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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议-中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当,但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。自2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研,参考2004年美国胸科医师协会(ACCP)发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大
2、量国内外文献,起草了中国骨科大手术深静脉血栓形成的预防专家建议(草案)。2005年7月16日,邱贵兴、戴X戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医师预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。一、概述1.本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。2.深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。DVT好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓
3、塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。3.肺血栓栓塞症(PTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。4.静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为VTE。5.致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。6.静脉血栓形成的后果血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。7.国内骨科尚未广泛开展DVT预防,其原因有:(1
4、)常将术后DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生率低,而未加以重视。(2)担心应用抗栓药物引起出血等副作用。(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生DVT和PTE所需要较高的额外费用。(4)对DVT和PTE所带来的危害认识不足。(5)国内尚无骨科大手术预防DVT的指导原则。二、流行病学1.骨科大手术后DVT的发生率DVT的发生率各作者报道不一,这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少,以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP确定了外科(骨科)患者VTE的危险分层(表1)。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采
5、取有效的预防措施,将有很高的DVT发生率。表2所示为第七届ACCP报道骨科大手术VTE发生率。从表1、2可以看出,骨科大手术在VTE危险分层中,均在高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后DVT发生率很高,是值得引起高度重视的围手术期问题。据Liew等报道,19962002年间亚洲人骨科术后DVT发生率为10%63%。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究结果显示,亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近,其骨科大手术后DVT的发生率为43.2%(120/278例)。据邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率未预防组为
6、30.8%(16/52例),预防组为11.8%(8/68例)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异(P99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500g/L,故如D-二聚体40mmHg)。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。血浆D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别
7、诊断的价值不大,但如500g/L可以除外PTE。四、骨科手术后DVT的预防措施目前,临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。1.基本预防措施(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。(4)尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS)。2.机械预防措施包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IP
8、C)及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。3.药物预防措施:细则见后。五、人工全髋关节置换术DVT药物预防1.目前有下列三种方法(选其中之一):(1)术前12小时或术后1224小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后46小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。(2)戊聚糖钠:2.5mg,术后68小时开始应用(国内尚未上市)。(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂
9、量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在2.02.5,勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于710天。2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉(IVC)过滤器。六、人工全膝关节置换术DVT的药物预防1.目前有下列三种方法(选其中之一):(1)术前12小时或术后1224小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后46小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。(2)戊聚糖钠
10、:2.5mg,术后68小时开始应用(国内尚未上市)。(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂量需要作监测,使INR维持在2.02.5,勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于710天。2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。七、髋部骨折手术DVT的预防1.目前有下列三种方法(选其中之一):(1)术前12小时或术后1224小时(硬膜外腔导管拔除后24小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后46小时开始给予低分子量肝素常
11、规剂量的一半,次日增加至常规剂量。(2)戊聚糖钠:2.5mg,术后68小时开始应用(国内尚未上市)。(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药需要作监测。INR维持在2.02.5,勿超过3.0。2.如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于710天。八、开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者,往往于出
12、院时停止抗栓治疗。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少60%,维生素K拮抗剂(INR2.03.0)也能有效预防VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至2835天。九、注意事项1.采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。2.对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。对出血危险大的病人
13、应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。3.不建议单独采用阿司匹林预防DVT。4.决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。5.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。6.椎管周围血肿虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前2小时)拔管或拔针;拔管或拔针后2小时或更长时间再用低分子量肝素。7使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。(骨科专业英文缩写表及参考文献略,全文完)注该建议由以下专家共同完成:邱贵兴戴戎杨庆铭裴福兴陈百成曾炳芳陈安民王坤正王继芳余楠生周乙雄孙天胜刘强胡永成-