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1、预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议第1页，共24页，编辑于2022年，星期三前言前言 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)DVT)DVT)，少数可造，少数可造，少数可造，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后成肺栓塞导致死亡。有
2、文献报道，我国骨科大手术后成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后 DVT DVT DVT DVT 的发生率与西方国家相的发生率与西方国家相的发生率与西方国家相的发生率与西方国家相当，但目前国内对当，但目前国内对当，但目前国内对当，但目前国内对 DVT DVT DVT DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。可供参考。可供参考。可供参考。自自自自 2004 2004 2004 2004 年年年年 3 3
3、3 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 50 50 50 多位骨科专家对骨科大多位骨科专家对骨科大多位骨科专家对骨科大多位骨科专家对骨科大手术后手术后手术后手术后 DVT DVT DVT DVT 的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等的发病率、危险因素、预防策略等 16 16 16 16 个子课题进行调研，参考个子课题进行调研，参考个子课题进行调研，参考个子课题进行调研，参考 2004 2004 2004 2004 年美国胸科医师协
4、会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（年美国胸科医师协会（American college of chest physician,ACCPAmerican college of chest physician,ACCPAmerican college of chest physician,ACCPAmerican college of chest physician,ACCP）发表的第）发表的第）发表的第）发表的第7 7 7 7版版版版抗栓与溶栓治疗循证指南抗栓与溶栓治疗循证指南抗栓与溶栓治疗循证指南抗栓与溶栓治疗循证指南等大量国内外文献，起草了等大量国内外文献，起草了等大量国内外文献，
5、起草了等大量国内外文献，起草了预防骨科大手术后预防骨科大手术后预防骨科大手术后预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议深静脉血栓形成的专家建议深静脉血栓形成的专家建议深静脉血栓形成的专家建议 (草案草案草案草案 )。2005 2005 2005 2005 年年年年 7 7 7 7 月月月月 16 16 16 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤
6、正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公
7、开发表，作为国内骨科临床医管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。第2页，共24页，编辑于2022年，星期三一、概述一、概述（一）本建议中（一）本建议中（一）本建议中（一）本建议中“骨科大手术骨科大手术骨科大手术骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部特指人工髋关节置换
8、术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。周围骨折手术等。周围骨折手术等。周围骨折手术等。（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成（二）深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，科大手术后，科大手术后，科大手术后，DVTDVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部是肺栓塞栓子的主要来源
9、。根据下肢深静脉血栓栓塞的部是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端位可分为远端和近端位可分为远端和近端位可分为远端和近端 DVTDVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。脉血栓。脉血栓。脉血栓。（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（三）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolismpulmonarythromboembolism
10、，PTEPTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。常所称的肺栓塞。常所称的肺栓塞。常所称的肺栓塞。（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（四）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTEvenousthromboembolism,VTE）DVTDVT和和和和 P
11、TEPTE为为为为 VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为为为为 VTEVTE。（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素（五）导致静脉血栓的因素 静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。第3页，共24页，编辑于2022年，星期三（六）静脉血栓形成的后果（六）静脉血
12、栓形成的后果（六）静脉血栓形成的后果（六）静脉血栓形成的后果 血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTEVTE，少数可，少数可，少数可，少数可能发展为致死性能发展为致死性能发展为致死性能发展为致死性 PTEPTE。（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展（七）国内骨科尚未广泛开展 DVTDVT预防的原因预防的原因预防的原因预防的原因 1.1.常将常将常将常将 DVTDVT当作一般的术后反应，认为当作一般的术后反应，认为当作一般的术后反应，认
13、为当作一般的术后反应，认为 DVTDVT发生率低而发生率低而发生率低而发生率低而未加以重视。未加以重视。未加以重视。未加以重视。2.2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。担心应用抗栓药物引起出血等副作用。3.3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生考虑发生考虑发生考虑发生 DVTDVT和和和和 PTEPTE所需较高的额外费用。所需较高的额外费用。所需较高的额外费用。所需较高
14、的额外费用。4.4.对对对对 DVTDVT和和和和 PTEPTE所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。所带来的危害认识不足。5.5.国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后国内尚无预防骨科大手术后 DVTDVT的指导原则。的指导原则。的指导原则。的指导原则。第4页，共24页，编辑于2022年，星期三二、流行病学研究二、流行病学研究（一）骨科大手术后（一）骨科大手术后DVT的发生率的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量般情况、手术大小、手术时间长短、出血量
15、大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届届ACCP报道了外科（骨科）患者报道了外科（骨科）患者VTE的的危险分级（表危险分级（表1）。）。第5页，共24页，编辑于2022年，星期三表表表表11外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者外科（骨科）患者 VTEVTE的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（的危险分级及发生率（%）危危 险险 度度DVTPTE小腿小腿近端近端临临床性床性致命性致命性低低 危危 40岁岁，较较小的外科手小的外科手术术（30 min 以内以内），无），无其他危其他危险险因素，因素，长长期卧床期卧床20.40
16、.2 0.01中中 危危有危有危险险因素的因素的较较小手小手术术；40 60岁岁，无危，无危险险因因素的非大手素的非大手术术；40岁岁，无危，无危险险因素的大手因素的大手术术10 202 41 20.1 0.4高高 危危 60岁岁或有危或有危险险因素的非大手因素的非大手术术；40 60 岁岁之之间间，有危，有危险险因素因素（既往既往 VTE 病史，病史，肿肿瘤，高凝瘤，高凝状状态态）的大手的大手术术20 404 82 40.4 1.0极高危极高危40岁岁，既往有，既往有VTE病史的大手病史的大手术术；髋髋、膝关、膝关节节置置换术换术，髋髋部骨折手部骨折手术术，重度，重度创伤创伤，脊髓，脊髓损伤
17、损伤40 8010 204 100.2 5.0第6页，共24页，编辑于2022年，星期三 骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVTDVT发生率。表发生率。表发生率。表发生率。表 22所示为所示
18、为所示为所示为第七届第七届第七届第七届 ACCPACCP报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后报道的骨科大手术后 VTEVTE发生率。发生率。发生率。发生率。据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVTDVT的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为的发生率在未预防组为 30.8%30.8%（16/5216/52）、）、）、）、预防组为预防组为预防组为预防组为 11.8%(8/68)11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异有统计学意义（，两组差异
19、有统计学意义（P P 0.050.05）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，）。余楠生等报道，20012001至至至至20052005年髋关节置换术后年髋关节置换术后年髋关节置换术后年髋关节置换术后 DVTDVT发生率为发生率为发生率为发生率为 20.6%20.6%（83/40283/402），膝关节置换术），膝关节置换术），膝关节置换术），膝关节置换术后为后为后为后为 58.2%58.2%（109/187109/187）。吕厚山等报告，）。吕厚山等报告，）。吕厚山等报告，）。吕厚山等报告，19971997至至至至19981998年髋关节置换和膝关节年髋关节置换和膝关节年髋关节
20、置换和膝关节年髋关节置换和膝关节置换术后置换术后置换术后置换术后 DVTDVT发生率为发生率为发生率为发生率为 47.1%47.1%（24/5124/51）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告）。宋琳琳等报告 147147例髋、膝关节置换例髋、膝关节置换例髋、膝关节置换例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后术和髋部骨折内固定术后术和髋部骨折内固定术后术和髋部骨折内固定术后 DVTDVT发生率为发生率为发生率为发生率为 42.2%42.2%（62/14762/147）。据）。据）。据）。据 LiewLiew等报告，等报告，等报告，等报告，19961996至至至至20022002年亚洲人
21、骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后年亚洲人骨科术后 DVTDVT发生率为发生率为发生率为发生率为 10%10%63%63%。20032003年年年年 77月，在英月，在英月，在英月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会国伯明翰举行的国际血栓与止血学会国伯明翰举行的国际血栓与止血学会国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)(ISTH)第第第第 2121次会议上公布的次会议上公布的次会议上公布的次会议上公布的 AIDAAIDA研究初步研究初步研究初步研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的结果显示，亚洲包括
22、中国骨科大手术患者的 DVTDVT发生率与西方国家接近。发生率与西方国家接近。发生率与西方国家接近。发生率与西方国家接近。第7页，共24页，编辑于2022年，星期三表表2骨科大手术后骨科大手术后VTE的发生率（的发生率（%）术术 式式DVT PTE总发总发生率生率近端近端发发生生率率总发总发生生率率致命性致命性发发生率生率THRTKR髋髋部骨部骨折手折手术术42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5第8页，共24页，编辑于2022年，星期三 注：注：注：注：DVTDVT发生率计算是基于发生
23、率计算是基于发生率计算是基于发生率计算是基于 19801980年后发表的术后临年后发表的术后临年后发表的术后临年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。预防措施在内的预期研究。预防措施在内的预期研究。预防措施在内的预期
24、研究。THRTHR：全髋关节置换，：全髋关节置换，：全髋关节置换，：全髋关节置换，TKRTKR：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换：全膝关节置换 从表从表从表从表 1 1、22可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在可以看出，骨科大手术在 VTEVTE危险分级中均危险分级中均危险分级中均危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVTDVT发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问发生率很高，是值得引
25、起高度重视的围手术期问发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。题。题。题。第9页，共24页，编辑于2022年，星期三(二二二二)VTE)VTE的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 VTEVTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子LeidenLeiden变异变异变异变异（活化蛋白（活化蛋白（活化蛋白（活化蛋白C C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原
26、基因抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210AG20210A突突突突变、蛋白变、蛋白变、蛋白变、蛋白C C缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白缺乏症、蛋白S S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏缺乏缺乏缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。制物增多症、血栓调节蛋白异常、
27、异常纤溶酶原血症。制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTEVTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往脑卒中、瘫痪、既往脑卒中、瘫痪、既往脑卒中、瘫痪、既往VTEVTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静
28、脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工力
29、衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。第10页，共24页，编辑于2022年，星期三三、三、DVT与与PTE的诊断的诊断 约约约约 50%50%80%80%的的的的 DVTDVT可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性可无临床表现，但由于可并发致命性 PTEPTE和远期下肢深静脉和远期下肢深静脉和远期下肢深静脉和远期下肢深静脉功能不全，其危
30、害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。诊断。诊断。诊断。（一）（一）（一）（一）DVTDVT的诊断的诊断的诊断的诊断 1 1 有症状和体征的有症状和体征的有症状和体征的有症状和体征的 DVTDVT临床特点临床特点临床特点临床特点（1 1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、
31、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2 2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。（3 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，
32、血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静
33、脉丛时，小腿肌肉静脉丛时，小腿肌肉静脉丛时，小腿肌肉静脉丛时，HomansHomans征和征和征和征和 NeuhofsNeuhofs征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。HomansHomans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为肠肌和比
34、目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。阳性。阳性。阳性。NeuhofsNeuhofs征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。征，即压迫腓肠肌试验。第11页，共24页，编辑于2022年，星期三（4 4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现
35、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。（5 5）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走可致）血栓脱落游走
36、可致 PTE(PTE(见后见后见后见后)。2 2静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1 1）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像）加压超声成像(compressionultrasonography)(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技：通过探头压迫观察等技：通过探头压迫观察等技：通过探头压迫观察等技术术术
37、术,可发现可发现可发现可发现95%95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVTDVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应应应应 5 57
38、d7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。（2 2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。选、监测。选、监测。选、监测。（3 3）放射性核素血管扫描检查）
39、放射性核素血管扫描检查）放射性核素血管扫描检查）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenographyradionuclidevenography，RDVRDV）：利用核）：利用核）：利用核）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVTDVT诊断诊断诊断诊断有价值的无创检查。有价值的无创检查。有价值的无创检查。有价值的无创检查。第12页，共24页，编辑于2022年，星期三（4 4）螺旋）
40、螺旋）螺旋）螺旋 CTCT静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影（computedtomo-venographycomputedtomo-venography，CTVCTV）：是近年出现的新的）：是近年出现的新的）：是近年出现的新的）：是近年出现的新的 DVTDVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5 5）静脉造影）静脉造影）静脉造影）静脉造影(venography)(venography)：是确定诊断的：是确定诊断的：是确定诊断的：是确定诊
41、断的“金标准金标准金标准金标准”，但属于有创检查，且费用高。，但属于有创检查，且费用高。，但属于有创检查，且费用高。，但属于有创检查，且费用高。（6 6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静
42、脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状状状状 DVTDVT的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端 DVTDVT具有很高的敏感性和特异性，且操作具有很高的敏感性和特异性，且操作具有很高的敏感性和特异性，且操作具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。简单，费用较低。简单，费用较低。简单，费用较低。（7 7）血浆）血浆）血浆）
43、血浆 DD二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISAELISA）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（）检测，敏感性较高（99%99%）。急性）。急性）。急性）。急性 DVTDVT或或或或 PTEPTE时时时时 DD二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于二聚体多大于 500g/L500g/L，故，故，故，故 DD二聚体二聚体二聚体二聚体 500g/L500g/L可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后可排除诊断。由于术后短期内患者短期内患者短期内患者短期内患者 DD二聚
44、体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVTDVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前用于术前用于术前用于术前 DVTDVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的
45、情况，感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，DD二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于二聚体也可大于 500g/L500g/L，故预测价值较低，故预测价值较低，故预测价值较低，故预测价值较低，不能据此诊断不能据此诊断不能据此诊断不能据此诊断 DVTDVT或或或或 PTEPTE。该检查对。该检查对。该检查对。该检查对 8080岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。人群。人群。人群。诊断诊断诊
46、断诊断 DVTDVT时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无时，应同时考虑有无 PTEPTE存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。存在，反之亦然。第13页，共24页，编辑于2022年，星期三（二）（二）（二）（二）PTEPTE的诊断的诊断的诊断的诊断 1.PTE1.PTE的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现（1 1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTEPTE最常见的最常见的最常见的最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起
47、，胸部临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 XX线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。线片上可有实变。（2 2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTEPTE所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。所致，或许与胸骨后的心
48、绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示示示示 PTEPTE的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。（3 3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTEPTE病人的特点
49、，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或或或或）急性右心衰竭的）急性右心衰竭的）急性右心衰竭的）急性右心衰竭的临床体征。临床体征。临床体征。临床体征。第14页，共24页，编辑于2022年，星期三 2.PTE2.PTE的辅助检查的辅助检查的辅助检查的辅助检查 可根据患者病情
50、、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1 1）胸部）胸部）胸部）胸部 X X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸