后1 1次随访记录中必须有空腹血糖值。次随访记录中必须有空腹血糖值。2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访日期随访方式随访方式年年 月月 日日1门诊门诊 2家庭家庭 3电话电话症症状状1无症状无症状2多饮多饮3多食多食4多尿多尿5视力模糊视力模糊6感染感染7手脚麻木手脚麻木8下肢浮肿下肢浮肿9体重明显下降体重明显下降其他其他编号编号体体征征血压（血压（mmHg

24、）体重（体重（Kg）体质指数体质指数足背动脉搏动足背动脉搏动其其 他他1 未触及未触及 2 触及触及生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运 动动主食（克主食（克/天）天）心理调整心理调整遵医行为遵医行为0次次/周周 0分钟分钟/次次3次次/周周 30 分钟分钟/次次1 良好良好 2 一般一般 3 差差 1 良好良好 2 一般一般 3 差差 辅辅助助检检查查空腹血糖值空腹血糖值 mmol/Lmmol/L其他检查其他检查*糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期：月月 日日 服药依从性服药依从性1 1规律规律 2 2间断间断 3 3不不服药服药 药

25、物不良反应药物不良反应1 1无无 2 2有有 低血糖反应低血糖反应1 1无无 2 2 偶尔偶尔 3 3频繁频繁 此次随访分类此次随访分类1 1控制满意控制满意2 2控制不满意控制不满意3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症 用用药药情情况况药物名称药物名称1用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg药物名称药物名称2用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg药物名称药物名称3用法用量用法用量每日每日 次次每次每次 mg胰岛素胰岛素种类：种类：用法和用量：用法和用量：转转诊诊原原 因因血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L机构及科别机构及科别XXXX市市XXXX医院内分泌科医院内分泌科下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名世界糖尿病日世界糖尿病日11月14日世界糖尿病日世界糖尿病日4546