吞咽临床评估表优质资料.doc

《吞咽临床评估表优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《吞咽临床评估表优质资料.doc（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、吞咽临床评估表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系 ：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资料 S患者主诉管道：鼻饲管胃造瘘气管套管插管呼吸机吸痰器心电监护进食方式：经口管饲其他使用餐具：筷子勺子其他进食所需时间：60min 30min 60min 30min 进食时辅助：自理部分辅助完全依赖呛咳：无偶尔频繁呛咳发生时间：进食前进食中进食后反流：鼻：无偶尔明显口腔：无偶尔明显痰液：无有最近三个月是否发热：无有体重是否减轻：否是既往相关病史慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺

2、血发作，脑血管意外其它神经疾病认知障碍手术史化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：无/有客观资料O评估体位端坐位半卧位其他基础状态意识障碍程度：清醒嗜睡浅昏迷深昏迷精神状态：正常稍差很差颈部活动： 正常 异常左侧屈右侧屈前屈后伸左旋右旋呼吸功能呼吸类型：胸式胸腹式呼吸次数：次/分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂LR眼睑下垂LR麻痹LR痉挛LR面具脸鬼脸抽搐口腔内部观察：口配合口不配合完整缺如清洁痰液黏附食物残留溃疡结痂炎症出血牙齿正常牙齿缺如牙齿松动假牙假牙配戴情况及更换时间：下颌运动：口配合口不配合张口幅度：c

3、m下垂 a b c d e咀嚼 a b c d e唇运动：口配合口不配合流涎a b c d e唇拢 a b c d e唇缩 a b c d e鼓腮 a b c d e舌运动：口配合口不配合伸舌 a b c d e摆左 a b c d e摆右 a b c d e舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e软腭运动：口配合口不配合提升 a b c d e喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合正常嘶哑震颤明显异常自主咳嗽：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失自主清嗓：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失相关反射咽反射正常活跃减弱缺失呕吐反射正常活跃减弱缺失咳嗽反射正常减弱缺失

4、客观资料O吞咽功能检查吞咽动作2cm 2cm 无动作反复唾液吞咽试验 5-8次5次无饮水试验级级级级级简易吞咽诱发试验正常异常染色试验正常异常颈部听诊正常异常直接摄食评估进食评估场所治疗室病房其他进食体位端坐位半卧位其他食物选择冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量ml食物放入口中位置吞咽姿势低头左转头右转头仰头左侧头右侧头吞咽启动时间正常延迟吞咽方式一次吞咽多

5、次吞咽交互吞咽食物漏出唇外有无发生呛咳有咳嗽力量强烈减弱咳嗽反应时间马上推迟无吞咽后声音的改变有无口腔残留量无少多食物反流无口腔咽腔鼻腔咽部残留感无有咳出痰中是否带有所进食的食物无少多评估A病人存在（严重中等轻微）的口腔期吞咽困难请描述病人存在（严重中等轻微）的咽腔期吞咽困难请描述病人没有临床误吸的症状和体征病人存在明确的临床误吸体征其他：功能性经口进食分级： 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级预后（选一项）：很好好一般差影响因素：目标短期目标：远期目标：计划P不能经口进食，改变营养方式能经口进食以下食物：冰块水（稀流质）浓流质糊状食物固体食物混合物需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查

6、(FEES)吞咽造影检查(FESS)固态咽腔测压需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：增加口腔吞咽器官的运动功能增加病人吞咽过程中的气道保护功能增加咽的功能提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧其它：病人及其照顾者的教育：根据治疗提供了建议与教育其它：备注治疗师签名：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药） 受试者姓名缩写 药 物 编 号： 试验中心编号： 试验开始日期 年月日填 表 说 明1 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2 受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3 在所有选择项目中，请在相应的方框中划

7、“” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“”。4 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。5 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。6 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。试验观察流程图项目入组前（天）用药时间（天）停药后（天）-6 -101234567 17知情同意书入选标准排除标准病 史体格检查生活质量调查实验室检查

8、用药及记录生命体征观察镇痛效果观察不良反应入组筛选表1受试者应为： 年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽） 性别不限 预计生存期2个月以上的住院患者 疼痛强度为中到重度 ，评分4 并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1） 入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到2；2） 入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到2 非放疗期或疼痛部位为非照射部位 间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用 该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2受试者排除标准：

9、本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验 正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等) 24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX 癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗 呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧 胆道疾病 心脏疾患（即级和级以上心功能） 血压高于正常值 血液系统疾病 肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上) 脑部疾病，判定能力异常 XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药 药物及或酒精滥用 孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是是否否医生签名： 日期年月日病

10、 历 简 况1.1检查日期：年月日 .2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性 别：1.男2.女.3临床诊断： 分期1. T2. N3. M .4现接受的抗癌治疗：1.放疗间歇期2.化疗间歇期3.中医药 4.手术 5.无 6.其他（请注明） .50疼痛强度 : 1.轻(评分) 2.中(评分) 3.重(评分) .51疼痛性质: 1.急性疼痛2.慢性持续性疼痛 3.间歇性(规律或无规律)4.持续性痛伴一过性加剧5.其他 .52疼痛主要部位：1.头面部 2.颈部 3.四肢 4.胸背部5.腹部 6.骨关节 7.会阴 8.其他（请注明） .53疼痛能否自行缓解：1.能2.有时能 3.不能 .60入选前

11、接受的镇痛治疗：1.无2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂3. 缓控释吗啡、多瑞吉4. 自控泵5. 可待因及其复方制剂6. 曲马多7. 解热镇痛药8. 其他 如有，请回答： .61药品名称 用药剂量： .62用药方式：1.口服2.静注 3.肌注 4.其他 .63用药时间：1.近四周内 2.近三天 3.其他 .64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史 1.无2.有.2脑部疾患1.无2.有.3心脏疾患1.无2.有 .4哮喘1.无2.有.5胆道疾患1.无2.有 .6习惯性便秘1.无2.有.7肾脏疾患1.无2.有 .8糖尿病1.无2.有如有，请描述：1.

12、2.4.0体格检查.11.T._2.P次/分 3.R次/分4.SBPmmHg 5.DBPmmHg6.身高cm 7.体重Kg .2皮肤粘膜 1.无2.苍白3.黄染 4.紫绀5.皮疹.3浅表淋巴结 1. 无肿大 2.有肿大.4双侧瞳孔 1.等大等圆2.不等大3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音1.规则 2.不规则1.无 2.有 .60心律.61心脏各瓣膜区杂音1.齐2.不齐1.无2.有 .70腹部 .71腹部压痛1.软2.硬1.无2.有 .72腹部包块 .73 移动性浊音1.无2.有. 1.无2.有 .74肝区叩痛 .75肝脏肿大1.无2.有1.无2.有 .76脾脏肿大 .77肾区叩痛1.无2.

13、有1.无2.有 .80生理反射 1.存在2.部分存在3.不存在 .81病理反射1.未引出2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间恶心、呕吐 / / /(年/ 月/ 日)便秘 / / /(年/ 月/ 日)排尿困难 / /(年/ 月/ 日)嗜睡 / / /(年/ 月/ 日)眩晕 / / /(年/ 月/ 日)呼吸困难 / / /(年/ 月/ 日)胆绞痛 / / /(年/ 月/ 日)头痛 / / /(年/ 月/ 日)腹痛 / / /(年/ 月/ 日)厌食 / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月

14、/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日) / / /(年/ 月/ 日)填表医生签名： 日期年月日给药前生活质量记录表表 现食 欲0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差睡 眠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差一般活动0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 卧床精神状态0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差情 绪0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差与人交往0 1 2 3 4

15、 5 6 7 8 9 10正常 严重干扰生活兴趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 严重干扰观察医师签名 日期 年月日入组时实验室检查血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义RBC1012/L1是 2否1有 2无Hbg/L1是 2否1是 2否WBC109/L1是 2否1是 2否PLT109/L1是 2否1是 2否尿常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义白细胞个/HP(或定性)1是 2否1是 2否红细胞个/HP(或定性)1是 2否1是 2否蛋 白G/L(或定性)1是 2否1是 2否血液生化检验测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义ALTIu/L1是

16、 2否1是 2否ASTIu/L1是 2否1是 2否BILmol/L1是 2否1是 2否BUNmmol/L1是 2否1是 2否Crmol/L1是 2否1是 2否心电图检查是否正常： 是 否如异常有无临床意义： 是 否异常心电图具体描述：医生签名： 日期年月日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表用药天数用药次数用药时间(24小时制)用药剂量（支）医生签字备注D1No.1No.2No.3No.4No.5No.6D2No.1No.2No.3No.4No.5No.6D3No.1No.2No.3No.4No.5No.6D4No.1No.2No.3No.4No.5No.6D5No.1No.2No.3No.4N

17、o.5D6No.1No.2No.3No.4No.57No.1No.2No.3No.4No.5镇痛效果记录表用药天数记录时间疼痛强度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 剧痛痛轻中重疼痛缓解度10 1 2 3 4未轻中明完缓度度显全解缓缓缓缓解解解解突发性疼痛用药纪录2观察者D18:00（用药前）用药后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3

18、 40 1 2 3 4D28:00（用药前）用药后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 4D38:00（用药前）用药后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4

19、 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 4D48:00（用药前）用药后1h4h8h12h0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 40 1 2 3 4D538:0020:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4D68:0020

20、:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4D78:0020:000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 40 1 2 3 4说明1. 0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。2. 请详细记录突发性疼痛用药的药名、给药时间、剂量、方式3. 前4天为剂量滴定时间,后3天病人用药量应已固定。试验期间一般情况观察记录表（于每日

21、早8时填写）观 察 项 目呼 吸（次分）心 率（次分）血 压（mmHg）备 注观察者用 药 第1日用 药 第2日用 药 第3日用 药 第4日用 药 第5日用 药 第6日用 药 第7日试验结束时生活质量记录表表 现食 欲 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差睡 眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差一般活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10正常 卧床精神状态 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差情 绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10很好 极差与人交往 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正常 严重干扰生活

22、兴趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正常 严重干扰观察医师 日期年月日不良事件记录表如果在试验期间没有不良事件发生，请在此中打“”，并在此表下方签名。如有请用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的）。每一栏记录一个不良事件。不良事件名称 开始发生时间用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时结束时间1用药后小时用药后小时用药后小时用药后小时不良事件特点 阵发性 发作次数持续性 阵发性发作次数 持续性 阵发性 发作次数持续性 阵发性 发作次数持续性不良事件严重程度2 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重 轻 中 重与试验药物3的关系 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能

23、无关无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关转归消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡纠正治疗是 否是 否是 否是 否因不良事件而退出试验是 否是 否是 否是 否 观察医师签名 日期 年月日1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。2. 程度: 症状按轻(讯问出); 中(主动叙述但能忍耐); 重(有客观表现,难忍耐)填写。 如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。4. 不良事件与试验用药

24、的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序为已知的药物反应类型停药后反应减轻或消失再次给药后反应复出现？无法用受试者疾病来解释不良事件记录表用标准医学术语记录所有观察到不良事件（包括直接询问出的）。尽量使用诊断名称而不使用症状名称。每一栏记录一个不良事件。不良事件名称 开始发生时间年月日年月日年月日年月日结束时间1年月日年月日年月日年月日不良事件特点 阵发性 发作次数持续性 阵发性发作次数持续性 阵发性 发作次数持续性 阵发性 发作次数持续性不良事件严重程度2 轻 中重 轻 中重 轻 中重 轻 中重与试验药物的关系 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关

25、无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关无关对试验药物采取的措施 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复停用药物 继续用药 减小剂量 暂停后又恢复停用药物转归消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡消失 后遗症 有无继续死亡纠正治疗3是 否是 否是 否是 否因不良事件而退出试验是 否是 否是 否是 否 观察医师签名 日期 年月日1. 如果不良事件仍存在，请不要填写此项。2. 程度:

26、症状按轻(讯问出); 中(主动叙述但能忍耐); 重(有客观表现,难忍耐)填写。 如果出现严重不良事件，请完成严重不良事件表。3. 如有，请详细填写同期治疗用药表。同期治疗用药表药品名称(商品名或通用名)每日总剂量使用原因开始日期（年/月/日）结束日期（年/月/日）(仍在使用，方框中“”)年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 观察医师签名用药后辅助检查结果血常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有

27、无临床意义RBC1012/L1是 2否1有 2无Hbg/L1是 2否1是 2否WBC109/L1是 2否1是 2否PLT109/L1是 2否1是 2否尿常规检查测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义白细胞个/HP(或定性)1是 2否1是 2否红细胞个/HP(或定性)1是 2否1是 2否蛋 白G/L(或定性)1是 2否1是 2否血液生化检验测定项目测定值单位是否正常如异常有无临床意义ALTIu/L1是 2否1是 2否ASTIu/L1是 2否1是 2否BILmol/L1是 2否1是 2否BUNmmol/L1是 2否1是 2否Crmol/L1是 2否1是 2否心电图检查是否正常： 是 否如异常

28、有无临床意义： 是 否异常心电图具体描述：医生签名： 日期年月日用药后检验报告粘贴单研究完成情况总结患者末次服药日期：年月日患者的药物编号是否被破盲？是否该患者在试验期间是否有不良事件发生？是否如果有不良反应，是否均已解决？是否如否，应监测不良反应直到稳定或解决。患者是否按时完成了临床试验？ 是否如否，请填写以下项目：患者中止试验日期：年月日中止试验的主要原因是：（选择一个）不良事件（已填写不良事件表） 缺乏疗效违背试验方案 失访 研究中止 其它 其它原因（请注明）：观察医师签名 日期 年月日CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验

29、方案的要求，特此声明。 中心负责人签名年月日CRF监査声明经监査，本病例报告表的各项内容均符合GCP和研究方案的要求，所有信息都是真实、准确和完整的。临床监查员签名：年月日附 页姓名：_日期：_时间：_ GUSS（Gugging Swallowing Screen: Gugging 吞咽功能评估表）1. 初步检查/间接吞咽测试（患者取坐位，至少60度）是否警惕（病人是否有能力保持15分钟注意力）1 0 主动咳嗽/清嗓子(病人应该咳嗽或清嗓子两次)1 0 吞咽口水：成功吞咽1 0 流口水0 1 声音改变（嘶哑，过水声，含糊，微弱）0 1 总计：5分分析：14分：进一步检查5分：进入第二步2.直接吞咽测试（材料：水，茶匙