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1、精品文档吞咽功能临床评估吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：患者主诉管道：鼻饲管 胃造瘘 气管套管插管 呼吸机 吸痰器 心电监护进食方式：经口 管饲 其他使用餐具：筷子 勺子 其他进食所需时间：60min 30min 60min 30min进食时辅助：自理 部分辅助 完全依赖呛咳：无 偶尔 频繁主主观观资资呛咳发生时间：进食前 进食中 进食后反流：鼻：无 偶尔 明显 口腔：无 偶尔 明显痰液：无 有最近三个月是否发热：无 有料料体重是否减轻：否 是S S 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 胃食管反流性疾病 哽噎感
2、既 短暂性缺血发作，脑血管意外往 其它神经疾病相 认知障碍关 手术史病 化疗/放疗史 误吸/吸入性肺炎 气管套管存在或其它影响吞咽的情况 其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：目前影响吞咽功能的药物使用情况：无/有可修改精品文档基础状态评估体位意识障碍程度：精神状态：颈部活动：呼吸类型：端坐位 半卧位 其他 清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 正常 稍差 很差 正常 异常左侧屈右侧屈前屈后伸左旋右旋 胸式 胸腹式次/分呼吸功能呼吸次数：最长呼气时间：秒口配合口不配合面部观察：口角下垂 LR眼睑下垂 LR麻痹 LR痉挛 LR 面具脸 鬼脸 抽搐 完整 缺如 清洁 痰液黏附 食物残留 溃疡口腔内部观察：口配
3、合口不配合 结痂 炎症 出血 牙齿正常 牙齿缺如 牙齿松动 假牙 假牙配戴情况及更换时间：张口幅度：cm下颌运动：口配合口不配合下垂 a b c d e咀嚼 a b c d e口颜面功能流涎 a b c d e唇运动：唇拢 a b c d e口配合口不配合唇缩 a b c d e鼓腮 a b c d e客客观观资资料料O O伸舌 a b c d e摆左 a b c d e舌运动：摆右 a b c d e口配合口不配合舔上唇 a b c d e舔下唇 a b c d e软腭运动：提升 a b c d e口配合口不配合最长发音时间：秒口配合口不配合音质：正常 嘶哑 震颤 明显异常口配合口不配合自主
4、咳嗽：马上 推迟口配合口不配合 强烈 减弱 缺失自主清嗓：马上 推迟口配合口不配合 强烈 减弱 缺失相关反射咽反射 正常 活跃 减弱 缺失喉功能可修改精品文档呕吐反射咳嗽反射吞咽动作 正常 活跃 减弱 缺失 正常 减弱 缺失 2cm 2cm 无动作反复唾液吞咽试验 5-8 次 5 次 无吞咽功能检查饮水试验 级 级 级 级 级简易吞咽诱发试验 正常 异常染色试验颈部听诊进食评估场所进食体位 正常 异常 正常 异常 治疗室 病房 其他 端坐位 半卧位其他 冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）糊状食
5、物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）固体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）ml 低头 左转头 右转头 仰头 左侧头 右侧头 正常 延迟 一次吞咽 多次吞咽 交互吞咽 有 无 有咳嗽力量 强烈 减弱咳嗽反应时间 马上 推迟 无 有 无 无 少 多可修改客客观观资资料料O O直接摄食评估食物选择一口量食物放入口中位置吞咽姿势吞咽启动时间吞咽方式食物漏出唇外发生呛咳吞咽后声音的改变口腔残留量精品文档食物反流咽部残留感咳出痰中是否带有所进食的食物 无 口腔 咽腔 鼻腔 无 有 无 少 多 病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难请描述 病人存在（
6、严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难请描述评评估估A A 病人没有临床误吸的症状和体征 病人存在明确的临床误吸体征 其他：功能性经口进食分级：1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 6 级 7 级预后（选一项）：很好 好 一般 差影响因素：目标短期目标：远期目标：不能经口进食，改变营养方式 能经口进食以下食物：冰块 水（稀流质）浓流质 糊状食物 固体食物 混合物 需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)吞咽造影检查(FESS)固态咽腔测压计计划划P P 需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：增加口腔吞咽器官的运动功能 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育 其它：备注可修改精品文档治疗师签名：可修改