《【最新】居民健康档案表格.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【最新】居民健康档案表格.pdf（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、居民健康档案封面编号-居民健康档案姓名：现 住 址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号-性别0 未知的性别1 男2 女9 未说明的性别出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍2 非户籍民族1 汉族2 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详/RH 阴性：1 否2 是3 不详/文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中/技校/中专5 大学专科及以上6 不详职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员4 商
2、业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他/药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/暴 露 史1 无有：2 化学品 3毒物 4射线/既往史疾病1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他 确诊时
3、间年月/确诊时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手 术1 无2 有：名称 1 时间 /名称2 时间外 伤1 无2 有：名称 1 时间 /名称2 时间输 血1 无2 有：原因 1 时间 /原因2 时间家 族 史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾/生活环境*厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱燃料类
4、型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕禽畜栏1 单设2 室内3 室外健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内 容检查项目症状1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮11 多尿12 体重下降13 乏力14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛19 便秘20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧
5、/mmHg 右 侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分）2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分)4 不能自理（19 分）老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/吸烟
6、情况吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒其他/职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有脏器功能口腔口唇1 红润2 苍白 3 发绀4 皲裂5 疱疹齿列1 正常2 缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部1 无充血2
7、 充血3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1 正常2 异常皮肤1 正常2 潮红3 苍白4发绀5 黄染6 色素沉着7 其他巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他肺桶状胸：1 否2 是呼吸音：1 正常2 异常罗音：1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他心脏心率次/分钟心律：1 齐2 不齐3 绝对不齐杂音：1 无2 有腹部压痛：1 无2 有包块：1 无2 有肝大：1 无2 有脾大：1 无2 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4
8、双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失肛门指诊*1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他乳腺*1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他/妇科*外阴1 未见异常2 异常阴道1 未见异常2 异常宫颈1 未见异常2 异常宫体1 未见异常2 异常附件1 未见异常2 异常其他*辅助检查血常规*血红蛋白 _g/L 白细胞 _ 109/L 血小板 _109/L其他 _ 尿常规*尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL 心电图*1 正常2 异常尿微量白蛋白*_ mg/dL 大便潜血*1
9、阴性2 阳性糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1 阴性2 阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片*1 正常2 异常B 超*1 正常2 异常宫颈涂片*1 正常2 异常其他*中医体质辨识*平和质1 是2 基本是气虚质1 是2 倾向是阳虚质1 是2 倾向是阴虚质1 是2 倾向是痰湿质1 是2 倾向是湿
10、热质1 是2 倾向是血瘀质1 是2 倾向是气郁质1 是2 倾向是特秉质1 是2 倾向是现存主要脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血健康问题6 其他/肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6 心前区疼痛7 其他/血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/眼部疾病1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障5 其他/神经系统疾病1 未发现2 有其他系统疾病1 未发现2 有住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制：/1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼5 减体重（目标）6 建议接种疫苗7 其他