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1、中国骨科大手术深静脉血栓形成 预防专家建议 骨三科 张成亮 中国骨科大手术深静脉血栓形成 预防专家建议 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,裴福兴 陈百成,曾炳芳,陈安民,王坤正 王继芳,余楠生,周乙雄,孙天胜 刘 强,胡永成 国内骨科尚未广泛开展DVT预防,其原因有 常将术后DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生 率低,而未加以重视。担心应用抗栓药物引起出血等不良反应。认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却 很少考虑发生DVT和PTE所需要较高的额外费用。对DVT和PTE所带来的危害认识不足。骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),少数可造成肺栓
2、塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当,但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。自2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研,参考2004年美国胸科医师协会(American college of chest physician,ACCP)发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南 等大量国内外文献,起草了中国骨科大手术深静脉血栓形成的专家建议(草案)。2005年7 月16日,邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继
3、芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医生预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。背景 1概述1.1适用范围 本建议中“骨科大手术”特指 人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。1.2 定义 深静脉血栓形成(DVT)血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。肺血栓栓
4、塞症(pulm onary throm boembolism,PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症(venous throm loem lolism,VTE)DVT和 PTE为 VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为 VTE。1概述 致静脉血栓的因素致静脉血栓的因素 静脉血流静脉血流静脉血流静脉血流缓慢缓慢缓慢缓慢血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态血液高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤静脉壁损伤1856年年 Virchow静脉血栓形成的后果 血栓形成后,可能发展为有症状和无症
5、状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。骨科伤病易诱发近端骨科伤病易诱发近端DVTDVT DVT常见部位常见部位左髂静脉左髂静脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌管位于内收肌管的腘静脉的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉脊柱脊髓、骨盆、髋部及下肢创伤骨折脊柱脊髓、骨盆、髋部及下肢创伤骨折2.1骨科大手术后骨科大手术后 D VT的发生率的发生率 2.流行病学2.1骨科大手术后骨科大手术后 D VT的发生率的发生率2.流行病学从表 1、2可以看出,骨科大手术在 VTE危险分层中,均在高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后 DVT发生率很高,是值得引起高度重视的
6、围手术期问题。每年每年200万例手术万例手术50%深静脉血栓深静脉血栓(DVT)30%近端近端 DVT20%急性肺栓塞急性肺栓塞(PE)10%致死性肺栓塞致死性肺栓塞2.流行病学美国每年约有美国每年约有美国每年约有美国每年约有7070万例新发肺栓塞者，约万例新发肺栓塞者，约万例新发肺栓塞者，约万例新发肺栓塞者，约20%20%死亡，占死因第三位死亡，占死因第三位死亡，占死因第三位死亡，占死因第三位 ，仅次肿瘤和心肌梗塞。仅次肿瘤和心肌梗塞。仅次肿瘤和心肌梗塞。仅次肿瘤和心肌梗塞。2.流行病学2.流行病学 3.1.1有症状和体征的DVT临床特点 多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
7、起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快。血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈 青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homan征和Neuhof征阳性。Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由 于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿 肌肉深部疼痛,为阳性。Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡 肿胀等,称为深静脉
8、血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主 中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。血栓脱落游走可致 PTE。3 D VT与 PTE的诊断3.1.2静脉血栓形成的辅助检查 加压超声成像 通过探头压迫观察等技术,可发现 95%以上的近端下肢静脉血栓,静 脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依据,为无创检查,应为筛查的首选手段。彩色多普勒超声探查 其敏感性、准确率均较高,系无创检查,适用于对病人的筛选、监测。放射性核素血管扫描检查 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显像,是诊断 DVT有价值的无创检查。螺旋 CT静脉造影 是近年出
9、现的新的 DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。静脉造影 是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。阻抗体积描记测定 其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。IPG检测对无症状 DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端 DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。血浆D二聚体测定 用酶联免疫吸附法检测,敏感性较高(99%)。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500g/L,故如D二聚体500g/L可以除外诊断。由于在手术后短期内病人D二聚体几乎都呈阳性,对于DVT的诊断或者鉴别诊断
10、价值不大,但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时,D二聚体也可大于500g/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外,该项检查对 80 岁以上的高龄患者特异性也较低,不宜用于这些人群。3 D VT与 PTE的诊断4静脉血栓形成的诊断 急性急性PEPE发病突然，发病突然，多于多于1-31-3小时猝死，小时猝死，不易搬动不易搬动 造影是诊断造影是诊断的的“金标准金标准”3.2PTE的诊断 PTE的临床表现 无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种 疼痛通常是由于远端栓子
11、刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE所致,可能 与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力 衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的惟一症状。晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE病人的特点,常 伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。3 D VT与 PTE的诊断 PTE的辅助检查 u胸部 X线片 通常有异常表现,最常见的发现为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出。u血气分析 PTE通常伴有
12、低氧血症。u心电图 PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SQ T图形,V1 V3 导联 T波倒置,右束支阻滞)。u放射性核素肺扫描检查 是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE诊断有一定价值。u螺旋 CT肺动脉造影 由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。u肺血管造影 急性 PTE直接的血管造
13、影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。u超声心动图 可在床边进行。右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE的诊断,它还可以显示肺动脉近端的血栓而确诊。u血浆 D 二聚体测定 已如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如 500g/L可以除外 PTE。3 D VT与 PTE的诊断4.1基本预防措施基本预防措施l 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免避免 静脉内膜损伤。静脉内膜损伤。l 术后抬高患肢时术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕不要在腘窝
14、或小腿下单独垫枕,以免影响以免影响 小腿深静脉回流。小腿深静脉回流。l 鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多做深并多做深 呼吸及咳嗽动作。呼吸及咳嗽动作。l 尽可能早期下床活动尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。下肢可穿逐级加压弹力袜。4骨科手术后 D VT的预防措施4.2机械预防措施 包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜(GCS)它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以
15、提高疗效。4骨科手术后 D VT的预防措施4骨科手术后 D VT的预防措施 髋部骨折手术 D VT的预防 目前有下列 3种方法(选其中之一)术前12小时或术后1224小时(硬膜外腔导管拔除后2 4小时)开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后46小时 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。戊聚糖钠:2.5mg,术后68小时开始应用。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药需要监测。INR维持在 2.02.5,勿超过 3.0。如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子 肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外 麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械 性预
16、防措施血栓。术后用药持续时间不少于 710天。预防的时间和时限 接受骨科大手术的患者,抗栓治疗往往于出院时停药,而临床研究显示,术后 VTE的危险性可持续 3个月。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少 60%,THR、HFS术后的 DVT高危患者的预防时间应延长至 2835天。4骨科手术后 D VT的预防措施 注意事项 采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用 指南或产品说明。对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合 措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为 主,辅以基本预防措施。不建
17、议单独采用阿司匹林预防DVT。决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者 的肝、肾功能和血小板计数的情况。抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检 查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。椎管周围血肿,虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如 手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前2小时)做拔 管或拔针;拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子肝素。使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。4骨科手术后 D VT的预防措施 谢谢 谢！谢！