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1、姓名：编号：表表2 2 个人一般情况个人一般情况1 男 2 女姓名性别出生日期身份证号家庭电话工作单位联系人姓名1 户籍2 非户籍联系人电话常住类型民族1 汉族2 少数民族_1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否 2是血型/1 文盲及半文盲文化程度2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上7 不详1 工人职业2 离退休者7企业家3 专业技术人员8商业服务业员工9学生4 行政管理者5 办事人员10其他_6军人1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶5 分居婚姻状况1 全公费2 部分公费5 商业医疗保险3 城镇职工医疗保险6 新型农村合作医疗7 贫困救助4 城镇居民医疗保8 全自费/医疗费
2、用支付险方式9其他_1 无药物过敏史有：2青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他_/暴露史1 无有：2 化学品_3 毒物_4 射线_1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精神分裂症9 肝炎1 0 其他_疾病既确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月往史手术外伤1 无2 有：名称1_时间_/名称 2_时间_1 无2 有：名称1_时间_/名称 2_时间_输血1 无2 有：原因1_时间_/原因 2_时间_父亲/母亲/兄弟姐妹家族史/子女/7 结核病8 肝1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 过敏史6 精神分裂症炎9 脑卒
3、中10 先天畸形11 其他_遗传病史1 无2 有：疾病名称_1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残/有无残疾残疾证号_姓名：编号-表 3健康管理年检表（年度）表 3.1健康检查表年检日期责任医生内容检查项目症状1 头痛2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难9 多饮 10 多尿11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他/体温脉搏次/分左侧一般状况呼吸身高次/分厘米厘米血压/mmHg右侧/mmHg体重B
4、 M IKg/腰围老年人认知功能1 粗晒阴性2 粗晒阳性3 简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态1 粗晒阴性2 粗晒阳性3 老年人抑郁评分检查，总分SF36 评分左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）生活质量*视力脏器功能听力1 听见2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）运动功能皮肤、巩膜1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）1 正常2 黄染3 苍白淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他桶状胸：1 否2 是呼吸音：1 正常2 异常罗音：1 干罗音2 湿罗音肺心脏心率次/分心率：1 齐2 不齐3 绝对不齐杂音：1 无2 有查体腹部包块：1 无2 有肝大：1 无2 有脾大：1
5、 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称肛门指诊1 正常2 触痛3 包块4 其他前列腺：1 正常2 异常其他姓名：编号：表 3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目检查项目1 每天2 每周一次以上 3 偶尔4 不锻炼生活行生活行体育锻炼为习惯为习惯锻炼频率每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素均匀2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖饮食习惯/是否吸烟1 从不吸烟2 过去吸烟，已戒烟3 吸烟吸烟史开始吸烟时间吸烟量_岁戒烟时间平均每天吸烟_支_岁饮酒频率是否戒酒1从不2偶尔3经常4每天1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时
6、间_岁_岁是否醉酒1 否 2 是平均每次饮酒_两1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒/开始饮酒时间饮酒量饮酒史主要饮酒品种1 紧张2 抑郁3 焦虑4 其他_心理状况/遵医行为1良好2一般3差1 无2 有（具体职业_，从业时间_年）生活方式职业暴露史1 化学品_接触毒物种类2 毒物_3 射线_有无防护措施1 无2 有_居住环境家中煤火取暖1 否 2 是已有_年家庭成员吸烟1 否 2 是1 城市2 农村长期居住地姓名：编号：表 3.3健康评价表年检日期责任医生内容居民自我评判健康状况居民自我评判健康状况检查项目检查项目_分（010 分，0 为最差，10 为最好）既往慢性疾病控制情况既往慢性疾病控制情况1 无2 良好3 一般4 差医生评判健康状况医生评判健康状况处理处理（观察随访转诊）健1 年检无异常2 有异常异常 1_异常 2_异常 3_异常 4_1 良好康评价生理状态心理