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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议2005年11月23日一、概述（一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism
2、，PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。（五）导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。（七）国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因1.常将DVT当作一般的术后反应，认为DVT发生率低而未加以重视。2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.认为预防性抗栓治疗会增加患
3、者的医疗费用，却很少考虑发生DVT和PTE所需较高的额外费用。4.对DVT和PTE所带来的危害认识不足。5.国内尚无预防骨科大手术后DVT的指导原则。二、流行病学研究（一）骨科大手术后DVT的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP报道了外科（骨科）患者VTE的危险分级（表1）。表1外科（骨科）患者VTE的危险分级及发生率（%）危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危40岁，较小的外科手术（30min以内），无其它危险因素，长期卧床20.40.20.01中危有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素
4、的非大手术；40岁，无危险因素的大手术102024120.10.4高危60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术204048240.41.0极高危40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤408010204100.25.0骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT发生率。表2所示为第七届ACCP报道的骨科大手术后VTE发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%(
5、8/68)，两组差异有统计学意义（P0.05）。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后DVT发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告，1997至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。宋琳琳等报告147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%（62/147）。据Liew等报告，1996至2002年亚洲人骨科术后DVT发生率为10%63%。2003年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的
6、DVT发生率与西方国家接近。表2骨科大手术后VTE的发生率（%）术式DVTPTE总发生率近端发生率总发生率致命性发生率THRTKR髋部骨折手术425741854660183652223300.928.01.510.03.011.00.12.00.11.72.57.5注：DVT发生率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。THR：全髋关节置换，TKR：全膝关节置换从表1、2可以看出，骨科大手术在VTE危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高，是值得
7、引起高度重视的围手术期问题。2VTE的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘
8、车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。三、DVT与PTE的诊断约50%80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT的诊断1有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下
9、腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5）血栓脱落游走可致PTE(见后)。2静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）
10、加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。（4）螺旋CT静脉造影（com
11、putedtomo-venography，CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状DVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。（7）血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500g
12、/L，故D二聚体500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。（二）PTE的诊断1.PTE的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。（
13、2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PTE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。2.PTE的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。
14、（2）血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20的患者动脉血氧分压正常。（3）心电图：PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现（SQT图形，1V3导联波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气
15、显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。（5）螺旋CT肺动脉造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：由于敏感性、特异性可达95%，已成为急性PTE一线筛选方法。CTPA可以直接观察到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。PTE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积不等的胸膜浸润。（6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果，有极高出血危
16、险的罕见情况(如神经外科术后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证。相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40mmHg)。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是造影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。（7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，
17、如显示肺动脉近端血栓可确诊。（8）血浆D二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如500g/L可以除外PTE。四、骨科手术后DVT的预防措施目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。（一）基本预防措施1.在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）
18、机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（三）药物预防措施（细则见后）五、人工全髋关节置换术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后68h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素
19、K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.02.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。六、人工全膝关节置换术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h开始给予常规剂
20、量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后68h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.02.5，勿超过3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于710d。（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器七、髋部骨折手术DVT的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46
21、h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后68h开始应用（国内尚未上市）。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2.02.5，勿超过3.0。（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于710d。八、开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研
22、究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。维生素K拮抗剂（INR2.03.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至2835d。九、注意事项（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。（二）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机
23、械预防措施为主，辅以基本预防措施。（三）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。表3静脉血栓
24、形成相关的名词英文缩写英文全称中文意义APC-RactivatedproteinCresistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活Fa，使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态aPTTactivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶时间1手术前检查内源性途径凝血因子、，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2是肝素治疗(监测肝素的首选指标)，凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段FUTfibrinogenuptaketest纤维蛋白原摄入试验FVLeidenfactorVleidenmutation因子Vleide
25、n变异会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子，西方人种20%40%的静脉血栓症是由此引起的。FVLeiden突变会使血栓症的风险增加到80倍FG20210AG20210Amutationinprothrombingene凝血酶原G20210A突变凝血酶原基因3端非编码区的20210核苷酸GA的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性GCSgraduatedcompressionstockings分级加压弹性长袜HITheparin-inducedthrombocytopenia肝素诱发血小板减少症INRinternationalnormalizedratio国际标准化比值IN
26、R=PR的ISI次方(ISI:internationalsensetivityindex，国际敏感指数)；INR的参考值一般为0.81.5IPCintermittentpneumaticcompression间歇充气加压装置IPGimpedanceplethysmography阻抗体积描记测定IVCFinferiorvenacavafilter下腔静脉滤器LDUHlow-doseunfractionatedheparin低剂量普通肝素LMWHlow-molecular-weightheparin低分子量肝素PCdeficiencyproteinCdeficiency蛋白C缺乏症蛋白C是依赖维生
27、素K合成的蛋白，具有抗凝和促纤溶作用。蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向PTSpostthromboticsyndrome血栓后综合征tPAtissueplasminogenactivator组织型纤溶酶原激活剂UFHunfractionatedheparin普通肝素VKAvitaminKantagonist维生素K拮抗剂参考文献1GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest,
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