2022年居民健康档案表格模板格.pdf

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1、精心整理祁阳县居民健康档案封面编号 -居民健康档案姓名：现 住 址：下马渡镇书家铺村组户籍地址：下马渡镇书家铺村组联系电话：乡镇（街道）名称：下马渡镇村（居）委会名称：书家铺村建档单位：下马渡镇医院建 档 人：蒋敏责任医生：黄美红建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号 -性别0 未知的性别1 男2 女9 未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1 汉族2 少数民族血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型5 不详/ RH 阴性： 1 否2 是3 不详/文化程度1 文盲及半文盲2小学3 初中4 高中/技校 /中专5 大学专科及以上6不详职业

2、1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他/药物过敏史1 无有： 2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他/暴 露 史1 无有： 2 化学品3 毒物4 射线/既往史疾病1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7

3、脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理外 伤1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间输 血1 无2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间家 族 史父亲/母亲/ /兄弟姐妹/子女/ /1 无2 高血

4、压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称残疾情况1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾/ / /生活环境 * 厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5塘水6 其他厕所1 卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕禽畜栏1 单设2 室内3 室外健康体检表（一）姓名：编号 -体检日期年月日责任医生

5、内 容检查项目症状1 无症状2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮11 多尿 12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其他/一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI ）Kg/m2 老年人健康状态自我评估 *1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（ 03 分）2 轻度

6、依赖（ 48 分）3 中度依赖（ 918 分) 4 不能自理（19 分）老年人认知功能 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活体育锻炼锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理方式锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/ /吸烟情况

7、吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天日饮酒量平均两是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒4 黄酒其他/ /职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2 有放射物质防护措施1 无 2 有物理因素防护措施1 无 2 有化学物质防护措施1 无 2 有其他防护措施1 无 2 有脏器功能口腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀4 皲裂5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )咽部

8、 1 无充血2 充血 3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作查体眼底* 1 正常2 异常皮肤1 正常2 潮红 3 苍白4发绀5 黄染6 色素沉着7 其他巩膜1 正常2 黄染 3 充血4 其他淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他肺桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常2 异常罗音： 1 无2 干罗音3 湿罗音4 其他心脏心率次/分钟心律： 1 齐2 不齐3 绝对不齐杂音： 1 无2 有腹部压痛： 1 无2 有包块： 1 无2 有肝大： 1 无2 有脾大： 1 无2 有移动性浊音： 1 无2

9、有下肢水肿1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理肛门指诊 *1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他乳腺* 1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他/ /妇科*外阴1 未见异常2 异常阴道1 未见异常2 异常宫颈1 未见异常2 异常宫体1 未见异常2 异常附件1 未见异常2 异常其他

10、*辅助检查辅助检查血常规 * 血红蛋白 _g/L 白细胞 _109/L 血小板 _109/L其他_ 尿常规 *尿蛋白 _尿糖_尿酮体 _尿潜血 _ 其他_空腹血糖 *_mmol/L或 _mg/dL 心电图 *1 正常2 异常尿微量白蛋白 * _ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性2 阳性糖化血红蛋白 *%乙型肝炎表面抗原 *1 阴性2 阳性肝功能 * 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmo

11、l/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常2 异常B 超* 1 正常2 异常宫颈涂片 * 1 正常2 异常其他* 中医体质辨识 *平和质1 是2 基本是气虚质1 是2 倾向是阳虚质1 是2 倾向是阴虚质1 是2 倾向是痰湿质1 是2 倾向是湿热质1 是2 倾向是血瘀质1 是2 倾向是气郁质1 是2 倾向是精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理特秉质1 是2 倾向是现

12、存主要健康问题脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血6 其他/ /肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他/ /心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6 心前区疼痛7 其他/ /血管疾病1 未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/ /眼部疾病1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障5 其他/ /神经系统疾病1 未发现2 有其他系统疾病1 未发现2 有住院治疗情况住院史入 /出院日期原 因医疗机构名称病案号/ / 家庭病床史建 /撤床日期原 因医疗机构名称病案号

13、/ / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1 2 3 健康评价1 体检无异常2 有异常异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制：/1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼5 减体重（目标）6 建议接种疫苗7 其他居民健康档

14、案信息卡（正面）（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表姓名性别出生日期年月日健康档案编号-ABO 血型A B O AB RH 血型Rh 阴性 Rh 阳性 不详慢性病患病情况：无高血压糖尿病脑卒中冠心病哮喘职业病其他疾病过敏史：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - -

15、 - - - - - - - -第 6 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日预防接种卡姓名编号 -性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址： 1 同家庭地址2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史 : 建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗1 2 3 卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4 百白破疫苗1 2 3 4 白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1 2 麻腮疫苗麻疹

16、疫苗1 2 A 群流脑疫苗1 2 A+C 群流脑疫苗1 2 乙脑（减毒） 活疫苗1 2 乙脑灭活1 精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理疫苗2 3 4 甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗1 2 其他疫苗新生儿家庭访视记录表姓名：编号性别0 未知的性别1 男2 女出生日期身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期母 亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3 其他助产机构名称出生情况1 顺产2

17、胎头吸引3 产钳4 剖宫5双多胎6 臀位/新生儿窒息1 无2 有(Apgar 评分： 1 分钟5 分钟不详）是否有畸型1 无2 有新生儿听力筛查1 通过2 未通过3 未筛查 4 不详新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症3 其他遗传代谢病新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1 纯母乳 2 混合 3 人工*吃奶量ml/ 次*吃奶次数次/日*呕吐1 无 2 有*大便1 糊状 2 稀*大便次数次/日体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1 红润2 黄染 3 其他黄疸部位 1 面部2 躯干3 四肢 4 手足前囟cmcm 1 正常2 膨隆 3 凹陷 4 其他眼外观1 未见异常2 异常

18、四肢活动度1 未见异常2 异常耳外观1 未见异常2 异常颈部包块1 无2 有鼻1 未见异常2 异常皮肤1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他口腔1 未见异常2 异常肛门1 未见异常2 异常心肺听诊1 未见异常2 异常外生殖器1 未见异常2 异常腹部触诊1 未见异常2 异常脊柱1 未见异常2 异常脐带1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出4 其他转诊建议1 无2 有原因：精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理机构及科室：指导1

19、喂养指导2 发育指导3 防病指导4 预防伤害指导5 口腔保健指导/本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重（ kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（ cm）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头围（ cm）- 体格检查面色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润2 其他1 红润2 其他皮肤1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异1 未见异常2 异常前囟1 闭合未闭cmcm 1 闭合未闭cmcm 1 闭合未闭cmcm 1 闭合未闭cmcm

20、 颈部包块1 有2 无1 有2 无1 有2 无眼外观1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过口腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常 - 脐部1 未脱2 脱落3 脐部有渗出 4 其他1 未见异常2 异常四肢1 未见异常 2 异常1 未

21、见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状1 无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 无2 夜惊3 多汗4 烦躁1 无2 夜惊3 多汗 4 烦躁可疑佝偻病体征1 无 2 颅骨软化 3方颅 4 枕秃1 无 2 颅骨软化3 方颅 4 枕秃1 肋串珠 2 肋外翻 3肋软骨沟4 鸡胸 5手镯征1 肋串珠 2 肋外翻 3肋软骨沟4 鸡胸5手镯征肛 门 / 外 生 殖器1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/日小时 /日小时 /日小时 /日服用维生素D IU/ 日IU/日IU/日IU/日发

22、育评估1 通过2 未过1 通过2 未过1 通过2 未过1 通过2 未过两次随访间患病情况1 未患病2 患病1 未患病2 患病1 未患病2 患病1 未患病2 患病其他转诊建议1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害下次随访日期精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - -

23、欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重(kg) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长 (cm) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格检查面色1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他皮肤1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异前囟1 闭合未闭cm cm 1 闭合未闭cm cm 1 闭合未闭cmcm 眼外观1 未见异常2 异1

24、未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异耳外观1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异听力1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过出牙 /龋齿数（颗）/ / / / 心肺1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异腹部1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异四肢1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异步态1 未见异常2 异1 未见异常2 异1 未见异常2 异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值g/L g

25、/L 户外活动小时 /日小时 /日小时 /日小时 /日服用维生素D IU/日IU/日IU/日发育评估1 通过2 未过1 通过2 未过1 通过2 未过两次随访间患病情况1 未患病2 患病1 未患病2 患病1 未患病2 患病1 未患病2 患病其他转诊建议1 无2 有原因：机构及科室：1 无2 有原因：机构及科室：1 无2 有原因：机构及科室：1 无2 有原因：机构及科室：指 导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病

26、预防4 预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理体重 (kg) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长 (cm) 上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育

27、迟缓5 超重1 正常2 低体重3 消瘦4 发育迟缓5 超重体格检查视力听力1 通过2 未过牙数（颗） /龋齿数/ / / / 心肺1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因

28、：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预 产 期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿

29、病 8 其他/家族史1 遗传性疾病史2 精神疾病史3 其他/个人史1 吸烟2 饮酒3 服用药物4 接触有毒有害物质5 接触放射线6 其他/妇科手术史1 无有孕产史1 流产2 死胎3 死产4 新生儿死亡5 出生缺陷儿身高cm 体重Kg 体质指数血压/ mmHg 听诊心脏： 1 未见异常 2 异常肺部： 1 未见异常 2 异常精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理妇科检查外阴： 1 未见异常 2 异常阴道： 1 未见异常 2 异

30、常宫颈： 1 未见异常 2 异常子宫： 1 未见异常 2 异常附件 : 1 未见异常 2 异常辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABO Rh* 血糖 * mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 白蛋白g/L 总胆红素mol/L 结合胆红素mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L 阴道分泌物 * 1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他/阴道清洁度： 1度 2度 3 度4 度乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎 e 抗原乙型肝炎 e 抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学

31、试验 * 1 阴性 2 阳性HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性B 超* 总体评估1 未见异常2 异常保健指导1 个人卫生2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他/转诊1 无2 有原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 25 次产前随访服务记录表姓名：编号项目第 2 次第 3 次第 4 次* 第 5 次* 随访日期孕周 (周) 主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm ）腹围（cm ）胎位胎心率（次/分钟）血压（ mmHg ）/ / / / 血红蛋白精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师

32、归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理（g/L）尿蛋白其他辅助检查 * 分类1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8 其他转诊1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：1 无 2 有原因

33、：机构及科室：1 无 2 有原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号随访日期年月日体温一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg 乳房1 未见异常2 异常恶露1 未见异常2 异常子宫1 未见异常2 异常伤口1 未见异常2 异常其他分类1 未见异常2 异常精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理指导1 个人卫生2 心理3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他 /转诊1 无2 有原因：机构及科室：下

34、次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg 乳房1 未见异常2 异常恶露1 未见异常2 异常子宫1 未见异常2 异常伤口1 未见异常2 异常其他分类1 已恢复2 未恢复指导1 性保健2 避孕3 婴儿喂养及营养4 其他/处理1 结案2 转诊原因：机构及科室：随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理；48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖；19 分者为不能自理。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎

35、下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5 （2） 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7 （3）穿衣： 穿衣裤、 袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0

36、 3 5 （4）如厕： 小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁， 但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10 （5）活动： 站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10 总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号 -随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭3电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊2 家庭3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症1 无症状/

37、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 15 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 精心整理状2 头痛头晕3 恶心呕吐4 眼花耳鸣5 呼吸困难6 心悸胸闷7鼻衄出血不止8 四肢发麻9 下肢水肿其他：其他：其他：其他：体征血压（ mmHg ）体重（ kg) 体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻 /中/重

38、轻/中/重轻 /中/重轻/中/重轻 /中/重轻/中/重轻 /中/重心理调整1 良好2一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差遵医行为1 良好2一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差辅助检查 * 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有1无2有1 无 2 有1 无 2 有此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症1 控制满意2 控制不满意

39、 3 不良反应4 并发症1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症用药情况药物名称 1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 2 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 3 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -

40、第 16 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 -随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体 重 明 显 下降/其他其他其他其他体征血压（ mmHg ）体重（ kg）/ / / / 体质指数/ / / / 足背动脉搏动1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及1 未触及 2 触及其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运

41、动次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次次/周分钟 /次主食（克 /天）/ / / / 心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般3 差1 良好 2 一般3 差1 良好 2 一般3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般3 差1 良好 2 一般3 差1 良好 2 一般3 差辅助检查空腹血糖值mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 * 糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1 规律 2 间断 3

42、不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有低血糖反应1 无2 偶 尔3频 繁1无 2 偶尔 3 频繁1 无 2 偶尔 3 频繁1 无2 偶 尔3频 繁此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意3 不 良 反 应4 并 发 症1控制满意 2 控制不满意3 不 良 反 应4 并 发 症1 控制满意 2 控制不满意3 不 良 反 应4 并 发 症1 控制满意2 控制不满意3 不 良 反 应4 并 发 症用药情况药物名称 1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称

43、2 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称 3 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意

44、1 同意参加管理0 不同意参加管理签字：签 字 时 间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难3 猜疑 4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散12 其他/ / / /既往治疗情况门诊1 未治2 间断门诊治疗3 连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1 痊愈2 好转3 无变化4 加重患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除经济状况1 贫困，在当地贫困线标

45、准以下2 非贫困3 不详专科医生的意见(如果有请记录 ) 填表日期年月日医 生 签 字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号随访日期年月日危险性0 （0 级） 1（1 级）2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级）精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 19 页 - - - - - - - - - - 目前症状1 幻觉 2 交流困难3 猜疑 4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 孤僻懒散12 其他/自知力1 自知力完

46、全2 自知力不全3 自知力缺失睡眠情况1 良好2 一般3 较差饮食情况1 良好2 一般3 较差社会功能情况个人生活料理1 良好2 一般3 较差家务劳动1 良好2 一般3 较差生产劳动及工作1 良好2 一般3 较差9 此项不适用学习能力1 良好2 一般3 较差社会人际交往1 良好2 一般3 较差患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无关锁情况1 无关锁2 关锁3 关锁已解除住院情况0 从未住院1 目前正在住院2 既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1 无2 有服药依从性1 规律2 间断3 不服药药物不良反应1 无2 有治疗效果1 痊愈2 好转3 无变化4 加重是否转诊1 否2 是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 康复措施1 生活劳动能力2 职业训练 3 学习能力4 社会交往5 其他/本次随访分类1 不稳定2 基本稳定3 稳定 0 未访到下次随访日期年月日随访医生签名精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 19 页 - - - - - - - - - -