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1、 吞咽功能临床评估 This manuscript was revised by the office on December 22,2012 吞咽功能临床评估表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 发病日期 临床诊断：影像学诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：患者主诉：意识水平：清醒 嗜睡 昏迷 主要病史和体格检查概况：认知语言情况：需要进一步评估 不需评估 既往言语语言病理治疗：疼痛报告：口腔/颜面检查：目前影响吞咽功能的药物使用情况：呕吐反射：完整 减弱 缺失 无/有 自主咳嗽：强烈 减弱 缺失 咳嗽反应时间：马上 推迟 症状的发生：自主清嗓：强烈 减弱 缺失 突然 清嗓反应时间：马
2、上 推迟 逐渐：开始 接着 声音质量：沙哑 带呼吸音 湿润 症状：唇运动：不配合 进食固体差 进食液体差 配合 流涎 a b c d e 疲劳时差 口腔期出现症状 缩唇 a b c d e 导致体重减轻 其他 露齿 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动：不配合 既往疾病史：配合 伸舌 a b c d e 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇 a b c d e 胃食管反流性疾病 舔下唇 a b c d e 哽噎感 舔左 a b c d e 短暂性脑缺血发作，脑血管意外 舔右 a b c d e 其他神经疾病 下颌运动：不配合 认知障碍 配合 下垂 a b c d e
3、手术史 咀嚼运动 a b c d e 化疗放疗史 软腭运动：不配合 误吸吸入性肺炎 配合 提升 a b c d e 气管套管存在或其他影响吞咽的情况 咽反射 a b c d e 其他 语言：构音障碍 失语症 无异常 需进一步评估进食检查：进食场所：进食体位：躯干位置 头部位置 食物选择：冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）浓流质 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）糊状食物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）其他 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）一口量（ml）：食物放入
4、口中位置：吞咽姿势：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：误吸后咳嗽力量：口腔残留/量：食物反流：咽部残留感：吞咽后声音变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：吞咽障碍的分级：1 级 2 级 3 级 4 级 评估（A）：病人没有临床误吸的症状和体征 病人存在明确的临床误吸体征 病人存在（严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难 病人存在（严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难 其它：预后（选一项）：很好 好 一般 差 影响因素：计划（P）：1.不能经口进食，改变营养方式；不能经口进食，需进行进一步检查：纤 维电 子喉镜 吞 咽 检查（FEES）改 良 的 吞 咽 造 影 检 查（MBSS）不能经口进食，在 天内重复临床评估 能经口进食以下食物：冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物 2.需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下：增加口腔吞咽的运动功能 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它：2.病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育 其他：治疗师签名：评估日期：