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1、中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估临床吞咽功能评估姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话：临床诊断：影像学诊断：发病日期：主观资料主观资料(S)(S)：诊断/主要病史和体格检查概况_既往言语语言病理治疗_疼痛报告_ _既往的疾病史：既往的疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病_ _认知障碍手术史_化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况_其它_病人的主诉：病人的主诉：_目前影响吞咽功能的药物使用情况_ 无/有症状的发生:突然逐渐：开始_接着_症状：进食固
2、体差进食液体差疲劳时差口腔期出现症状导致体重减轻其它_客观资料客观资料(O):(O):意识水平：意识水平：清醒 嗜睡 昏迷认知语言情况认知语言情况：需更进一步评估 不需评估口腔口腔/颜面检查颜面检查呕吐：完整 缺失咳嗽：强烈 弱咳嗽反应时间：马上 推迟清嗓：强烈 弱清嗓反应时间：马上 推迟 缺失 缺失精选声音质量：唇运动：下颌运动:舌运动:软腭运动:语言:食物选择：食物选择：进食场所：进食体位：躯干位置帮助方式：冰块无需检查/正常范围/损伤食物选择：水无需检查/正常范围/损伤浓汤无需检查/正常范围/损伤固体无需检查/正常范围/损伤稠的液体 无需检查/正常范围/损伤混合物无需检查/正常范围/损伤
3、一口量（ml）：食物放入位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物返流：呛咳：咽部残留感：吞咽后声音的变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：吞咽障碍的分级：沙哑流涎a b c d e唇拢 a b c d e下垂 a b c d e伸舌 a b c d e摆左 a b c d e提升 a b c d e 构音障碍 带呼吸声唇缩 a b c d e咀嚼运动 a b c d e舔上唇 a b c d e摆右 a b c d e咽反射 a b c d e 失语症 湿润鼓腮 a b c d e舔下唇 a b c d e头部位置记录（请描述）_ _记录（请描述）_
4、 _记录（请描述）_ _记录（请描述）_ _记录（请描述）_ _记录（请描述）_ _评估评估(A):(A):病人没有临床误吸的症状或体征病人存在明确的临床误吸体征病人存在（严重中等轻微）的口腔期吞咽困难病人存在（严重中等轻微）的咽腔期吞咽困难其它：预后（选一项）:很好好一般差影响因素：精选计划计划(P)(P)：1 不能经口进食,改变营养方式 不能经口进食,需进一步进行检查：纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良的吞咽造影检查(MBSS)不能经口进食,在_天内重复临床评估 能经口进食以下食物：冰块水浓汤稠的液体混合物2 需要吞咽治疗_次/周，持续周，目标如下：增加口腔吞咽的运动功能增加病人吞咽过程中的气道保护功能增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：_3病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育其它：_治疗师签名：治疗师签名：_ _ _日期：日期：_ _ _精选