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1、姓名：编号：个人一般情况 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少数民族_ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 职业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他_ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付方式 1 全公费 2 部分公费 3
2、 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他_ 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他_ 既 往 史 疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他_ 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1_时间_/名称 2_时间_ 外伤 1 无 2 有：名称 1_时间_/名称 2_时间_ 输血 1 无 2 有：原因 1_时间_/原因 2_时间_ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称_ 有无残疾 1 无
3、残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 残疾证号_ 姓名：编号 健康管理年检表（年度）健康检查表 年检日期 检查人 内容 检 查 项 目 症状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 一般状况 体 温 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身 高 厘米 体 重 腰 围 厘米 视 力
4、 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）脏器功能 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜 1 正常 2 黄染 3 苍白 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 姓名：编号：生活方式及疾病用药情况表 年检日期 责任人 内容 检查项目 生活行为习惯 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟史 是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，
5、已戒烟 3 吸烟 开始吸烟时间 _ 岁 戒烟时间 _ 岁 吸烟量 平均每天吸烟_ 支 饮酒史 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间_岁 开始饮酒时间 _岁 是否醉酒 1 否 2 是 饮酒量 平均每次饮酒_两 主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 生活方式 心理状况 1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他_ 居住环境 家中煤火取暖 1 否 2 是已有_年 家庭成员吸烟 1 否 2 是 长期居住地 1 城市 2 农村 姓名：编号 现有疾病管理效果及下次年检目标 年检日期 责任人 内容 检 查 项 目 现有疾病管理效果 高血压
6、1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 糖尿病 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 COPD 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 脑卒中 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 不良生活方式改善情况 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 其他 下次年检目标 高血压 血压：/mmoHg 糖尿病 空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L 不良生活 方式改善 目标：运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 其他 下次年检日期 签名 健康档案信息卡正面 姓名 性别 出生日期 家庭健康档案编
7、号 个人健康档案编号 血型 A B O AB 特殊血型 Rh 阴性 Rh 阳性 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD 儿童哮喘 结核病 其他疾病_ 过敏史 高血压患者随访表 姓名：编号 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐 3 眼花耳鸣 4 呼吸困难 5心悸胸闷6鼻子出血不止7 8 下肢水肿 其他 其他 其他 体征 血压mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg 体重 BMI 其 他 生吸烟/支/天/支/天/支/天 活方式指导 饮酒/两/天/两/天/两
8、/天 运动 次/分钟/次 次/分钟/次 次/分钟/次 次/分钟/次 次/分钟/次 次/分钟/次 饮食 心理调整 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 实验室检查 用药情况 服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 药物名称 1 用法 1 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法 2 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法 3 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法 4 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3副作用 4 并发症